Prihal : Permohonan Surat Izin Praktek Tenaga Madis
Selaku Dokter Umum
Kepada Yth. : Ketua IDI Cabang Kota Mataram di Mataram Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : dr. UMU HANIFAH M.Kes NIP : 196111121990112001 Tempat Tanggal Lahir : Semarang, 10 Nopember 1961 Jenis Kelamin : Perempuan Lulusa : FK UNDIP Tahun Lulusan : 1989 Nomor Surat Penugasan : 870/2021/RSUDP/2016 Tempat Bekerja : Rumah Sakit Umum Daerah NTB Alamat Rumah : Jl Kersa Raya No. 6 Tanjung Karang P. Sekarbela Mataram Anggota Organisasi Profesi: Ya. IDI Kota Mataram Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) pada : Alamat Praktik : Jl. Kesra Raya No.6 Tanjung Karang P Sekarbela Mataram Hari /Jam Praktik : Senin - Sabtu / 17.00 - 21.00 Wita Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. Foto copy ijasah terakhir b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Kota Mataram c. Foto Copy Surat keputusan Penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti atau surat menunda masa bakti yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang d. Foto copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang masih berlaku e. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik f. Pas photo ukuran 4 x 6 cm (dua lembar) g. Surat Izin Praktik yang lama Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. 1
Mataram, Agustus 2016
Yang Memohon,
(dr. UMU HANIFAH M.Kes)
Prihal : Permohonan Surat Izin Praktek Tenaga Madis Selaku Dokter Umum Kepada Yth. : Ketua IDI Cabang Kota Mataram di Mataram Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : dr. UMU HANIFAH M.Kes NIP : 196111121990112001 Tempat Tanggal Lahir : Semarang, 10 Nopember 1961 Jenis Kelamin : Perempuan Lulusa : FK UNDIP Tahun Lulusan : 1989 Nomor Surat Penugasan : 870/2021/RSUDP/2016 Tempat Bekerja : Rumah Sakit Umum Daerah NTB Alamat Rumah : Jl Kersa Raya No. 6 Tanjung Karang P. Sekarbela Mataram Anggota Organisasi Profesi: Ya. IDI Kota Mataram Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) pada : Alamat Praktik : Rumah Sakit Umum Daerah NTB Hari /Jam Praktik : Senin - Minggu Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. Foto copy ijasah terakhir b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Kota Mataram c. Foto Copy Surat keputusan Penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti atau surat menunda masa bakti yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang d. Foto copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang masih berlaku e. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik f. Pas photo ukuran 4 x 6 cm (dua lembar) g. Surat Izin Praktik yang lama Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.