BAB II

STATUS PASIEN
IDENTIFIKASI
Nama

: Tn. AF

Umur

: 20 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jl. Karya Jaya, Sematang Borang. Palembang

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pelajar

MRS Tanggal

: 12 Agustus 2016

ANAMNESA (Aloanamnesa dengan ayah kandung, tanggal 15 Agustus 2016)

Penderita dirawat di Bagian Neurologi RSMH karena penurunan kesadaran yang
terjadi secara perlahan.
Kurang lebih 7 hari sebelum masuk rumah sakit penderita demam tinggi hilang timbul
tanpa mengigil, disertai nyeri kepala berdenyut diseurul kepala, terus menerus, intensitas
sedang dan tidak ada mual muntah. Kejang tidak ada, bicara pelo tidak ada, kelemahan
sesisi tubuh tidak ada, mulut mengot tidak ada, pandangan ganda tidak ada. Kurang lebih 5
hari sebelum masuk rumah sakit penderita mengalami penurunan kesadaran yang terjadi
secara perlahan. Sebelumnya penderita terlihat mengantuk dan penderita berbicara dalam
bentuk kalimat yang tidak jelas hingga akhirnya sulit dibangunkan.
Riwayat batuk lama disertai keringat dingin pada malam hari tidak ada, riwayat pilek
ada 7 hari sebelum masuk rumah sakit, riwayat kejang sebelumnya disangkal, riwayat trauma
kepala disangkal, riwayat sakit telinga disertai keluar cairan disangkal, riwayat infeksi gigi
sebelumnya disangkal, riwayat berpergian ke tempat endemis malaria (+) ke baturaja.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENS (15 Agusts 2016)
1

Status Internus
Kesadaran

: GCS = 9

(E: 2, M: 5, V: 2)

Gizi

: normoweight

Suhu Badan

: 37,8C

Jantung

: HR 80x/m m(-) g(-)

Nadi

: 80 x/menit

Paru-paru

: ves (+) N R(-) W(-)

Pernapasan

: 23 x/menit

Hepar

: tidak teraba

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Lien

: tidak teraba

Berat Badan

: 50 kg

Anggota Gerak: tidak ada oedema

Tinggi Badan

: 160 cm

Genitalia

: tidak diperiksa

Status Psikiatrikus
Sikap

: belum dapat dinilai

Ekspresi Muka: belum dapat dinilai

Perhatian

: belum dapat dinilai

Kontak Psikik : belum dapat dinilai

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk

: normocephali

Deformitas

: tidak ada

Ukuran

: normal

Fraktur

: tidak ada

Simetris

: simetris

Nyeri fraktur

: tidak ada

Hematom

: tidak ada

Pembuluh darah

: tidak ada pelebaran

Tumor

: tidak ada

Pulsasi

: tidak ada kelainan

Sikap

: lurus

Deformitas

: tidak ada

Torticolis

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Kaku kuduk

: ada

Pembuluh darah

: tidak ada kelainan

LEHER

SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius

Kanan

Kiri

Penciuman

belum dapat dinilai

belum dapat dinilai

Anosmia

belum dapat dinilai

belum dapat dinilai

Hyposmia

belum dapat dinilai

belum dapat dinilai

Parosmia

belum dapat dinilai

belum dapat dinilai

2

N.Opticus

Kanan

Kiri

Visus

belum dapat dinilai

belum dapat dinilai

Campus visi

V.O.D

V.O.S

- Anopsia

belum dapat dinilai

belum dapat dinilai

- Hemianopsia

belum dapat dinilai

belum dapat dinilai

- Papil edema

tidak diperiksa

tidak diperiksa

- Papil atrofi

tidak diperiksa

tidak diperiksa

Fundus Oculi

Perdarahan retina

tidak diperiksa

tidak diperiksa

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan
Diplopia

Kiri

belum dapat dinilai

belum dapat dinilai

Celah mata

simetris

simetris

Ptosis

tidak ada

tidak ada

- Strabismus

tidak ada

tidak ada

- Exophtalmus

tidak ada

tidak ada

- Enophtalmus

tidak ada

tidak ada

- Deviation conjugae

tidak ada

tidak ada

Gerakan bola mata

belum dapat dinilai

Sikap bola mata

belum dapat dinilai

Pupil
- Bentuk

bulat

bulat

- Diameter

3 mm

3 mm

- Isokori/anisokor

isokor

isokor

- Midriasis/miosis

tidak ada

tidak ada

ada

ada

belum dapat dinilai

belum dapat dinilai

- Refleks cahaya
- Langsung
-- Akomodasi

N.Trigeminus
Kanan

Kiri

Motorik
- Menggigit

belum dapat dinilai

belum dapat dinilai

- Trismus

belum dapat dinilai

belum dapat dinilai

ada

ada

tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

Kanan

Kiri

Mengerutkan dahi

simetris

simetris

Menutup mata

lagophtalmus (-)

lagophtalmus (-)

Menunjukkan gigi

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Lipatan nasolabialis

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

- Refleks kornea
Sensorik
-

Dahi
Pipi
Dagu
N.Facialis
Motorik

Bentuk Muka
-

Istirahat

simetris

Berbicara/bersiul

belum dapat dinilai

Sensorik
2/3 depan lidah

tidak dilakukan

Otonom
-

Salivasi

tidak ada kelainan

Lakrimasi

tidak ada kelainan

Chovsteks sign

tidak diperiksa

N. Statoacusticus
N. Cochlearis
-

Kanan

Kiri

Suara bisikan tidak dilakukan

Detik arloji
tidak dilakukan
Tes Weber
tidak dilakukan
Tes Rinne
tidak dilakukan

tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

N. Vestibularis
- Nistagmus

tidak dilakukan

tidak dilakukan
4

- Vertigo

belum dapat dinilai

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan

Kiri

Arcus pharingeus

belum dapat dinilai

Uvula

belum dapat dinilai

Gangguan menelan

belum dapat dinilai

Suara serak/sengau

belum dapat dinilai

Denyut jantung

normal

Refleks
-

Muntah

tidak diperiksa

Batuk

tidak diperiksa

Okulokardiak

tidak diperiksa

Sinus karotikus

tidak diperiksa

Sensorik
-

1/3 belakang lidah

N. Accessorius
-

Mengangkat bahu
Memutar kepala
N. Hypoglossus
Mengulur lidah

belum dapat dinilai

Kanan

Kiri

belum dapat dinilai

belum dapat dinilai

belum dapat diniliai

belum dapat diniliai

Kanan

Kiri
belum dapat dinilai

Fasikulasi

tidak ada

Atrofi papil

tidak ada

Disartria

belum dapat dinilai

MOTORIK
LENGAN

Kanan

Kiri

Gerakan

tidak ada lateralisasi

tidak ada lateralisasi

Kekuatan

tidak ada lateralisasi

tidak ada lateralisasi

Tonus

menurun

menurun

Refleks fisiologis
-

Biceps

menurun

menurun

Triceps

menurun

menurun

Radius

menurun

menurun

Ulna

menurun

menurun

Refleks patologis
-

Hoffman Tromner

tidak ada

Leri

tidak dilakukan

Meyer

tidak dilakukan

TUNGKAI

Kanan

Kiri

Gerakan

tidak ada lateralisasi

tidak ada lateralisasi

Kekuatan

tidak ada lateralisasi

tidak ada lateralisasi

Tonus

menurun

menurun

Klonus
-

Paha

tidak ada

tidak ada

Kaki

tidak ada

tidak ada

Refleks fisiologis
-

KPR

menurun

menurun

APR

menurun

menurun

Refleks patologis
-

Babinsky

ada

ada

Chaddock

ada

ada

Oppenheim

ada

ada

Gordon

tidak ada

tidak ada

Schaeffer

tidak ada

tidak ada

Rossolimo

tidak ada

tidak ada

Mendel Bechterew

tidak ada

tidak ada
6

Refleks kulit perut

-

Atas

tidak dilakukan

Tengah

tidak dilakukan

Bawah

tidak dilakukan

Refleks cremaster

tidak dilakukan

SENSORIK
Belum dapat dinilai.

FUNGSI VEGETATIF
Miksi

: tidak ada kelainan

Defekasi

: tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis

: tidak ada

Lordosis

: tidak ada

Gibbus

: tidak ada

Deformitas

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Meningocele

: tidak ada

Hematoma

: tidak ada

Nyeri ketok

: tidak ada
7

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan
Kaku kuduk

Kiri
ada

Kernig

ada

ada

Lasseque

ada

ada

Brudzinsky
-

Neck

tidak ada

Cheek

tidak ada

Symphisis

tidak ada

Leg I

tidak ada

tidak ada

Leg II

tidak ada

tidak ada

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait

Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia

:belum dapat dinilai

Romberg

: belum dapat dinilai

Hemiplegic

: belum dapat dinilai

Dysmetri

: belum dapat dinilai

Scissor

: belum dapat dinilai

- jari-jari

: belum dapat dinilai

Propulsion

: belum dapat dinilai

- jari hidung

: belum dapat dinilai

Histeric

: belum dapat dinilai

- tumit-tumit : belum dapat dinilai

Limping

: belum dapat dinilai

Rebound phenomen: belum dapat dinilai

Steppage

: belum dapat dinilai

Dysdiadochokinesis: belum dapat dinilai

Astasia-Abasia: belum dapat dinilai

Trunk Ataxia : belum dapat dinilai

Limb Ataxia : belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL
Tremor

: tidak ada

Chorea

: tidak ada

Athetosis

: tidak ada

Ballismus

: tidak ada

Dystoni

: tidak ada

Myocloni

: tidak ada

FUNGSI LUHUR
Afasia motorik

: belum dapat dinilai

Afasia sensorik

: belum dapat dinilai

8

Apraksia

: belum dapat dinilai

Agrafia

: belum dapat dinilai

Alexia

: belum dapat dinilai

Afasia nominal

: belum dapat dinilai

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 13 Oktober 2015
Jenis Pemeriksaan
Hematologi

Hasil

Rujukan

Hemoglobin

11,8

11,7-16,1

Eritrosit

3,76

4,2-4,87

Leukosit

12,2

4,5-11,0

Hematokrit

33

38-44

Trombosit

296

150-450

Basofil

0-1

Eosinofil

1-6

Neutrofil

74

50-70

Limfosit

15

26-40

Monosit

10

2-8

Kalsium (Ca)

9,2

8,8-10,2

Fosfor

3,6

3,6

Natrium (Na)

142

142

Kalium (K)

4,0

Klorida (Cl)

111

111

Hitung Jenis Leukosit

Kimia Klinik
Elektrolit

Lumbal Pungsi
Parameter

Hasil Pemeriksaan

Satuan
9

Rujukan

1. Makroskopis
Volume
Warna

3cc
Tidak Berwarna

mL
Transudat:
Kekuningan
Eksudat:Kuning s/d

Kejernihan
Bau

Jernih

Merah
Transudat: Jernih

Tidak Berbau

Eksudat: Keruh
Transudat:
Tidak
berbau

1.020

Eksudat:Berbau
Transudat:<1,016

Bekuan

Negatif

Eksudat:>1,016
Transudat:Negatif

pH

8,0

Eksudat:Positif
Transudat:7,4-7,6

Jumlah

44,0

Leukosit
PMN Sel

Berat Jenis

Sel/ L

Eksudat:7,5
Transudat:<500

Eksudat:>500
Transudat:Lebih
banyak
Eksudat:

MN Sel

98

Lebih

sedikit
Transudat:Lebih
banyak
Eksudat:
sedikit

Nonne
Pandy
Protein
LDH

Negatif
Positif
108,2
43

mg/dL
/L

20-40
Transudat<200

Glukosa
Klorida

64,9
131

mg/dL
mEq/L

Eksudat>200
40-70
98-10

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 02 Oktober 2015

10

Lebih

JENIS
PEMERIKSAA

KONVENSIONAL
HASIL
RUJUKAN

SATUAN

SISTEM INTERNASIONAL
HASIL
RUJUKA
SATUAN
N

Rubella Ig M

METODE

0,246

Non
Reactive

IU/mL

0,245

ELISA

0,8
Indetermina
t >=0,8-<1
Reactive >=

CMV Ig G

44,91

1,0
Non
Reactive

COI

44,91

0,7
Indetermina
t >=0,7-<1

ELISA

Reactive >=

CMV Ig M

0,273

1,0
Non
Reactive

COI

0,273

0,8
Indetermina
t >=0,8-<1
Reactive >=
1,0

HSV Ig G

HSV Ig M

HSV II Ig G

0,5694

0, 4034

0,2652

Negatif: <

0,5694

0.900 CO

<0.900

Negatif

CO
Negative

0,40234

:<0,900

<0.900

CO
Negatif

CO
Negative

0,2652

:<=0.900
HSV II Ig M

0,9661

Negative

<0.900

CO
Negatif

0,9661

CO
Negative

<=0,900

<0.900

CO

CO

Rontgen Thorak AP:

11

ELISA

Hasil Rontgen Thorax pada tanggal 13 September 2015

Hasil: Tidak dijumpai kelainan pada thorax

Hasil CT-Scan pada tanggal 16 september 2015:

12

Pada pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras, potongan axial, slice thickness 5-10 mm
dengan brain window di dapatkan;
1. Ventrikel menyempit
Sisterna menyempit
Sulcii menyempit
2. Tampak gambaran hipoden di lobus temporal curiga suatu cerebritis

13

RESUME
Penderita dirawat dibagian saraf karena penurunan kesadaran yang terjadi secara
perlahan.
5 hari sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh demam tidak terlalu tinggi,
disertai nyeri kepala dan juga mual muntah. Penderita minum obat sakit kepala dan demam,
keluhan sakit kepala dan demam berkurang, kemudian keluhan berulang kembali hingga
penderita dibawa ke RS Myria. Selama perawatan di RS Myria penderita di diagnosis sakit
tipes.

1 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami penurunan kesadaran,

sebelumnya penderita terlihat mengantuk dan penderita berbicara dalam bentuk kalimat yang
tidak jelas hingga penderita mengalami penurunan kesadaran dan tidak bias dibangunkan.
Sebelum penderita mengalami penurunan kesadaran, penderita tidak mengalami mual dan
muntah, tidak mengeluh nyeri kepala, tidak berbicara pelo. Akhirnya penderita di rujuk ke
RSMH Palembang
Riwayat demam sebelumnya diangkal, riwayat pernah pilek dan batuk lama disangkal,
riwayat kejang sebelumnya disangkal, riwayat trauma kepala disangkal, riwayat sakit telinga
disertai keluar cairan disangkal.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan:
Status Generalis
Kesadaran

: GCS = 10 (E3M5V2)

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 80 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.

Suhu Badan

: 36,6 C

Pernapasan

: 23 kali/menit

Berat Badan

: 45 kg

Tinggi Badan

: 155 cm

Jantung

: HR = 80 kali/menit, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru

: Vesikuler normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

: Datar, cubitan kulit perut kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba,
BU (+) normal.

Anggota Gerak

: Akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada edema

Genitalia

: Tidak diperiksa
14

Status Neurologis
Nervus Cranialis
Nervus III

Hasil pemeriksaan
: Pupil bulat, isokor, 3 mm/3 mm,

Nervus III, IV, VI

Nervus VII

refleks cahaya +/+

: deviasi conjugate ke kanan (bdd)
: plica nasolabialis simetris

Fungsi motorik Lengan Kanan

Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Refleks

Lengan Kiri

Tungkai

Tungkai Kiri

Kanan
Tidak ada lateralisasi
Menurun

Menurun

Menurun
-

fisiologis
Refleks

Menurun

Menurun
Menurun

Menurunt
Menurun

+C

+B+C

Patologis
Fungsi sensorik

: tidak ada kelainan

Fungsi vegetatif

: tidak ada kelainan

Fungsi luhur

: tidak ada kelainan

Gerakan abnormal

: tidak ada

Gejala rangsang meningeal

: kernig (+), lasseque (+)

Gait dan keseimbangan

: belum dapat dinilai

DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KLINIK

: Penurunan Kesadaran
Deviasi conjugate kekanan
Gerak rangsang meningeal (+)

DIAGNOSIS TOPIK

: Meningen Encenphalon

DIAGNOSIS ETIOLOGI

: Meningioencephalitis Viral

PENATALAKSANAAN
Non-Farmakologis:
Elevasi kepala 300
O2 8L/m NRM
15

 Diet bubur biasa 1800 kkal

Fisioterapi setelah hemodinamik stabil
Istirahat: Miring kanan-telentang-miring kiri tiap 2 jam
Farmakologis

IVFD NaCl XX/m

Inj Dexamethasone 4x10 mg (IV)
Acyclovir tab 5x800 mg (PO)

16

Omeprazole 1x40 mg (IV)

Paracetamol flash 3x1 (IV) prm
Ceftriaxone 2x2 gr (IV) Skin test

1.5

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Perifer Lengkap, kimia darah, elektrolit, hemostasis
CT-Scan Kepala
Rontgen Thoraks
EKG
PROGNOSA
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

ANALISA KASUS
Diagnosis Klinis

Dalam diagnosis klinis ,Pada pemeriksaan fisik umum

didapatkan kesadaran menurun dengan GCS E1M5V2, tekanan darah 100/60
mmHg dan tanda vital lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan motorik
tidak dijumpai adanya lateralisasi, terdapat deviasi conjugate kekanan
menunjukkan adanya kelainan pada cortex area 8. Pada pemeriksaan gerak
rang sang meningial kaku kuduk tidak ada, lasseq sign dan kerniq sign positif
pada kedua tungkai. Refleks fisiologis menurun pada kedua lengan dan kedua

tungkai dan refleks patologis positif yaitu refleks chadock positif pada kedua
tungkai dan babinsky positif pada tungkai kanan .Tidak ada kelainan pada
nervi kranialis dan fungsi sensorik dalam keadaan normal

Hasil pemeriksaan fisik mengkonfirmasi diagnosis topik yang

ada yaitu di meningen (ditemukan tanda rangsang meningeal) dan parenkim
otak (penurunan kesadaran). Dan dari pemeriksaan radiologi didapatkan
Ventrikel yang menyempit, Sisterna menyempit, Sulcii menyempit ,tampak
gambaran hipoden di lobus temporal menunjukan adanya edema cerebri yang
pada kasus ini disebabkan oleh meningioencephalitis

Dalam diagnosis etiologi, pada pasien tidak memiliki riwayat

trauma kepala, hipertensi, diabetes mellitus, penyakit hati, maupun penyakit
ginjal. Dari informasi tersebut dapat diambil kesimpulan bahwa penurunan
kesadaran dapat disebabkan oleh proses intrakranial tetapi bukan yang bersifat
neurovaskuler dan proses ekstrakranial (metabolik) dapat dieksklusi tetapi
harus dikonfirmasi dahulu dengan pemeriksaan fisik maupun laboratorium.
Sebelum mengalami penurunan kesadaran pasien mengalami demam yang
tidak terlalu tinggi, mual, nyeri ulu hati, nyeri kepala Gejala-gejala tersebut
memberikan dugaan kuat diagnosis ke arah proses intrakranial. Keluhan ini
terjadi secara perlahan atau tidak mendadak sejak hari (!) sebelumnya. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan, peningkatan pada leukosit dan
diff.count menunjukan adanya proses inflamasi yang terjadi pada pasien.

Untuk penyebab dari proses inflamasi yang terjadi, dari hasil

kultur

dan

pemeriksaan

imunoglobulin

didapatkan

penyebab

dari

meningioencephalitis pada pasien ini adalah meningioencephalitis viral ec

cytomegalovirus.
Pengobatan meningoensefalitis herpes simpleks

adalah asiklovir

tab

5x800mg. Pada pasien ini pengobatan pengobatan yang diberikan berupa cairan
rumatan NaCl 0,9%

20 tpm sekaligus untuk mengoreksi hiponatremia dan

hipokloremia, antibiotik Ceftriaxone injeksi 2 x 1 gram (iv) sebagai terapi

antimikroba empiris, dexamethasone injeksi 3 x 5 mg (iv) . Dexamethasone

digunakan untuk mengurangi edema otak akibat proses inflamasi yang terjadi,
Omeprazole injeksi 1 x 40 mg (iv) untuk mengatasi efek samping kortikosteroid
terhadap lambung dan mencegah stress ulcer. Pasien diberikan terapi antiviral
asiklovir 8x500 mg yang diteruskan selama 14-21 hari untuk terapi empiris terhadap
cytomegalovirus, lalu dilakukan pengecekan kembali dengan pemeriksaan PCR dan
LCS untuk menentukan pengobatan selanjutnya. Apabila masih positif maka
diberikan acyclovir dosis tinggi selama 3 bulan.