Chapter II PDF
Chapter II PDF
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.2 Klasifikasi
Infeksi dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi infeksi di dalam saluran
kemih. Akan tetapi karena adanya hubungan satu lokasi dengan lokasi lain sering
didapatkan bakteri di dua lokasi yang berbeda. Klasifikasi diagnosis Infeksi
Saluran Kemih dan Genitalia Pria yang dimodifikasikan dari panduan EAU
(European Association of Urology) dan IDSA (Infectious Disease Society of
America) terbagi kepada ISK non komplikata akut pada wanita, pielonefritis non
komplikata akut, ISK komplikata, bakteriuri asimtomatik, ISK rekurens, uretritis
dan urosepsis (Naber KG et al). Pielonefritis akut (PNA) adalah proses inflamasi
parenkim ginjal yang disebabkan infeksi bakteri. Pielonefritis kronis (PNK)
mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa
kecil. Obstruksi saluran kemih dan refluks vesikoureter dengan atau tanpa
bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang
ditandai pielonifritis kronik yang spesifik. (Sukandar, E., 2004)
Selain itu, ISK juga dinyatakan sebagai ISK uncomplicated (simple) dan
ISK complicated. ISK simple adalah infeksi yang terjadi pada insan sehat dan
tidak menyebar ke tempat tubuh yang lain. ISK simple ini biasanya sembuh
sempurna sesuai dengan pemberian obat. Sementara ISK complicated adalah
infeksi yang disebabkan oleh kelainan anatomis pada seluran kemih, menyebar ke
bagian tubuh yang lain, bertambah berat dengan underlying disease, ataupun
bersifat resisten terhadap pengobatan. Berbanding dengan yang simple, ISK
complicated lebih sukar diobati.
2.1.3 Epidemiologi
ISK tergantung banyak faktor; seperti usia, gender, prevalensi bakteriuria,
dan faktor predisposisi yang menyebabkan perubahan struktur saluran kemih
termasuk ginjal. Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun
perempuan cenderung menderita ISK dibandingkan laki-laki. ISK berulang pada
laki-laki jarang dilaporkan, kecuali disertai faktor predisposisi (pencetus).
Prevalensi bakteriuria asimtomatik lebih sering ditemukan pada perempuan.
Prevalensi selama periode sekolah (school girls) 1 % meningkat menjadi 5%
selama periode aktif secara seksual. Prevalensi infeksi asimtomatik meningkat
mencapai 30%, baik laki-laki maupun perempuan bila disertai faktor predisposisi
seperti berikut litiasis, obstruksi saluran kemih, penyakit ginjal polikistik, nekrosis
papilar, diabetes mellitus pasca transplantasi ginjal, nefropati analgesik, penyakit
sickle-cell, senggama, kehamilan dan peserta KB dengan table progesterone, serta
kateterisasi. (Sukandar, E., 2004)
Insidens (%)
Perempuan Lelaki
0,7
2,7
Faktor risiko
Foreskin, kelainan anatomi gastrourinary
1-5
4,5
0,5
6-15
4,5
0.5
16-35
20
0,5
36-65
35
20
>65
40
35
Pada anak yang baru lahir hingga umur 1 tahun, dijumpai bakteriuria di
2,7% lelaki dan 0,7% di perempuan (Wettergren, Jodal, and Jonasson, 1985).
Insidens ISK pada lelaki yang tidak disunat adalah lebih banyak berbanding
dengan lelaki yang disunat (1,12% berbanding 0,11%) pada usia hidup 6 bulan
pertama ( Wiswell and Roscelli, 1986). Pada anak berusia 1-5 tahun, insidens
bakteriuria di perempuan bertambah menjadi 4.5%, sementara berkurang di lelaki
menjadi 0,5%. Kebanyakan ISK pada anak kurang dari 5 tahun adalah berasosiasi
dengan kelainan congenital pada saluran kemih, seperti vesicoureteral reflux atau
obstruction. Insidens bakteriuria menjadi relatif constant pada anak usia 6-15
tahun. Namun infeksi pada anak golongan ini biasanya berasosiasi dengan
kelainan fungsional pada saluran kemih seperti dysfunction voiding. Menjelang
remaja, insidens ISK bertambah secara signifikan pada wanita muda mencapai
20%, sementara konstan pada lelaki muda. Sebanyak sekitar 7 juta kasus cystitis
akut yang didiagnosis pada wanita muda tiap tahun. Faktor risiko yang utama
yang berusia 16-35 tahun adalah berkaitan dengan hubungan seksual. Pada usia
lanjut, insidens ISK bertambah secara signifikan di wanita dan lelaki. Morbiditas
dan mortalitas ISK paling tinggi pada kumpulan usia yang <1 tahun dan >65
tahun. (Nguyen, H.T., 2004).
2.1.4 Etiologi
Pada keadaan normal urin adalah steril. Umumnya ISK disebabkan oleh
kuman gram negatif. Escherichia coli merupakan penyebab terbanyak baik pada
yang simtomatik maupun yang asimtomatik yaitu 70 - 90%. Enterobakteria seperti
Proteus mirabilis (30 % dari infeksi saluran kemih pada anak laki-laki tetapi
kurang dari 5 % pada anak perempuan ), Klebsiella pneumonia dan Pseudomonas
aeruginosa dapat juga sebagai penyebab. Organisme gram positif seperti
Streptococcus
faecalis
(enterokokus),
Staphylococcus
epidermidis
dan
Pseudomonad
aceae
Spesies
coli
pneumonia
oxytosa
Proteus
mirabilis
vulgaris
Enterobacter cloacae
aerogenes
Providencia
rettgeri
stuartii
Morganella
morganii
Citrobacter
freundii
diversus
Serratia
morcescens
Pseudomonas aeruginosa
Gram positive
Famili
Genus
Spesies
Micrococc Staphyloc aureus
aceae
occus
Streptococ Streptococ fecalis
ceae
cus
enterococcu
s
2.1.5. Pathogenesis
Biologis
Kelainan congenital
Perilaku
Senggama
Lainnya
Operasi
urogenital
Antigen golongan
darah ABO
Urinary tract
obstruction
Riwayat infeksi
saluran kemih
sebelumnya
Diabetes inkontinensi
Penggunaan
diafragma,
kondom,
spermisida,
penggunaan,
penggunaan
antibiotic terkini.
Terapi estrogen
Kepekaan terhadap ISK rekuren dari kelompok pasien dengan saluran kemih
normal (ISK tipe sederhana) lebih besar pada kelompok antigen darah nonsekretorik dibandingkan kelompok sekretorik. Penelitian lain melaporkan sekresi
IgA urin meningkat dan diduga mempunyai peranan penting untuk kepekaan
terhadap ISK rekuren. (Sukandar, E., 2004)
2.1.6. Patofisiologi ISK
Pada individu normal, biasanya laki-laki maupun perempuan urin selalu steril
karena dipertahankan jumlah dan frekuensi kencing. Utero distal merupakan
tempat kolonisasi mikroorganisme nonpathogenic fastidious Gram-positive dan
gram negative. (Sukandar, E., 2004)
Hampir semua ISK disebabkan invasi mikroorganisme asending dari
uretra ke dalam kandung kemih. Pada beberapa pasien tertentu invasi
mikroorganisme dapat mencapai ginjal. Proses ini, dipermudah refluks
vesikoureter. Proses invasi mikroorganisme hematogen sangat jarang ditemukan
di klinik, mungkit akibat lanjut dari bakteriema. Ginjal diduga merupakan lokasi
ii.
iii.
d. ISK rekuren. ISK rekuren terdiri 2 kelompok; yaitu: a). Re-infeksi (reinfections). Pada umumnya episode infeksi dengan interval >6 minggu
mikroorganisme (MO) yang berlainan. b). Relapsing infection. Setiap kali
Table 2.4 : klasifikasi ISK Rekuren dan Mikroorganisme (MO) (Sukandar, E.,
2004).
Klasifikasi ISK
Pathogenesis
Mikroorganisme
Gender
Sekali-sekali ISK Reinfeksi
Berlainan
Laki-laki
atau
wanita
Sering ISK
Sering
ISK
episode Berlainan
ISK persisten
Wanita
Sama
Tidak
adekuat Terapi
inefektif Sama
(relapsing)
setelah reinfeksi
Infeksi persisten
Sama
Reinfeksi cepat
Sama/berlainan
Fistula
enterovesikal
Berlainan
Leukosuria
Leukosuria atau piuria merupakan salah satu petunjuk penting terhadap
dugaan adalah ISK. Dinyatakan positif bila terdapat > 5 leukosit/lapang
pandang besar (LPB) sedimen air kemih. Adanya leukosit silinder pada
sediment urin menunjukkan adanya keterlibatan ginjal. Namun adanya
leukosuria tidak selalu menyatakan adanya ISK karena dapat pula
dijumpai pada inflamasi tanpa infeksi. Apabila didapat leukosituri yang
bermakna, perlu dilanjutkan dengan pemeriksaan kultur.
Hematuria
Dipakai oleh beberapa peneliti sebagai petunjuk adanya ISK, yaitu bila
dijumpai 5-10 eritrosit/LPB sedimen urin. Dapat juga disebabkan oleh
berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun
oleh sebab lain misalnya urolitiasis, tumor ginjal, atau nekrosis papilaris.
2. Bakteriologis
a.
Mikroskopis
Dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau tanpa pewarnaan gram.
Dinyatakan positif bila dijumpai 1 bakteri /lapangan pandang minyak
emersi.
b.
Biakan bakteri
Wanita, simtomatik
>102 organisme koliform/ml urin plus piuria, atau
105 organisme pathogen apapun/ml urin, atau
Adanya pertumbuhan organisme pathogen apapun pada urin yang
diambil dengan cara aspirasi suprapubik
Laki-laki, simtomatik
>103 organisme patogen/ml urin
Pasien asimtomatik
5
lebih dari 100.000 - 1.000.000 bakteri. Konversi ini dapat dijumpai dengan
perubahan warna pada uji tarik. Sensitivitas 90,7% dan spesifisitas 99,1%
untuk mendeteksi Gram-negatif. Hasil palsu terjadi bila pasien sebelumnya
diet rendah nitrat, diuresis banyak, infeksi oleh enterokoki dan asinetobakter.
jumlah
kuman/ml
dilakukan
dengan
membandingkan
pola
Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua
gejala hilang dan tanpa lekositoria.
Sindroma uretra akut (SUA). Pasien dengan SUA dengan hitungan kuman 103-105
memerlukan antibiotika yang adekuat. Infeksi klamidia memberikan hasi l yang
baik dengan tetrasiklin. Infeksi disebabkan MO anaerobic diperlukan antimikroba
yang serasi, misal golongan kuinolon. (Sukandar, E., 2004)
2.1.9.2 Infeksi saluran kemih atas
Pielonefritis akut. Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan
rawat inap untuk memlihara status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling
sedikit 48 jam. Indikasi rawat inap pielonefritis akut adalah seperti berikut:
-
The Infection Disease of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi
antibiotik IV sebagai terapi awal selama 48-72jam sebelum diketahui MO sebagai
penyebabnya yaitu fluorokuinolon, amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin dan
sefalosporin dengan spectrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida.
Antibiotika merupakan terapi utama pada ISK. Hasil uji kultur dan tes
sensitivitas sangat membantu dalam pemilihan antibiotika yang tepat. Efektivitas
terapi antibiotika pada ISK dapat dilihat dari penurunan angka lekosit urin
disamping hasil pembiakan bakteri dari urin setelah terapi dan perbaikan status
klinis pasien. Idealnya antibiotika yang dipilih untuk pengobatan ISK harus
memiliki sifat-sifat sebagai berikut : dapat diabsorpsi dengan baik, ditoleransi
oleh pasien, dapat mencapai kadar yang tinggi dalam urin, serta memiliki
spektrum terbatas untuk mikroba yang diketahui atau dicurigai. Pemilihan
antibiotika harus disesuaikan dengan pola resistensi lokal, disamping juga
memperhatikan riwayat antibiotika yang digunakan pasien (Coyle and Prince,
2005).
2.1.10. Pencegahan
Data epidemiologi klinik mengungkapkan uji saring bakteriuria asimtomatik
bersifat selektif dengan tujuan utama untuk mencegah menjadi bakteriuria disertai
presentasi klinik ISK. Uji saring bakteriuria harus rutin dengan jadual tertentu
untuk kelompok pasien perempuan hamil, pasien DM terutama perempuan, dan
pasca transplantasi ginjal perempuan dan laki-laki, dan kateterasi laki-laki dan
perempuan. (Sukandar, E., 2004)
penyebab infeksi pada manusia (Saepudin, Sulistiawan, R.Y., dan Hanifah, S.,
2007).
Tes uji kepekaan antibiotika merupakan suatu metode untuk menentukan
kerentanan suatu orgamisme terhadap terapi antibiotika yang diberikan. Apabila
organism infeksius telah dikenali, ia dikultur dan diuji terhadap beberapa jenis
obat antibiotic (tergantung jenis mikroba sama ada gram positif atau gram
negative). Sekiranya pertumbuhan mikroba dihambat oleh aksi obat tersebut, ia
dilaporkan sebagai sensitive/peka terhadap antibiotic tersebut. Jika pertumbuhan
mikroba tidak dihambat oleh antibiotik, dikatakan sebagai resisten terhadap obat
tersebut. (The Free Dictionary by Farlex)
Identifikasi suatu mikroba selalu dikerjakan bersamaan dengan tes AST.
Ini dapat memberi gambaran jenis mikroba yang telah dikultur sekaligus
mengenali jenis antibiotika yang harus dipertimbangkan. Kepekaan suatu isolasi
terhadap antibiotic tertentu diukur dengan mencapai Minimim Inhibitory
Concentration
(MIC)
atau
breakpoint.
Ini
merupakan
konsentrasi
(sumber: Rapidmikrobiology)
Gambar 2.4. menunjukkan suatu hasil daripada metode cakram. Bakteri tersebut
adalah sensitif terhadap antibiotika C dan D, sementara resisten terhadap A, B,
,dan E.
Tabel 2.5. Interpretasi sensitivitas antibiotic (diameter zona hambat dalam
mm)