Kepada.

Yth. IBU DEKAN

Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
Malang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Daniel Alexander Suseno

Tempat / Tanggal lahir

: Surabaya, 27 Maret 1990

Asal FK/Lulusan

: FK Universitas Brawijaya / 2014

Alamat

: Jalan Mandilaras 25, Pamekasan

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dapatnya diterima sebagai mahasiwa
Program Pendidikan Dokter Spesialis I Program Studi Obstetri dan Ginekologi di
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang untuk periode Juli 2017.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan berkas-berkas persyaratan.
Besar harapan saya untuk dapat diterima sebagai mahasiswa PPDS I.
Demikian permohonan saya, atas perhatian Ibu saya ucapkan terima kasih.

Malang, 7 Januari 2017

Pemohon,

Daniel Alexander Suseno