PENUGASAN EBM

PLASENTA AKRETA

Disusun Oleh :
Prima Hari Pratama
04711084
Tutorial : 8

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2007
KASUS PEMICU :

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. S

Usia

: 37 tahun

Paritas

: G4P3A0

Alamat

: Tosari RT 04/05, Jaraksari, Wonosobo

Tanggal Masuk

: 25 April 2006

Waktu

: 06.00 WIB

No. Rekam Medis

: 34 87 26

II.

ANAMNESA
a.

Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan air ketuban keluar ngepyok.

b.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang tanpa diantar bidan dengan keterangan pasien merasa hamil 9 bulan,air

ketuban keluar ngepyok sejak 2 jam yang lalu, warna jernih. Mengeluh kenceng kenceng
dirasakan belum teratur., lendir darah belum keluar. Seminggu yang lalu pasien periksa ke
dr SpOG dan didiagnosis letak sungsang. Kemudian pasien dianjurkan untuk melakukan
posisi dada lutut.
c.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Diabetes Melitus, Hipertensi, penyakit Jantung, Asma, keguguran disangkal.

d.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat salah satu anggota keluarga yang hamil dengan letak sungsang disangkal
e.

Riwayat Haid

Haid teratur, lamanya 5 hari, kuantitas dalam batas normal.Menarke umur 13 tahun
f.

Riwayat Obstetri

Hamil I

: Laki laki, 11 tahun, 3900 gr, vacum ekstraksi, RS

Hamil II

: Laki laki, 9 tahun, 4000 gr, spontan, bidan.

Hamil III

: IUFD, pada UK 9 bulan, spontan, tjd retensi plasenta, kuret

Hamil IV

: Hamil ini

Riwayat Kehamilan Sekarang

Hari Pertama Haid Terakhir

: 4 September 2005

Hari perkiraan lahir

: 11 juni 2006

Umur Kehamilan

: 36+4 minggu

g.

Riwayat KB

Pasien menggunakan KB suntik 3 bulan sekali

III.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Baik, Composmentis, tidak anemis
Tinggi badan : 151 cm
Berat badan : 53 kg
b. Vital Sign
Tekanan Darah

: 140 / 90 mmHg

Nadi : 86 kali / menit

Frekuensi Nafas

: 20 kali / menit

Suhu : 36.8 oC
c. Status Generalis
Kepala

: Konjuntiva tidak anemis, pupil isokor, lidah tidak kering.

Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar limfonodi dan kelenjar tiroid.

Dada

: Pernafasan kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi, tidak terdapat
ronkhi.tidak terdengar wheezing

Abdomen

: Terlihat sikatrik,perut terlihat membesar sesuai umur kehamilan.

Ekstremitas

: Tidak ada gangguan gerak dan oedema. Tidak terdapat penurunan turgor
kulit

d. Status Obstetrik
Pemeriksaan Luar
Inspeksi

Mata

: Konjunktiva tidak anemis

Dada

: Hiperpigmentasi papilla dan areola mammae,kelenjar mammae membesar.

Abdomen

: Perut terlihat membesar sesuai umur kehamilan,terlihat striae

gravidarum,tidak terlihat luka bekas operasi.

Ekstremitas

: tidak terlihat edema

Palpasi
Leopold I
Teraba kepala janin di fundus uteri.
Leopold II
Teraba janin tunggal,memanjang,punggung di batas samping uterus kiri,teraba bagian kecil
janin di batas kanan uterus
Leopold III
Teraba bokong di bagian bawah uterus.
Leopold IV
Bokong belum masuk panggul.
Kesimpulan
Janin teraba tunggal,letak memanjang,puki,presbo,bokong belum masuk panggul.His (+)
>10 menit,lemah.
Auskultasi
DJJ (+) 140 x/menit.Terdengar paling keras di atas umbilikus
Pemeriksaan Dalam
Inspekulo
Tidak dilakukan
Colok vagina (Vaginal toucher)
vulva/uretra tenang,dinding vagina licin,serviks tebal lunak,pembukaan 1 jari,presbo,
teraba sakrum,tidak teraba kaki,bokong turun H1,selaput ketuban (+), AK (+), STLD (-).

Lain lain
TFU : 30 cm
TBJ : 3100 gr
Jam 18 35

Bayi dilahirkan secara manual aid dengan perasat klasik, kepala secara Mauriceau
Jenis kelamin perempuan, berat 2900 gram, panjang badan 45 cm, AS 4/6
Jam 18 40
Pengeluaran plasenta ditunggu selama 30 menit, plasenta tidak lahir, dilakukan manual
plasenta 2 kali, namun tidak bisa.
Lapor dr konsultan jaga
Jam 19 40
Dilakukan manual plasenta,lahir tidak lengkap, kemudian ditegakkan diagnosa : plasenta
akreta disertai atonia uteri.Terjadi syok hipovolemik perdarahan banyak (kurang lebih 1500
cc)
Tx

: pasang infus 3 jalur

Drip oxytocin 10 IU
Misoprostol 3 tab per rectal.

Jam 20 45
Dilakukan operasi histerektomi supraservikal emergency dan bisalfingooovorektomi a/i
plasenta akreta dengan atonia uteri
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Golongan Darah
Hb

:B

: 9,0 g%

Hb post syok

: 6,5 g%

Hb post op

: 5,7 g%

Angka Leukosit

: 12500/L

Angka Trombosit

: 230.000/L

BT/CT

: 2 /4

Protein urin

: (-)

V.

DIAGNOSIS, PROGNOSIS DAN TERAPI

Diagnosis

post histerektomi supraservikal emergency dan

bisalfingooovorektomi a/i plasenta akreta

Prognosis
Terapi
Post Op

dengan atonia uteri.

Dengan penanganan yang tepat, prognosis baik.
Histerektomi supraservikal dan
bisalfingooovorektomi
IVFD ; RL : D5 = 1 : 2 : 1
Awasi tanda vital s/d stabil
Awasi kontraksi uterus dan tanda tanda perdarahan
Puasa 24 jam s/d peristaltik membaik
Ampicillin injeksi 3 x 2 gr
Gentamycin 2 x 80 mg
Metronidazole 2 x 500 mg
Kaltrofen 3 x 1 amp
Alinamin F 3 x 1 amp

Analisis Kasus Dengan Pendekatan EBM

Step I : menentukan problem pasien
Problem terapi

Terapi apa yang aman dan tepat yang harus diberikan untuk kasus Ny.
S?

Apakah ada terapi alternative yang dapat dilakukan pada pasien dengan
plasenta akreta seperti kasus yang dialami oleh Ny.S ?

Apakah penggunaan terapi yang dilakukan (Hysterectomy) sudah tepat

pada kasus yang di alami oleh Ny. S karena terdapat penyulit berupa
perdarahan akibat dari atonia uteri ?

Bila dilakukan histerektomi, apakah yang paling tepat diberikan pada

kasus Ny. S beserta terapi pendukung lainnya ?

Step II : Analisis PICO

a. Patient/Problem (P) : wanita 37 th, G4P3A0, placenta akreta, perdarahan syok
hipovolemik, terdapat atonia uteri
b. Intervention (I)

: histerektomi supraservikal dan bisalfingooovorektomi

c. Comparison (C)

: disseminated intravascular coagulation, histerektomi total

d. Outcome (O)

: prognosis baik

Step III : menyusun good clinical answerable question.

Apakah terapi yang dapat diberikan pada kasus kelahiran dengan plasenta akreta dengan
penyulit atonia uteri serta perdarahan postpartum dan juga terapi pendukung apa saja yang
harus diberikan
Step IV : Penelusuran Evidence
a.melalui website Greenjournal : http://www.greenjournal.org
b.

menggunakan keyword : placenta accreta didapatkan 118 hits

c.menggunakan keyword : placenta accreta AND atonnia uteri didapatkan 2 hits

d.

menggunakan keyword : placenta accreta AND

management didapatkan 84 hits

e.menggunakan keyword : placenta accreta AND management AND hysterectomy

didapatkan 46 hits
Dipilih artikel :
Conservative Versus Extirpatie Management in Cases of Placenta Accreta
Gilles Kayem, MD, Celine Davy, MD, Francois Goffinet, MD, PhD, Carole Thomas, MD,
Denis Clement, MD, and Dominique Cabrol, PhD
The American College of Obstetricians and Gynaecologists, Vol. 104, No. 3, September
2004
Resume/Summary
OBJECTIVE:

To compare the impact of conservative and extirpative strategies for

placenta accreta on maternal morbidity and mortality.

METHODS:

We retrospectively reviewed the medical records of all patients diagnosed

with placenta accreta admitted to our tertiary center fromJanuary 1993 through December
2002. Two consecutive periods, A and B, were compared. During period A (January 1993
toJune 1997), our written protocol called for the systematic manual removal of the
placenta, to leave the uterine cavity empty. In period B (July 1997 to December 2002), we
changed our policy by leaving the placenta in situ. The following outcomes over the 2
periods were compared: need for blood transfusion, hysterectomy, intensive care
admission, duration of stay in intensive care, and postpartum endometritis.
RESULTS:

Thirty-three cases of placenta accreta were observedamong3l,921

deliveries (1.03/1,000).Duringperiod B, there was a reduction in the hysterectomy rate

(from 11 [84.6/a] to 3 [15/a]; P C .001), the mean number of red blood cells transfused
(3,230 2,170 mL versus 1,560 1,646 mL; P C .01), and disseminated intravascular
coagulation (5 [38.5%] versus 1 [5.0%]; P = .02), compared with period A. There were 3
cases of sepsis in period B and none in period A (P = .26). At least 2 women with
conservative management subsequently had successful pregnancies.
CONCLUSION:Leaving the placenta accreta in situ appears to be a safe alternative to
removing the placenta.

Step V : Jawaban Pertanyaan klinik

Penggunaan terapi pada plasenta akreta masih tergantung dari penyulit yang biasanya
menyertai serta bagaimana management terapi yang dilakukan dan juga bagaiman terapi
monitoring dijalankan. Terapi Pada jurnal ini dikatakan biasanya terapi pendukung berupa
transfusi darah, baik yang berupa sel darah merah ataupun menggunakan fresh frozen
plasma. Namun dalam tindakan operasi histerektomi baik total ataupin parsial juga
diberikan antibiotik sebagai tindakan pencegahan / profilaksis terhadap infeksi.
Step VI : Menentukan Level of Evidence
Hasil penelitian dengan retrospectively reviewed the medical records of all patients
diagnosed with placenta accreta: II-3
Step VII : Critical Appraisal

Step VIII : Penerapan pada praktek

Dengan memperhatikan beberapa kriteria kesamaan kasus atau problem dan variable
individual pasien dapat disimpulkan bahwa hasil pencarian evidence ini dapat diterapkan
pada kasus pemicu ini. Namun oleh karena adanya foktor penyulit pada kasus ini, maka
langkah yang diambil berupa terapi menggunakan histerektomi, dikarenakan pada kasus
Ny. S didapatkan penyulit berupa atonia uteri sehinga terapi management yang lain tidak
disarankan, walaupun dari hasil penelitian pada jurnal di atas terapi plasenta akreta
menggunakan histerektomi telah mengalami penurunan.
Step IX : Evaluasi
Perlu dilakukan pencarian sumber lain supaya mendapatkan evidence yang lebih baik
terutama dalam hal tahun penerbitan, lokasi penelitian yang sama, kesamaan karakteristik
penderita dan keamanan hasil tindakan. Selain itu diperlukan ketelitian dalam menganalisa
antara terapi tersebut dengan factor penyulit yang terdapat dari pasien itu sendiri.
No

Steps

Formulation

Your work

1.

Clinical Scenario

What information do you Ny. S, 37 tahun dengan riwayat

have ?

persalinan G4P3A0. Pasien hamil

9 (36+4 minggu) bulan,air
ketuban keluar ngepyok sejak 2
jam yang lalu, warna jernih.
Mengeluh kenceng kenceng
dirasakan belum teratur., lendir
darah belum keluar. Letak
sungsang (presentasi bokong).
Bayi dilahirkan secara manual aid
dengan perasat klasik, kepala
secara Mauriceau. Pengeluaran
plasenta ditunggu selama 30
menit, plasenta tidak lahir,
dilakukan manual plasenta 2 kali,
namun tidak bisa. Dilakukan
manual plasenta,lahir tidak
lengkap, kemudian ditegakkan
diagnosa : plasenta akreta disertai
atonia uteri.Terjadi syok
hipovolemik perdarahan banyak
(kurang lebih 1500 cc)

2.

PICO assesment

Problem,Intervention,

Patient/Problem (P) : wanita 37

Comparison, Outcome

th, G4P3A0, placenta akreta,

perdarahan syok hipovolemik,
terdapat atonia uteri
Intervention (I) : histerektomi
supraservikal dan
bisalfingooovorektomi

 Comparison (C) : disseminated

intravascular coagulation,
histerektomi total
Outcome (O) : terapi adekuat
3.

Clinical question

What is the question

(histerektomi)
Apakah terapi

behind the clinical

diberikan pada kasus kelahiran

Scenario ?

dengan plasenta akreta dengan

penyulit

yang

atonia

uteri

dapat

serta

perdarahan postpartum dan juga

terapi pendukung apa saja yang
Information

Which source do you

harus diberikan.
Greenjournal

Sources

need to search ?

http://www.greenjournal.org

5.

Type of question

PEDET ?

Terapi

Type of research

Systematic review, RCT, Retrospectively reviewed the

4.

7.

Search limits

etc

medical records.

Do you want to restrict

Full Text, English Language, PDF

your search ?
8.

Keyword and / or Think of keyword, phraseo Placenta accreta .

phrase

o Placenta accreta AND atonnia

uteri.
o Placenta accreta AND
management.
o Placenta accreta AND
management AND
hysterectomy.

9.

Search

How will you combine

Placenta accreta didapatkan 118

combination

your words and phrase

hits. Placenta accreta AND

using and, or,

atonnia uteri didapatkan 2 hits.

Placenta accreta AND
management didapatkan 84 hits.
Placenta accreta AND
management AND hysterectomy

10.

Summarize

didapatkan 46 hits.
What is your conclusion Ibu yang melahirkan
about the journal?

dengan

patologis plasenta akreta diterapi

dengan

dikarenakan
berupa

Namun

terdapat

atonia

perdarahan
terapi

cara.

penyulit

uteri

serta

postpartum

maka

dilakukan

dengan

histerektomi.
11

Application

Can you apply to your

Ya, karena penelitiannya valid,

patient? Why?

jumlah sampelnya banyak, dan

jurnal ini dibuat dengan cara
melihat hasil rekam medis dari
pasien dari januari 199 hingga
desember

2002

dan

akhirnya

dapat ditarik kesimpulan yang

menghasilkan

evidence

yang

berkualitas (very good/fair).

KESAN DAN PESAN

Kesan :
Dengan adanya tugas ini saya menjadi lebih mengerti dan menyadari tentang beratnya
tanggung jawab seorang dokter yang harus selalu mengusahakan yang terbaik bagi pasien-

pasiennya, salah satunya dengan mencari dan mengetahui informasi-informasi terbaru

dalam bidang kesehatan untuk disarankan bahkan diaplikasikan kepada pasien-pasiennya.
Oleh karenanya tugas-tugas seperti ini memang diperlukan untuk melatih mahasiswauntuk
menjadi calon dokter yang baik. Selain itu penting juga kita melihat apakah hasil penelitian
tersebut dapat dipakai pada pasien kita nantinya.

Pesan :
Penugasan EBM ini sudah sangat baik, tetapi akan lebih baik lagi apabila Buku Panduan
Aplikasi EBM untuk mengerjakan tugas ini diberikan lebih awal sehingga mahasiswa dapat
lebih mengerti cara kerja penugasan EBM ini lebih awal. Selaqin itu harap dibuat satu
persepsi tentang teknik pengerjaan tugas EBM ini.