Divisi Regional

REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang

MALANG

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan

132305021214Y000034

Puskesmas/Dokter Keluarga

MOJOLANGU

Kode :

13230502

Kabupaten/Kota

KOTA MALANG

Kode :

0212

Kepada Yth. TS dr. Poli

: Poli Penyakit Mata

Di RSU

: RSI AISYIYAH MALANG

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama

: ETTY SURJANINGSIH TANUDJAJA

Umur :

No. Kartu BPJS

: 0001437926332

Status :

Diagnosa

: Cataract, unspecified

Telah diberikan

: RUJUK AISYIYAH

56

Tahun
3

09-Jul-1958

Utama/ Tanggungan

(L/P)

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 01 December 2014

dr. pkm mojolangu

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama

: ETTY SURJANINGSIH TANUDJAJA

Diagnosa

: .........................................................................................................................................

Terapi

: .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan :

Perlu rawat inap

.............................................................................

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................
Dokter RS,

(..........................................................)