KUESIONER PENELITIAN

1. DATA UMUM
A. Nama Responden

B. Umur

C. Jenis Kelamin

D. Masa Kerja di Ruang Penyakit Dalam

2. Pengetahuan Tentang Pencegahan Infeksi Nosokomial

1. Apakah infeksi nosokomial itu?
a. Infeksi yang terjadi setelah 71 jam dirawat dirumah sakit
b. Infeksi didapat selama di rumah sakit
c. Infeksi terjadi setelah 24 jam di rawat di rumah sakit
2. Menurut anda apa penyebab infeksi nosokomial?
a. Kuman / Mikroorganisme
b. Tidak memperhatikan tehnik aseptik dan anti septik
c. Hygiene dan lingkungan yang baik
3. Apakah tanda-tanda infeksi nosokomial?
a. Merah, bengkak, panas dan nyeri
b. Nyeri dan bengkak
c. Pendarahan
4. Apakah akibat terjadinya infeksi nosokomial pada pasien?
a. Peningkatan angka kesakitan, biaya perawatan dan penambahan hari
perawatan
b. Kekurang puasan pasien terhadap pelayanan kesehatan
c. Peningkatan mutu pelayanan kesehatan
5. Dari mana sumber terjadinya infeksi nosokomial?
a. Lingkungan tidak baik, alat-alat instrumen yang tidak steril, banyaknya
tamu dan perilaku petugas
b. Tidak memakai antibiotik
c. Dengan menggunakan tehnik aseptik dan antiseftik

3. Sikap Terhadap Pencegahan Nosokomial

Keterangan :
S : Setuju

No
1
2

3
4

5
6
7

8
9
10

TS : Tidak Setuju
Pertanyaan
S
Rumah sakit merupakan tempat dimana penularan penyakit bisa
terjadi bagi orang-orang yang berada di lingkungannya
Keluarga pasien bukan merupakan salah satu pihak yang beresiko
terhadap infeksi di rumah sakit dan menjadi penyebab terjadinya
infeksi di rumah sakit
Berlama-lama ketika berkunjung di rumah sakit merupakan salah
satu faktor resiko terjadinya infeksi di rumah sakit
Pengunjung atau penunggu pasien seharusnya bekerjasama
dengan pihak rumah sakit dalam menjaga kebersihan lingkungan
rumah sakit
Mengunjungi dan menunggu pasien lebih dari dua orang tidak
beresiko menyebabkan infeksi di rumah sakit
Anak-anak di bawah usia 12 tahun boleh berkunjung ke rumah
sakit dan tidak beresiko terkena infeksi di rumah sakit
Ketika kondisi tubuh sedang tidak sehat (batuk, flu, dll) keluarga
pasien sebaiknya tidak berkunjung maupun menunggu pasien di
rumah sakit
Menggunakan peralatan makan yang sama dengan pasien
Tidak perlu mencuci tangan setelah kontak dengan pasien dan
lingkungan rumah sakit
Tidak tidur dan menginap dalam ruang perawatan pasien

TS

4. Tindakan Terhadap Pencegahan Nosokomial

Keterangan :
Y : Ya

T : Tidak

No
Pertanyaan dan Observasi
1 Apakah Bapak/ Ibu mencuci tangan sebelum kontak dengan
pasien dan lingkungan rumah sakit?
2 Apakah Bapak/ Ibu mencuci tangan setelah kontak dengan pasien
dan lingkungan rumah sakit?
3 Apakah Bapak/ Ibu duduk atau beristirahat di tempat tidur
pasien?
4 Apakah Bapak/ Ibu menggunakan peralatan makan dan yang
sama dengan pasien?
5 Apakah Bapak/ Ibu menggunakan peralatan mandi yang sama
dengan pasien?
6 Apakah Bapak/ Ibu membuang sampah pada tempat-tempat yang
sudah disediakan?
7 Apakah Bapak/ Ibu tidur dan menginap dalam ruang perawatan
pasien?
8 Apakah Bapak/ Ibu membawa anak di bawah usia 12 tahun ketika
berkunjung ke rumah sakit?
9 Apakah Bapak/ Ibu menjenguk pasien ketika kondisi tubuh
sedang tidak sehat, misalnya ketika batuk, flu, dll?
10 Apakah Bapak/ Ibu berlama-lama ketika berkunjung ke rumah
sakit?

TABEL SCOR
N
O

VARIABEL

Pencegahan
Infeksi
Nosokomial

Sikap

Tindakan

NO. URUT
JAWABAN/SC
RENTANG
PERTANYAA
OR
N
a
b
c
Variabel Dependen
1
3
2
1
(5-15)
2
3
2
1 - Baik > 75% (12-15)
3
3
2
1 - Sedang 51-75% (9-11)
4
3
2
1 - Kurang < 50% (5-10)
5
3
2
1
Variabel Independen
1
3
2
(10-30)
2
3
2
Median 20
3
3
2
4
3
2
Positif 20
5
3
2
Negatif < 20
6
3
2
7
3
2
8
3
2
9
3
2
10
3
2
1
3
2
(10+30)
2
3
2
Median
20
2
3
2
3
3
2
Baik 20
4
3
2
Kurang Baik < 20
5
3
2
6
3
2
7
3
2
8
3
2
9
3
2
10
3
2
-