PEMERINTAH KABUPATEN _____________

KECAMATAN ___________
DESA ___________
=================================================
===
KEPUTUSAN KEPALA DESA _____
NOMER : 034 TAHUN 2016

TENTANG
PENGESAHAN PEMBENTUKAN PENGURUS LEMBAGA PEMBANGUNAN
MASYARAKAT DESA ( LPMD ) DESA _______ KECAMATAN _______
KEPALA DESA __________
Menimbang :
a. bahwa dalam rangka untuk meningkatkan Pemerintahan dan Pembangunan di
Desa yang berdaya guna dan berhasil guna perlu dibentuk Lembaga Pembangunan
MasyarakatDesa
( LPMD );
b. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan tersebet perlu dibentuk pengurus Lembaga
Pembangunan Masyarakat Desa
( LPMD );
c. bahwa untuk menjamin kepastian hukum perlu ditetapkan dengan keputusan
Kepala Desa.
Mengingat

1. Undang-undang Nomer 13 Tahun 1950 tentang pembentukan Daerah-Daerah

Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah ;
2. Undang-Undang Nomer 6 Tahun 2014 tentang Desa ;
3. Peraturan Pemerintah Nomer 43 Tahun 2014 tentang Petunjuk pelaksanaan
Undang Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa ;
4. Keputusan Presiden Nomor 49 Tahun 2001 tentang Penataan Lembaga
Masyarakat desa atau sebutan lain;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Rembang
Penyelenggaraan Pemerinatahan Desa:

Nomor

tahun

2015

tetang

6. Peraturan daerah Nomor 5 Tahun 2002 tentang Pedoman Pembentukan

Lembaga Pembangunan Masyarakat Desa, Rukun tetangga dan Rukun Warga;
7. Keputusan Bupati Rembang Nomer 565Tahun 2002 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Peraturan Pemerintah
Nomor 5 tahun 2002 tentang
Pembentukan Lembaga Pembangunan Masyarakat Desa ( LPMD , Rukun
Tetangga dan Rukun Warga;
MEMUTUSKAN
Menetapkan

PERTAMA : Mengesahkan susunan Kepengurusan LPMD Desa __________

Kecamatan __________ Kabupaten _________ Periode 2016 sampai dengan 2021,
dengan susunan kepengurusan sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Kepengurusan tersebut diktum PERTAMA bertugas :
a. Menyusun pembangunan yang partisipasip;

b. Menggerakkan swadaya gotong royong masyarakat;

c. Melaksanakan pembangunan.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas, kepengurusan tersebut diktum PERTAMA
bertanggung jawa kepada Kepala Desa
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
__________
November 2016

Ditetapkan di

Pada Tanggal

: 12

Kepala Desa ___________

AGUS KR
Tembusan Yth :

1. Bapak Bupati _______

2. C a m a t

________

3. Badan Perwakilan Desa _________

4. Yang Bersangkutan
5.

Arsip.

Kemudian setelah SK dibuat diikuti dengan lampiran Susunan Pengurus LPMD Yang di
SKkan. Dan berikut ini contoh lampiran SK LPMD.
LAMPIRAN : Keputusan Kepala Desa _____
Nomor : 03 Tahun 2016
Tanggal : Nopember 2016

SUSUNAN KEPENGURUSAN LEMBAGA PEMBANGUNAN MASYARAKAT

DESA ( LPMD ) DESA _______ KECAMATAN______
KABUPATEN _______
PERIODE 2016 2021

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN PETIR
DESA PETIR

Jl. Raya Petir Baros Km.12 No. 157 Serang Banten Kode Pos.42172
KEPUTUSAN KEPALA DESA PETIR
NOMOR : 147.14/KEP-08/DS-157/X/2015
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGGERAK PEMBERDAYAAN
KESEJAHTERAAN KELUARGA (PKK) DESA PETIR
MASA BHAKTI 2015 2021
KEPALA DESA PETIR
Menimbang

a. bahwa
organisasi
Pemberdayaan
dan
Kesejahteraan
Keluarga
(PKK) merupakan
gerakan yang tumbuh dari dan oleh perempuan
sebagai motor penggeraknya yang bertujuan
untuk memajukan kaum perempuan sertauntuk
meningkatkan kebahagian dan kesejahteraan
b. keluarga;
bahwa Pemberdayaan dan Kesejahteraan Keluarga
(PKK) salah satu Program Nasional yang perlu
dilestarikan
keberadaannya
di
Desa
c. sampai ketingkat Dusun;
bahwa untuk mewujudkan hal tersebut perlu
ditetapkan
dengan
Keputusan
Kepala
Desa Petir Selaku Pembina Tim Penggerak PKK.

Mengingat

1. Undang-undang Nomor 10 Tahun 1992 Tentang

Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan

Keluarga Sejahtera (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 1992 Nomor 3475);
2. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 53
Tahun 2000 tentang Gerakan Pemberdayaan
Kesejahteraan Keluarga ( PKK );
3. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 411.4561 Tahun 2010 tentang Pengesahan Keputusan
Ketua Umum Tim Penggerak PKK tentang hasil
Keputusan Rakernas Tahun 2010.
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 8 Tahun
2005 Tentang Pedoman Pemberdayaan dan
Kesejahteraan
Keluarga
dalam
rangka
meningkatkan
dan
mewujudkan
tertib
administrasi kependudukan

Memperhatikan

Hasil Keputusan Rapat Pengurus Tim Penggerak

PKK Desa Petir tanggal 01 Oktober 2015
MEMUTUSKAN :

Menetapkan

KESATU

Membentuk Tim Penggerak Pemberdayaan dan

Kesejahteraan Keluarga ( PKK ) Desa Petir Masa
Bakti
Tahun
2015-2021 dengan
Susunan
Keanggotaan
sebagaimana
tersebut
dalam
Lampiran Keputusan ini.

KEDUA

Tim Penggerak Pemberdayaan dan Kesejahteraan

Keluarga
( PKK ) Desa Petir sebagaimana
dicantum KESATU untuk melaksanakan tugas
sesuai dengan tugas pokok, fungsi dan program
kerja.

KETIGA

Keputusan ini
ditetapkan.

mulai

berlaku

pada

Ditetapkan di : Petir
Pada tanggal : 05 Oktober 2015
Kepala Desa Petir

tanggal

HAMBALI
Tembusan disampaikan kepada :
1. Yth. Camat Petir
2. Yth. Ketua TP.PKK Petir
3. Yang bersangkutan untuk diketahui.

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA PETIR

Nomor

: 147.14/KEP-08/DS-157/X/2015

Tanggal

: 05 Oktober 2015

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PENGGERAK

PEMBERDAYAAN KESEJAHTERAAN KELUARGA ( PKK ) DESA PETIR
MASA BHAKTI 2015 2021

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN PETIR
DESA PETIR

Jl. Raya Petir Baros Km.12 No. 157 Serang Banten Kode Pos.42172

KEPUTUSAN KEPALA DESA PETIR

NOMOR : 445.8/KEP-13/DS-157/X/2015
TENTANG
PENUNJUKAN KADER POS PELAYANAN TERPADU (POSYANDU)
DESA PETIR KECAMATAN PETIR
KEPALA DESA PETIR
Menimbang

a. Bahwa Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu)

merupakan
salah
satu
wadah
pelayanan
kesehatan bagi masyarakat dalam rangka
meningkatkan
pengetahuan
kesehatan,
pemantapan pelaksanaan Keluarga Berencana
(KB), peningkatan kesehatan ibu dan balita serta
b. untuk mewujudkan keluarga berkualitas;
bahwa dalam penyelenggaraan program Pos
Pelayanan Terpadu (Posyandu) dilaksanakan oleh
kader Posyandu di wilayah Desa Petir Kecamatan
c. Petir Kabupaten Serang;
bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan
b diatas, untuk membentuk dan mengangkat
Kader
Posyandu perlu
ditetapkan
dengan
Keputusan Kepala Desa Petir.

Mengingat

1. Undang-undang Nomor 10 Tahun 1992 Tentang

Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan
Keluarga Sejahtera (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1992 Nomor 3475);
2.

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun

2007 tentang Pedoman Pembentukan Kelompok
Kerja Operasional Pembinaan Pos Pelayanan
Terpadu ;

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun

2011tentang Pedoman Pengintegrasian Layanan
Sosial Dasar di Pos Pelayanan Terpadu;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 8 Tahun
2005 Tentang Pedoman Pemberdayaan dan
Kesejahteraan
Keluarga
dalam
rangka
meningkatkan
dan
mewujudkan
tertib
5. administrasi kependudukan;
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun
2011 tentang Pedoman Pengintegrasian Layanan
6. Sosial Dasar di Pos Pelayanan Terpadu;
Surat Keputusan Bersama: Menteri Dalam
Negeri/Menteri
Kesehatan/Kepala
BKKBN.

Memperhatikan

Masing-masing Nomor: 23 Tahun 1985, Nomor:

21/Men.Kes/Inst.B./IV 1985, Nomor: 1I2/HK011/A/1985 tentang penyelenggaraan Posyandu
Peran dan fungsi Posyandu di lingkungan
masyarakat yang merupakan ujung tombak
pelayanan dan peningkatan derajat kesehatan
masyarakat.
MEMUTUSKAN :

Menetapkan

KESATU

Membentuk dan menunjuk nama-nama Kader

Posyandu tersebut di Desa Petir Kecamatan Petir
sebagaimana tercantum dalam lampiran Surat
Keputusan ini.

KEDUA

Kader Posyandu tersebut mempunya tugas

sebagai berikut :
1. Mengikuti kegiatan peningkatan kapasitas kader;
2. Melaksanakan dan menerapkan hasil pembinaan
pada kegiatan Posyandu setiap bulannya;
3. Mencatat hasil
merekapnya;

penimbangan

Posyandu

dan

4. Membuat laporan hasil penimbangan Posyandu

kepada Kepala Desa Petir.
KETIGA

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan
dan penyempurnaan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Petir
Pada tanggal : 30 Oktober 2015
KEPALA DESA PETIR

HAMBALI

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Camat Petir
2. Yth. Ketua TP.PKK Petir
3. Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan Petir
4. Yang bersangkutan untuk diketahui.

PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA

KECAMATAN BUNGURAN TIMUR
KANTOR KEPALA DESA SEPEMPANG
JL. Gunung Air Makan-Air DanauDesa Sepempang

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT SEMENTARA (Pjs) KEPALA DESA SEPEMPANG
NOMOR :
T E N TAN G
PENGUKUHAN PENGURUS KARANG TARUNA
DESA SEPEMPANG KECAMATAN BUNGURAN TIMUR
KABUPATEN NATUNAN MASA BAKTI 2015-2018
KEPALA DESA SEPEMPANG
Menimbang

: a. bahwa Karang Taruna merupakan Organisasi Sosial wadah

pengembangan generasi muda yang mampu menampilkan
karakternya melalui cipta, rasa, karsa dan karya di bidang
kesejahteraan sosial;
b. bahwa Karang Taruna sebagai modal sosial strategis untuk
mewujudkan keserasian, keharmonisan, keselarasan dalam
rangka memperkuat kesetiakawanan sosial, kebersamaan,
kejuangan, dan pengabdian terutama di bidang kesejahteraan
sosial;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan

Mengingat

huruf b, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa

Sepempang tentang
Pengukuhan
Pengurus
Karang
Taruna Desa Sepempang Masa Bakti 2015-2018
: 1. Undang-Undang Nomor 53 Tahun 1999 tentang Pembentukan
Kabupaten Palalawan, Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten
Rokab Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten
Natuna, Kabupaten Kuantan Singingi, dan Kota Batam
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor
181, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3902) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 34 Tahun 2008 tentang perubahan ketiga atas UndangUndang Nomor 53 Tahun 1999 tentang Pembentukan
Kabupaten Palalawan, Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten
Rokab Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten
Natuna, Kabupaten Kuantan Singingi, dan Kota Batam
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor
107, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor
4880);
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2002 tentang Pembentukan
Provinsi Kepulauan Riau (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2002 Nomor 111, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4237);
3. Undang-Undang Nomnor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terkahir
dengan Undang-Undang Nomor 12 tahun 2008 tentang
perubahan kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negar Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia

4. Undang-Undang Nomnor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan

Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3
Tahun 2005 Tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor
32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548) ;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1986 tentang
Pelaksanaan tentan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 08
Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan;
6. Peraturan Pemeriontah Nomor 84 Tahun 2000 tentang
Pedoman Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 165);
Memperhatikan

: 1. Keputusan Menteri Sosial Republik Indonesia Nomor

25/HUK/2003 tentang Pola Pembangunan Kesejahteraan
Sosial;

2. Peraturan Menteri Sosial Republik Indonesia Nomor

83/HUK/2005 yang diubah menjadi Peraturan Menteri Sosial
Republik Indonesia Nomor 77/HUK/ Tahun 2010 tentang
Pedoman Dasar Karang Taruna;
MEMUTUSKAN
Menetapkan

PERTAMA

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Pengukuhan Pengurus Karang Taruna dan Majelis

Pertimbangan Karang Taruna Desa Sepempang Masa Bakti
2015-2018 dengan susunan pengurus sebagaimana tercantum
dalam lampiran Keputusan ini;
Pengurus Karang Taruna Desa Sepempang dalam Pelaksanaan
tugasnya harus senantiasa berpedoman kepada Pedoman
Dasar/Pedoman Rumah Tangga Karang Taruna dan
bertanggungjawab kepada Kepala Desa Sepempang. selaku
Pembina Umum;
Segala biaya yang ditimbulkan akibat dikeluarkannya
Keputusan ini dibebankan kepada anggaran yang sesuai;
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Sepempang
Pada Tanggal : 18 September 2015
Pjs. KEPALA DESA SEPEMPANG

H AD E R I

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Tembusan disampaikan Kepada YTH,:

Bupati Natuna
Kepala Dinas Sosial Kab. Natuna
Ketua Karang Taruna Kab. Natuna
Camat Bunguran Timur
Ketua Karang Taruna Kecamatan
BPD Desa Sepempang
Masing-masing yang bersangkuta