BAB I
PENDAHULUAN
Gangguan yang terjadi pada ileus obstruktifbisa meliputi sumbatan sebagian (partial) atau
keseluruhan(complete) dari lumen usus, sehingga mengakibatkan isi usus tak dapat melewati
lumen itu sendiri. Hal ini dapat disebabkan oleh berbagai macam kondisi, paling sering
dikarenakan oleh adhesi, hernia, bahkan tumor.2
Ileus obstruktif tidak hanya dapat menghasilkan perasaan yang tidak nyaman, seperti :
keram perut, nyeri perut, kembung, mual, dan muntah, bila tidak diobati dengan benar, ileus
obstruktif dapat menyebabkan sumbatan dan menyebabkan kematian jaringan usus. Kematian
jaringan ini dapat ditunjukkan dengan perforasi usus, infeksi ringan, hingga kondisi shock.2
Adhesi merupakan suatu jaringan parut yang sering menyebabkan organ dalam atau
jaringan tetap melekat setelah pembedahan. Adhesi dapat membelit dan menarik organ dari
tempatnya dan merupakan penyebab utama dari obstruksi usus, infertilitas (bidang ginekologik),
dan nyeri kronis pelvis.2
BAB II
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
Nama : Ny. MP
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Halong
tanggal MRS 11/12/:2014 pukul: 11.10 WIB
Pengantar : Tn. BP
Agama : Kristen Protestan
Status pernikahan : Sudah menikah
II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri perut
nyakit sekarang: keluhan dialami sejak 1 minggu lalu. Nyeri dirasakan terus menerus pada seluruh perut dan
seperti melilit.Keluhan disertai perut membesar yang dialami sejak 2 minggu yang lalu. Muntah
juga dialami sejak 3 hari lalu sampai saat ini sebanyak 3 x.Muntah setelah diberi makan. Pasien
juga mengeluh susah BAB walau sudah makan makanan berserat. Keluhan ini dialami sudah 1
tahun namun 6 bulan terakhir buang air besarnya sedikit-sedikit, keras, dan berwarna hitam
seperti kotoran kambing. Pasien juga mengaku susah kentut sejak perut mulai membesar mudah
lelah bila bekerja, nafsu makan berkurang, dan lemas,BAK biasa.
nyakit dahulu :Bulan Agustus 2014 pasien di rawat dengan sakit gastroenteritis akut 1 minggu berikutnya
dirawat lagi dengan keluhan perut membesar.
Tahun 2010 pasien menjalani operasi kista ovarium dan appendektomi.
Riwayat keluarga : kakak kandung menderitakista ovarium
Riwayat pengobatan : mengkonsumsi obat tradisional dan obat-obatan dari dokter.
Riwayat kebiasaan/sosial : merokok (-), alkohol (-)
V. DIAGNOSIS KERJA
Ileus obstruktif e/c susp. keganasan
15/12/2014
RBC 4,77 x 106/mm3 N
HGB 11,9 g/dL N
HCT 36,6 % N
MCV 81m3 N
PLT 329 x 103/mm3 N
WBC 15,2 x 103/mm3 H
VII.PLANING
Puasa
Dekompresi: Pasang NGT
IVFD RL: D 10% : Renosan = 2 : 1 : 1, 28 TPM
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp /iv
Persiapan operasi laparotomy
Laporan Operasi
Diagnosis pre operasi: ileus obstruksi ec susp. Keganasan
Diagnosis post op : Ileus obstruksi ec tumor ginekologis
Tindakan : laparotomi explorasi dan sigmoidektomi ke rektum
FOLLOW UP
14/12/2014 S: nyeri tempat operasi, nyeri uluhati, lemas IVFD RL: D 10% : Renosan = 2 : 1 : 1 24
O : TD : 120/80 mmHg tpm
Mata : konj. Anemis +/+ Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr/iv
Abdomen : bising usus (+) normal Drips Metronidazole 3 x 500 mg Drips
Luka bersih, nanah (-) Drips Cetapain 3 x 1000 gr
A : Ileus obstruksi e.c. tumor ginekologis post laparotomi Inj. Tramadol 3 x1 amp/iv
explorasi + sigmoidestomi post op. H+1 Inj. Ranitidine 2 x 1 amp/iv
15/12/2014 S: nyeri tempat operasi, nyeri uluhati, lemas IVFD RL: D 10% : Renosan = 2 : 1 : 1 24
O : TD : 120/80 mmHg tpm
Mata : konj. Anemis +/+ Inj. Novalgin 3x 1 amp
Abdomen : bising usus (+) normal Inj. Ranitidine 2 x 1 amp/iv
Luka bersih, nanah (-) Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
A : Ileus obstruksi e.c. tumor ginekologis post laparotomi Inj. Ondancentron 2 x 1 amp
explorasi + sigmoidestomi post op. H+2 Inj. Tramadol 3 x1 amp
Drips Metronidazole 2 x 1000 mg
16/12/2014 S: nyeri tempat operasi, nyeri uluhati, lemas. Puasa
O : TD : 120/80 mmHg NGT Terpasang
Mata : konj. Anemis +/+ IVFD RL: D 10% : Renosan = 2 : 1 : 1 24
Abdomen : bising usus (+) normal tpm
Luka bersih, nanah (-) Inj. Ranitidine 2 x 1 amp/iv
A : Ileus obstruksi e.c. tumor ginekologis post laparotomi Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
explorasi + sigmoidestomi post op. H+3 Inj. Ketorolac 3 x 30 mg/ iv
Drips Cetapain 2 x 1 gr
Drips Metronidazole 2 x 1000 mg
17/12/2014 S : nyeri tempat operasi, kembung, mual, sulit tidur, Diet lunak (NGT Terpasang)
lemas. IVFD RL: D 10% : Renosan = 2 : 1 : 1 24
O : TD : 120/80 mmHg tpm
Mata : konj. Anemis -/- Inj. Ranitidine 2 x 1 amp/iv
Abdomen : bising usus (+) normal Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Luka bersih, nanah (-) Inj. Ondancentron 2 x 1 amp
A : Ileus obstruksi e.c. tumor ginekologis post laparotomi Inj. Ketorolac 3 x 30 mg/ iv
explorasi + sigmoidestomi post op. H+4 Drips Cetapain 2 x 1 gr
Drips Metronidazole 2 x 1000 mg
18/12/2014 S : nyeri tempat operasi, lemas, lapar, sulit tidur, lemas. Diet lunak (NGT Terpasang)
O : TD : 120/80 mmHg IVFD RL: D 10% : Renosan = 2 : 1 : 1 24
Mata : konj. Anemis -/- tpm
Abdomen : bising usus (+) normal Inj. Ranitidine 2 x 1 amp/iv
Luka kering, bersih, nanah (-) Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
A : Ileus obstruksi e.c. tumor ginekologis post laparotomi Inj. Ketorolac 3 x 30 mg/ iv
explorasi + sigmoidestomi post op. H+5
19/12/2014 S : nyeri tempat operasi, lemas, lapar, lemas. Diet lunak (NGT Terpasang)
O : TD : 120/80 mmHg IVFD RL: D 10% : Renosan = 2 : 1 : 1 24
Mata : konj. Anemis -/- tpm
Abdomen : bising usus (+) normal Inj. Ranitidine 2 x 1 amp/iv
Luka mongering, bersih, nanah (-) Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
A : Ileus obstruksi e.c. tumor ginekologis post laparotomi Inj. Ketorolac 3 x 30 mg/ iv
explorasi + sigmoidestomi post op. H+6
20/12/2014 S : nyeri tempat operasi, lemas, lapar, lemas. Diet lunak (NGT Terpasang)
O : TD : 120/80 mmHg IVFD RL: D 10% : Renosan = 2 : 1 : 1 24
Mata : konj. Anemis -/- tpm
Abdomen : bising usus (+) normal Inj. Ranitidine 2 x 1 amp/iv
Luka kering, bersih, nanah (-) Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
A : Ileus obstruksi e.c. tumor ginekologis post laparotomi Inj. Ketorolac 3 x 30 mg/ iv
explorasi + sigmoidestomi post op. H+7
*Laporan operasi
1. Dalam stadium anastesi, antisepsis lapangan operasi
2. Insisi median perdalam lapis demi lapis sampai peritoneum
3. Explorasi lanjut semua usus distended
4. Lakukan ilriotomi dekompresi
5. Tajuk tumor mengarah infeksi secum proximal
6. Lakukan sigmoidektomi
7. Control perdarahan cuci
8. luka operasi tutup lapis demi lapis
9. operasi selesai
BAB III
DISKUSI
Pada teori gejala klinis yang ditemukan akibat obstruksi usus dapat bersifat sistemik dan
serangan yang bersifat kolik. Gejala yang dialami juga menentukan tipe ileus obstruksi seperti
sederhana atau strangulasi. Gambaran klinik yang bersifat sistemik meliputi dehidrasi berat,
hipovolemia, syok, oliguria, gangguan keseimbangan elektrolit, perut gembung, kelebihan cairan
usus, kelebihan gas dalam usus. Gambaran klinik serangan kolik meliputi nyeri perut berkala,
distensi berat, mual / muntah, gelisah / menggeliat, bunyi usus nada tinggi, obstipasi, tidak ada
flatus.3
Pada pasien ditemukan keluhan yang serupa dengan keluhan diatas yaitu berupa keluhan
nyeri perut terus menerusselama 1 minggu dirasakan pada seluruh perut, perut membesar.
Muntah, susah BAB, mudah lelah bila bekerja, nafsu makan berkurang, mudah haus, lemas dan
juga jarang kentut.Pada kasus ini tanda-tanda strangulasi jelas ditemukan sehingga pasien segera
Perbedaan antara obstruksi sederhana dan strangulasi tidak dapat diketahui secara pasti.
Namun ada pendapat yang mengatakan strangulasi memiliki nyeri yang terus menerus
dibandingkan obstruksi sederhana yaitunyeri intermiten. 4Selain itu dikatakan pula pada
strangulasi keadaan akan memburuk dalam waktu singkat beupa syok, oliguria dan gangguan
usus dan pada waktu auskultasi hiperperistaltis kedengaran jelas sebagai bunyi nada tinggi.
Strangulasi akibat adanya gannguan peredaran darah sehingga dapat terjadi iskemia, nekrosis
Ileus karena adesi umumnya tidak disertai dengan strangulasi. Adhesi umumnya berasal dari
rangsangan peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum, atau pasca operasi. Adesi dalam
bentuk perlengketan mungkin tunggal maupun multiple, mungkin setempat maupun luas. Sering
juga ditemukan bentuk pita. Pada operasi perlengketan dilepas dan pita dipotong agar pasase
2. Hernia inkarserata
Obstruksi pada hernia inkarserata pada anak dapat dikelola secara konservatif dengan posisi tidur
trendelenburg.
3. Askariasis
Kebanyakan cacing askariasis hidup di usus halus bagian Yeyenum. Obstruksi bisa terjadi
dimana-mana di ileum terminal, tempat lumen paling sempit. Cacing menyebabkan kontraksi
lokal di dinding usus yang disertai dengan reaksi radang setempat yang tampak dipermukaan
peritoneum.
4. Invaginasi
Invaginasi biasanya pada anak-anak umur 2-12 bulan dan lebih banyak pada anak laki-laki.
Sering terdapat rhinitis atau infeksi saluran pernapasan mendahului serangan invaginasi.
Invaginasi berupa intususepsi ileosekal naik ke kolon asendens dan mungkin keluar hingga ke
rectum. Invaginasi dapat menyebabkan nekrosis iskemik pada bagianusus yang masuk dengan
adenomatosa menduduki tempat nomor satu. Disusul oleh lipoma, leioma dan hemangioma.
menimbulkan komplikasi perdarahan dan obstruksi. Perdarahan massif jarang terjadi. Obstruksi
dapat disebabkan oleh tumornya sendiri atau secara tidak langsung oleh invaginasi. Biasanya
nyyeri perut dan penurunan berat badan. Agak jarang terdapat obstruksi dan perdarahan atau
perforasi. Jenis yang sering ditemukan ialah limfoma ganas, karsinoid dan adenokarsinoma.
Sindrom klinis yang luar biasa seperti sindrom Peutz-Jeghers ditandai polip multiple dan
kelaianan pigmen kulit, dan sindrom Gardner yaitu sindrom Peutz-Jeghers disertasi osteoma,
Perubahan patofisiologi utama pada ileus obstruktif dapat di lihat pada bagan 1. Lumen
usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang
ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium
dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna
setiap hari, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat.
Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama
cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang
asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan penurunan absorpsi
cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia
akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin
bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia.
Segera setelah timbulnya ileus obstruktif pada ileus obstruktif sederhana, distensi timbul
tepat di proksimal dan menyebabkan muntah refleks. Setelah mereda, peristaltik melawan
obstruksi dalam usaha mendorong isi usus melewatinya yang menyebabkan nyeri episodik kram
dengan masa relatif tanpa nyeri di antara episode. Gelombang peristaltik lebih sering timbul
setiap 3 sampai 5 menit di dalam jejunum dan setiap 10 menit di didalam ileum. Aktivitas
peristaltik mendorong udara dan cairan melalui gelung usus, yang menyebabkan gambaran
auskultasi khas terdengar dalam ileus obstruktif. Dengan berlanjutnya obstruksi, maka aktivitas
Jika ileus obstruktif kontinu dan tidak diterapi, maka kemudian timbul muntah dan
mulainya tergantung atas tingkat obstruksi. Ileus obstruktif usus halus menyebabkan muntahnya
lebih dini dengan distensi usus relatif sedikit, disertai kehilangan air, natrium, klorida dan
kalium, kehilangan asam lambung dengan konsentrasi ion hidrogennya yang tinggi
menyebabkan alkalosis metabolik. Berbeda pada ileus obstruktif usus besar, muntah bisa muncul
lebih lambat (jika ada). Bila timbul, biasanya kehilangan isotonik dengan plasma. Kehilangan
oliguria atau anuria. Jika terapi tidak diberikan dalam perjalanan klinik, maka dapat timbul
Pada ileus obstruktif strangulata yang melibatkan terancamnya sirkulasi pada usus
mencakup volvulus, pita lekat, hernia dan distensi. Disamping cairan dan gas yang mendistensi
lumen dalam ileus obstruksi sederhana, dengan strangulasi ada juga gerakan darah dan plasma ke
dalam lumen dan dinding usus. Plasma bisa juga dieksudasi dari sisi serosa dinding usus ke
dalam cavitas peritonealis. Mukosa usus yang normalnya bertindak sebagai sawar (penghambat)
bagi penyerapan bakteri dan produk toksiknya, merupakan bagian dinding usus yang paling
sensitif terhadap perubahan dalam aliran darah. Dengan strangulasi yang memanjang maka
timbul iskemik dan sawar rusak. Bakteri (bersama dengan endotoksin dan eksotoksin) bisa
Disamping itu, kehilangan darah dan plasma maupun air ke dalam lumen usus cepat
menimbulkan syok. Jika kejadian ini tidak dinilai dini, maka dapat menyebabkan kematian.
Ileus obstruktif gelung tertutup timbul bila jalan masuk dan jalan keluar suatu gelung usus
tersumbat. Jenis ileus obstruktif ini lebih bahaya dibandingkan ileus obstruksi yang lainnya,
karena ia berlanjut ke strangulasi dengan cepat sebelum terbukti tanda klinis dan gejala ileus
obstruktif. Penyebab ileus obstruktif gelung tertutup mencakup pita lekat melintasi suatu gelung
usus, volvulus atau distensi sederhana. Pada keadaan terakhir ini, sekresi ke dalam gelung
tertutup dapat menyebabkan peningkatan cepat tekanan intalumen, yang menyebabkan obstruksi
Ileus obstruktif kolon biasanya kurang akut (kecuali bagi volvulus) dibandingkan ileus
obstruksi usus halus. Karena kolon bukan organ pensekresi cairan dan hanya menerima sekitar
500 ml cairan tiap hari melalui valva ileocaecalis, maka tidak timbul penumpukan cairan yang
cepat. Sehingga dehidrasi cepat bukan suatu bagian sindroma yang berhubungan dengan ileus
obstruksi kolon. Bahaya paling mendesak karena obstruksi itu karena distensi. Jika valva
ileocaecalis inkompeten maka kolon terdistensi dapat didekompresi ke dalam usus halus. Tetapi
jika valva ini kompeten, maka kolon terobstruksi membentuk gelung tertutup dan distensi
kontinu menyebabkan ruptura pada tempat berdiameter terlebar, biasanya di sekum. Hal
didasarkan atas hukum Laplace, yang mendefinisikan tegangan di dalam dinding organ tubular
pada tekanan tertentu apapun berhubungan langsung dengan diameter tabung itu. Sehingga
karena diameter kolon melebar di dalam sekum, maka area ini yang biasanya pecah pertama.3,4,6
Selain itu untuk menegakan diagnosis ileus obstruksi juga dilakukan pemeriksaan fisik
berupa inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi. Sesuai teori ditemukan kelaianan yang
ditemukan berupa:
1. Inspeksi
Perut distensi, dapat ditemukan darm kontur dan darm steifung. Benjolan pada regio inguinal,
femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada Intussusepsi dapat terlihat
massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi
sebelumnya.5,6
2. Perkusi ditemukanHipertimpani3,4
3. Auskultasi
Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. Pada fase lanjut bising usus dan
4. Palpasi
Kadang teraba massa seperti pada tumor (pada colok dubur teraba massa di rektum atau terdapat
darah dan lendir), invaginasi atau hernia. Adanya darah pada pemeriksaan colok dubur dapat
menyokong strangulasi atau neoplasma. Pada volvulus teraba massa yang nyeri dan bertambah
besar. Bila didapatkan feses yang mengeras kemungkinan adanya skibala, bila feses negatif maka
obstruksi usus diduga letaknya lebih tinggi. Ampula rekti yang kolaps juga harusdicurigai adanya
obstruksi. Bila ditemukan nyeri tekan lokal atau general pada pemeriksaan palpasi dinding
Pada pasien ini ditemukan kelainan pada regio abdomen. Pada inspeksi ditemukan darm kontur
dan darm steifung,Ditensi (+). Auskultasi : bising usus (+) meningkat, borborigmy (+) dan
palpasi, nyeri tekan (+) di seluruh regio abdomen. Perkusi : hipertimpani (+) di seluruh kuadran
abdomen.
Untuk mengetahui secara pasti letak obstruksi dapat dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu foto
Pada foto polos pasien dengan obstruksi yang komplit akan tampak terjadi dilatasi dari usus
bagian proksimal sampai ke tempat obstruksi dalam 35 jam Usus yang diameternya lebih dari 3
cm sering dikaitkan dengan obstruksi.Usus bagian proksimal yang terdistensi oleh gas dan
cairan, akan tampak berdilatasi oleh timbunan udara intraluminer. Sebaliknya, pada usus bagian
distal dari obstruksi tidak tampak bayangan gas, atau bila sumbatannya terjadi belum lama maka
tampak bayangan gas yang sangat sedikit di bagian distal obstruksi. Pada daerah rektum tidak
Pada foto posisi tegak akan tampak bayangan air fluid level yang banyak dibeberapa tempat
(multiple fluid levels) yang tampak terdistribusi dalam susunan tangga (step ladder appearance),
sedangkan usus sebelah distal dari obstruksi akan tampak kosong. Jumlah loop dari usus halus
yang berdilatasi secara umum menunjukkan tingkat obstruksi. Bila jumlah loop sedikit berarti
obstruksi usus halus letaknya tinggi, sedangkan bila jumlah loop lebih banyak maka obstruksi
usus halus letaknya rendah. Semakin distal letak obstruksi, jumlah air fluid level akan semakin
banyak, dengan tinggi yang berbeda-beda sehingga berbentuk step ladder appearance.1,6
Jarak valvula conniventes satu sama lain yang normal adalah 14 mm. Jarak ini akan melebar
pada keadaan distensi usus halus. Akibat distensi usus halus, maka valvula conniventes agak
teregang dan bersama-sama dengan valvula conniventes dari loop yang bertetangga, akan tampak
Bayangan udara di dalam kolon biasanya terletak lebih ke perifer dan biasanya berbentuk huruf
U terbalik. Obstruksi kolon ditandai dengan dilatasi proksimal kolon sampai ke tempat
obstruksi, dengan dekompresi dari kolon bagian distal. Kolon bagian proksimal sampai letak
obstruksi akan lebih banyak berisi cairan daripada feses. Usus halus bagian proksimal mungkin
Untuk mengetahui ada tidaknya strangulasi usus, beberapagambaran klinik dapat membantu:
Rasa nyeri abdomen yang hebat, bersifat menetap, makin lamamakin hebat, pada pemeriksaan
Namun dari semua gejala klinik di atas, kita mempunyai pedoman Essential of Diagnosis yaitu:6
Pada CT scan dapat membantu menunjang suatu strangulasi atau bukan. Pada strangulasi
telihat biasanya penebalan dinding usus, edema mesenterika, gambaran asimetris pada kontras,
Dasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan,
menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan syok bila
ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali
normal.5
Pada pasien ini diterapi dengan pemberian RL, dekstrosa 10 % dan renosan sebagai terapi
pengganti elektrolit dan pengganti kalori dan protein karena pasien dengan ileus obstruksi
mengalami malnutrisi. Untuk menghilangkan peregangan dan muntah dipasang naso gastric tube
(NGT), dan obat antibiotic dengan spectrum luas untuk mencegah infeksi seperti peritonitis.
Pada pasien ini dilakukan tindakan laparotomy untuk mencari penyebab obstruksi usus.
Intervensi pembedahan diindikasikan pada pasien dengan obstruksi usus lengkap dengan gejala
dan tanda adanya strangulasi, atau pasien dengan obstruksi sederhana namun tidak membaik
dengan pengobatan non-operatif. Banyak ahli yang setuju untuk dilakukan laparotomy darurat
Mortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasi dapat segera
dilakukan. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau
komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%.3 Prognosisnya
Pasien ini memiliki prognosis cenderung baik karena telah dilakukan tindakan operasi dan
pengobatan namun perlu dilakukan tindakan pembedahan lanjut untuk mengangkat tumor pada
system reproduksi yang dilakukan oleh dokter spesialis obgin untuk mencegah obstruksi
lanjutan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Mukherjee S. Ileus. [Online]. 2008 January 29 [cited 2012 March26];[7 screens]. Available
from: URL:http://www.emedicine.com/med/topic1154.htm
2. Beauchamp, Evers, Mattox, Sabiston, Textbook of Surgery, 16th edition, W.B.Saunders,
3. Sjamjuhidayat & Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC.p. 623-631
4. Norton J.A, Barie P.S, Bollinger R, Chang A.E, Lowry S.F, Mulvihill S. J, Thompson R.W.
o.29.http://www.portalkalbe.com/files/obstruksiileus.pdf .
9. Middlemiss, J.H. 1949. Radiological Diagnosis of Intestinal Obstructionby Means of
Livingstone.