PRUlink assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

Pernyataan Nasabah

Tanda Tangan

Saya mengerti, bahwa keputusan yang Saya ambil pada illustrasi ini dapat berbeda dengan profil Saya pada Profil Calon Nasabah yang telah
Saya isi dan tanda tangani serta diajukan sebelumnya kepada PT Prudential Life Assurance. Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas
transaksi yang Saya lakukan.
ADNAN

Disajikan RINI WIDYAWATI Kode Agen/FSC 00978317

Tanggal 30-Apr-2015 14:17:27
Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi Formulir Profil Nasabah kepada Saya telah memahami dan mendapat penjelasan terkait isi
Calon Pemegang Polis Formulir Profil Nasabah yang diuraikan pada halaman ini

17060111 SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency]

Ilustrasi ini berlaku hingga 30-May-2015
"PASTIKAN BAHWA ANDA MEMAHAMI DAN TELAH MEMBACA HALAMAN INI SEBELUM ANDA MENANDATANGANINYA"
PRUlink assurance account RINGKASAN ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

RINGKASAN ILUSTRASI
Nama Tertanggung Utama ADNAN
Usia Tahun Berikutnya 37 Jenis Kelamin Pria/Perokok
A. Rencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki D. MANFAAT
Nasabah adalah 10 tahun* (Hanya untuk ilustrasi. Keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi tiap produk asuransi, termasuk syarat-syarat dan
pengecualian-pengecualian, tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)
Premi Tahunan Pada Awal Tahun 1 RUP 4,800,000 - PRUlink assurance account : Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia atau Cacat Total & Tetap selama
masa asuransi, akan diberikan Uang Pertanggungan dan Nilai Tunai (lihat Bagian B), apabila ada.
2 RUP 4,800,000 RUP 42,000,000
(Apabila Tertanggung Utama masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, Penanggung akan
3 RUP 4,800,000 membayarkan Nilai Tunai, apabila ada.)
4 RUP 4,800,000
5 RUP 4,800,000
6 RUP 4,800,000 - Cacat Total & Tetap (Total & Pembayaran Pertama, sebesar: 20% dari Uang Pertanggungan,
RUP 8,400,000
7 RUP 4,800,000 Permanent Disability) PRUlink (poin di atas), sebesar:
assurance account (PAA) Pembayaran Kedua (satu tahun sesudah Pembayaran Pertama),
RUP 33,600,000
sebesar: 80% dari Uang Pertanggungan (poin di atas), sebesar:
10 RUP 4,800,000 - PRUhospital & surgical cover (maksimum s.d. usia 55 tahun), Batas maksimum rawat inap per hari, Tipe: A
sebesar: RUP 200,000

TOTAL PREMI RUP 48,000,000 - PRUpayor 33 s.d. usia Tertanggung Utama 55 tahun
Apabila Tertanggung Utama memenuhi kriteria salah satu dari 33 Kondisi Kritis, setelah PRUpayor 33 RUP 4,800,000
Total Top-Up Tunggal RUP 0
berlangsung 90 hari atau lebih, sampai dengan Tertanggung Utama berusia 55 tahun, Penanggung
Informasi mengenai Uraian Biaya, terdapat dalam halaman Hal-Hal Penting. membayarkan Premi Berkala dan Premi PRUsaver s.d. usia Tertanggung Utama 55 tahun, sebesar:

B. Asumsi Nilai Tunai di masa yang akan datang **

Rendah (000) Sedang (000) Tinggi (000)

Usia ke 55 RUP 23,291 64,529 148,770
Usia ke 65 RUP 21,670 146,302 574,430
Usia ke 75 RUP 4,062 338,864 2,270,856

Nilai Tunai dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi. Besarnya nilai tunai yang
dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada
perkembangan dari dana investasi. (Lihat Hal-hal Penting pada halaman terakhir)

C. Rangkuman Manfaat Meninggal

Jika Tertanggung meninggal sebelum berusia 99, Manfaat yang RUP 42,000,000
diterima adalah sejumlah:

Disajikan RINI WIDYAWATI *Manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi
maka Rencana Masa Pembayaran Premi yang direncanakan bisa lebih panjang.
Tanggal 30-Apr-2015 14:17:27 **Keterangan lengkap lihat di halaman ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI.
Kode Agen/FSC 00978317

11012029 SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency]

Ilustrasi ini berlaku hingga 30-May-2015
PRUlink assurance account KECUALI DINYATAKAN LAIN, ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

Nama Tertanggung Utama (sesuai Kartu ID) ADNAN Jenis Kelamin Pria/Perokok ALOKASI DANA INVESTASI
Usia Tahun Berikutnya (tanggal lahir) 37 (15-Jan-1979) Kelas Pekerjaan 2 100% dari PRUlink Rupiah Equity Fund Plus
Pekerjaan Pemilik Toko

Frekuensi Pembayaran Bulanan Mata Uang RUP

Rencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki Nasabah* 10 tahun
Masa Pembebanan Biaya Asuransi & Administrasi (tidak lebih dari) 63 tahun Nomor SPAJ/Polis
Jumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun (Premi Berkala & Premi Top-Up Berkala) 4,800,000
MANFAAT ASURANSI Sampai dengan Uang Biaya Asuransi Premi Berkala & Premi Top-Up Berkala (U1CR PRUsaver)
usia tertanggung Pertanggungan Bulanan** Premi Bulanan
Dasar U1BR PRUlink assurance account 99 42,000,000 11,970 Premi Berkala 208,333
Tambahan H1QR PRUhospital & surgical cover (Plan A) 55 200,000 (harian) 73,383 Premi Top-Up Berkala (PRUsaver) 191,667
W1QR PRUpayor 33 55 4,800,000 (tahunan) 13,960 Total Premi (Bulanan) 400,000

(Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yang
berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar Premi, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi)

RINGKASAN MANFAAT (Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)
- PRUlink assurance account (PAA) Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia atau Cacat Total dan Tetap dibayarkan sebesar Uang Pertanggungan PAA dan Nilai Tunai, apabila ada.
Apabila Tertanggung Utama menderita Cacat Total dan Tetap akan dibayarkan Uang Pertanggungan PAA, maksimum sebesar Rp 2 milyar per jiwa. Apabila Manfaat Asuransi Cacat Total dan
Tetap telah dibayarkan maka akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA. Pembayaran Uang Pertanggungan Cacat Total dan Tetap akan dibagi 2 tahap sebagai berikut:
Pembayaran Pertama, 180 hari dari tanggal diagnosa Cacat Total dan Tetap sebesar 20% dari Uang Pertanggungan PAA yang akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA
Pembayaran Kedua (satu tahun setelah Pembayaran Pertama) sebesar 80% dari Uang Pertanggungan PAA yang akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA
Apabila Tertanggung Utama hidup sampai dengan Tanggal Akhir Pertanggungan maka akan dibayarkan Nilai Tunai, apabila ada.

- PRUsaver (Top-Up Premi Berkala) Bagian dari Premi Berkala yang merupakan tambahan dana investasi.
- PRUhospital & surgical cover Memberikan manfaat harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan untuk Tertanggung Utama setelah PRUhospital & surgical cover berlaku selama 30 hari atau lebih dengan minimum 1x24 jam,
maksimum rawat inap 120 hari dalam satu tahun termasuk perawatan di ICU maksimum selama 30 hari, sampai dengan Tertanggung Utama 55 tahun, sesuai dengan biaya rawat inap harian
di Rumah Sakit dengan maksimal Uang Pertanggungan harian PRUhospital & surgical cover.
- PRUpayor 33 Apabila Tertanggung Utama memenuhi kriteria salah satu dari 33 Kondisi Kritis sebelum Tertanggung Utama berusia 55 tahun, setelah PRUpayor 33 berlaku selama 90 hari atau lebih,
Penanggung akan membayarkan Premi Berkala & Premi Top-up Berkala (PRUsaver) s.d usia Tertanggung Utama 55 tahun.

Disajikan RINI WIDYAWATI * Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak
mencukupi maka Rencana Masa Pembayaran Premi yang saya rencanakan bisa lebih panjang.
Tanggal 30-Apr-2015 14:17:27 **Merupakan biaya asuransi pada saat usia masuk. Biaya asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada
Kode Agen/FSC 00978317 saat tahun berjalan dan besar Uang Pertanggungan pada saat itu. Biaya asuransi juga bergantung pada jenis kelamin dan status merokok
saat masuk.
Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami dan menyetujui Ilustrasi dan Manfaat Asuransi yang diuraikan pada halaman ini.
11012029 SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency] 56388B58 Hal 1/ 8
Ilustrasi ini berlaku hingga 30-May-2015
PRUlink assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

MANFAAT PRUhospital & surgical cover

Manfaat 15. Pemasangan gigi palsu karena sebab apapun, atau
No Deskripsi Dalam ribuan Rupiah
Rawat Inap 16. Kanker yang diketahui gejalanya oleh Tertanggung Utama yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam 90 (sembilan puluh) hari sejak Tanggal Mulai
1 Rawat Inap Harian Per orang/hari-max 120 hari/tahun 200 Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover, atau tanggal pemulihan terakhir, yang mana yang lebih dahulu terjadi, atau

2 Intensive Care Unit (ICU) Per orang/hari-max 30 hari/tahun 400 17. Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan/upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi
(vasektomi/MOP dan tubektomi/MOW) dan kontrasepsi, metode-metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi
3 Kunjungan Dokter Umum Max. 1 kunjungan per hari 75 yang terjadi karenanya, atau
4 Kunjungan Dokter Spesialis Max. 1 kunjungan per hari 150
18. Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan Kecelakaan atau Penyakit yang diderita oleh Tertanggung Utama, atau
5 Tindakan Operasi Tipe 4 (Complex) 27,800
19. Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahui
(Surgeon's, Theatre's, Anasthetist's fee) Tipe 3 (Major) 16,500 ataupun tidak, atau
Tipe 2 (Intermediate) 10,400
20. Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Tertanggung Utama tanpa adanya Cedera atau Penyakit, pembedahan percobaan (explorative),
Tipe 1 (Minor) 5,650 pembedahan untuk tujuan kosmetik atau pembedahan plastik kecuali disebabkan oleh Cedera atau Penyakit, atau

6 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Max. per ketidakmampuan 3,900 21. Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis/alasan Rawat Inap, biaya
rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya
telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan
Perawatan di rumah oleh Juru Rawat medis, atau
7 Max. 120 hari/tahun 100
setelah Rawat Inap
22. Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum, atau
8 Biaya Ambulan Lokal Max. per ketidakmampuan 200
23. Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, tetapi hanya dilakukan perawatan di spa/sauna/salon, atau
30 hari sebelum masuk Rumah
9 Biaya Perawatan sebelum Rawat Inap 600
Sakit 24. Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan usia lanjut (geriatrik), keadaan mental usia lanjut (psiko-geriatrik), atau
90 hari sesudah keluar Rumah 25. Pengobatan atas diri Tertanggung Utama sehubungan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis atau suatu pengobatan yang dilakukan di Rumah
10 Biaya Perawatan setelah Rawat Inap 600
Sakit Sakit Jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater, atau
Rawat Jalan 26. Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung Utama di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahan-
1 Rawat Jalan Darurat Kecelakaan Max. per tahun 2,000 bahan sejenis atau obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter, atau

2 Perawatan Kanker Max. per tahun 21,600 27. Cedera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan (baik perang
diumumkan atau tidak), perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huru-hara, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan
3 Cuci Darah/Kidney Dialysis Max. per tahun 6,000 militer, perampasan kekuasaan, tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian, atau
Batasan Tahunan Keseluruhan 86,000
28. Cedera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya, atau
Ketentuan PRUhospital & surgical cover tidak berlaku untuk PRUhospital & surgical dan PRUhospital & surgical 75 yang memilih PRUhospital & surgical cover
dengan masa pertanggungan yang sama. 29. Semua penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual, atau
Pengecualian
30. Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan dengan hang gliding, ballooning,
Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover tidak berlaku untuk hal-hal yang disebabkan secara langsung ataupun tidak langsung, sebagian atau seluruhnya, parasut, terjun payung, tinju, gulat, bungee jumping dan kegiatan atau olahraga bahaya lainnya, atau
sebagaimana tercantum dibawah ini :
1. Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya 31. Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya kecuali sebagai penumpang yang membayar tarif pada pesawat udara yang
mempunyai ijin (berlisensi) lengkap yang dikelola oleh perusahaan penerbangan komersial berijin (berlisensi) atau perusahaan sewa yang diakui, atau
2. Segala jenis Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan, baik yang tanda atau gejalanya diketahui Tertanggung Utama ataupun tidak, baik telah mendapatkan
perawatan/pengobatan/saran/konsultasi dari Dokter atau pun tidak, baik telah didiagnosis ataupun tidak, dalam jangka waktu 2 (dua) tahun sebelum Tanggal Mulai 32. Cedera yang disebabkan oleh tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum dan pelanggaran
perundang-undangan (pelanggaran atau percobaan pelanggaran mana tidak perlu dibuktikan dengan adanya suatu keputusan pengadilan) yang dilakukan oleh
Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover ini atau tanggal pemulihan akhir, tanggal mana yang lebih dahulu terjadi.
Tertanggung Utama atau perlawanan yang dilakukan oleh Tertanggung Utama pada saat terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Tertanggung Utama)
yang dijalankan oleh pihak yang berwenang, atau
3. Jenis penyakit tertentu yang terjadi dalam 12 (dua belas) bulan pertama sejak berlakunya Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical
cover atau tanggal pemulihan terakhir (mana yang lebih akhir), baik Tertanggung Utama telah mengetahuinya ataupun tidak, yang mencakup: Semua jenis Hernia; 33. Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan atas Polis, atau
Semua jenis tumor/benjolan/kista; Tuberkulosis; Wasir; Penyakit pada Tonsil atau Adenoid; Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung atau kerang hidung
(turbinates), termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (Tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa Salpingo - Ooforektomi); Penyakit Tekanan Darah Tinggi; Penyakit 34. Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan: Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), atau Infeksi karena Human Immuno-deficiency
jantung dan pembuluh darah (Kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu pada sistem saluran empedu; Batu ginjal, saluran kemih atau kandung kemih ; Katarak; Tukak Virus (HIV), atau Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi dari AIDS dan atau HIV.
pada lambung atau pada usus dua belas jari; Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk Endometriosis, Fibroid/Miom di rahim; Diskus Intervertebrata yang
menonjol; Penyakit Kencing Manis, atau 35. Perawatan dan pengobatan eksperimental, tradisional dan atau alternatif yakni dan tidak terbatas untuk sinshe, ahli patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopati,
holistik, akupuntur dan sejenis
4. Semua perawatan yang diperoleh di negara Amerika Serikat, Jepang dan Kanada, atau

5. Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu 30 (tiga puluh) hari, kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan, atau

6. Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Biasa Dibebankan pada perawatan suatu Penyakit, Cedera atau
Ketidakmampuan, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis, atau

7. Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh, atau

8. Rawat Jalan yang tidak terkait dengan Rawat Inap, kecuali yang disebabkan karena kecelakaan atau merupakan Tindakan Bedah Rawat Jalan, atau

9. Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap dan Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap, sehubungan dengan Tindakan Bedah Rawat Jalan, atau

10. Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri atau pencideraan diri, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupun
tidak, atau

11. Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa, atau

12. Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (Myopia), pembelian / penyewaan kacamata / lensa / alat bantu pendengaran, atau

13. Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin, atau

14. Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung dan pengobatan
yang terkait dengannya kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan, atau

Disajikan RINI WIDYAWATI Kode Agen/FSC 00978317

Tanggal 30-Apr-2015 14:17:27
Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini
11012029 SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency] Hal 2/ 8
Ilustrasi ini berlaku hingga 30-May-2015
PRUlink assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI - PRUlink Rupiah Equity Fund Plus

RINGKASAN TRANSAKSI RINGKASAN TRANSAKSI
SESUAI MASA PEMBAYARAN ILUSTRASI MANFAAT JIKA PREMI DIBAYAR ILUSTRASI MANFAAT
Usia PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun) Usia SAMPAI USIA 99 TAHUN
Awal Awal
(Tahun) Premi Top Up Penarikan Nilai Tunai (000) (Tahun) Premi Top Up Penarikan Nilai Tunai (000)
Tahun Tahun
# pada awal Premi merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa # pada awal Premi merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Premi dibayar
tahun Tunggal Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun) tahun Tunggal sampai usia 99 tahun
(000) (000) (000) Rendah Sedang Tinggi (000) (000) (000) Rendah Sedang Tinggi
1 37 4,800 2,294 2,404 2,513 1 37 4,800 2,294 2,404 2,513
2 38 4,800 4,703 5,047 5,402 2 38 4,800 4,703 5,047 5,402
3 39 4,800 5,720 6,443 7,213 3 39 4,800 5,720 6,443 7,213
4 40 4,800 8,848 10,065 11,408 4 40 4,800 8,848 10,065 11,408
5 41 4,800 12,013 13,923 16,101 5 41 4,800 12,013 13,923 16,101
6 42 4,800 15,690 18,539 21,886 6 42 4,800 15,690 18,539 21,886
7 43 4,800 19,516 23,579 28,499 7 43 4,800 19,516 23,579 28,499
8 44 4,800 23,500 29,088 36,068 8 44 4,800 23,500 29,088 36,068
9 45 4,800 27,651 35,114 44,738 9 45 4,800 27,651 35,114 44,738
10 46 4,800 31,788 41,511 54,465 10 46 4,800 31,788 41,511 54,465
11 47 31,191 43,373 60,241 11 47 4,800 36,111 48,526 65,629
12 48 30,551 45,405 66,867 12 48 4,800 40,635 56,227 78,451
13 49 29,867 47,629 74,476 13 49 4,800 45,375 64,687 93,185
14 50 29,135 50,060 83,209 14 50 4,800 50,337 73,977 110,113
15 51 28,053 52,407 92,911 15 51 4,800 55,235 83,869 129,237
16 52 26,915 54,985 104,065 16 52 4,800 60,375 94,748 151,228
17 53 25,728 57,831 116,901 17 53 4,800 65,781 106,723 176,526
18 54 24,511 60,991 131,694 18 54 4,800 71,485 119,926 205,650
19 55 23,291 64,529 148,770 19 55 4,800 77,534 134,511 239,208
20 56 23,467 69,945 170,002 20 56 4,800 85,340 152,079 279,393
21 57 23,595 75,846 194,358 21 57 4,800 93,482 171,346 325,546
22 58 23,668 82,271 222,300 22 58 4,800 101,969 192,475 378,553
23 59 23,678 89,269 254,360 23 59 4,800 110,813 215,646 439,439
24 60 23,616 96,890 291,149 24 60 4,800 120,027 241,059 509,378
25 61 23,465 105,184 333,362 25 61 4,800 129,616 268,923 589,714
26 62 23,210 114,206 381,802 26 62 4,800 139,587 299,473 681,994
27 63 22,836 124,019 437,392 27 63 4,800 149,952 332,966 788,001
28 64 22,327 134,691 501,193 28 64 4,800 160,718 369,687 909,780
29 65 21,670 146,302 574,430 29 65 4,800 171,899 409,951 1,049,693
30 66 20,850 158,939 658,509 30 66 4,800 183,510 454,105 1,210,450
35 71 13,732 241,156 1,307,490 35 71 4,800 248,514 747,988 2,453,965
40 76 901 369,226 2,607,800 40 76 4,800 327,731 1,216,946 4,950,098
Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:
Dana Investasi Rendah** Sedang** Tinggi**
PRUlink Rupiah Equity Fund Plus 5% 10 % 15 %
# Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99 tahun.
** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur
untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-hal
penting" di halaman terakhir.

Disajikan RINI WIDYAWATI Kode Agen/FSC 00978317

Tanggal 30-Apr-2015 14:17:27
Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini
11012029 SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency] Hal 3/ 8
Ilustrasi ini berlaku hingga 30-May-2015
PRUlink assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

RINGKASAN TRANSAKSI RINGKASAN TRANSAKSI
SESUAI MASA PEMBAYARAN ILUSTRASI MANFAAT JIKA PREMI DIBAYAR ILUSTRASI MANFAAT
Usia PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun) Usia SAMPAI USIA 99 TAHUN
Awal Awal
(Tahun) Premi Top Up Penarikan Nilai Tunai (000) (Tahun) Premi Top Up Penarikan Nilai Tunai (000)
Tahun Tahun
# pada awal Premi merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa # pada awal Premi merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Premi dibayar
tahun Tunggal Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun) tahun Tunggal sampai usia 99 tahun
(000) (000) (000) Rendah Sedang Tinggi (000) (000) (000) Rendah Sedang Tinggi
1 37 4,800 2,294 2,404 2,513 1 37 4,800 2,294 2,404 2,513
2 38 4,800 4,703 5,047 5,402 2 38 4,800 4,703 5,047 5,402
3 39 4,800 5,720 6,443 7,213 3 39 4,800 5,720 6,443 7,213
4 40 4,800 8,848 10,065 11,408 4 40 4,800 8,848 10,065 11,408
5 41 4,800 12,013 13,923 16,101 5 41 4,800 12,013 13,923 16,101
6 42 4,800 15,690 18,539 21,886 6 42 4,800 15,690 18,539 21,886
7 43 4,800 19,516 23,579 28,499 7 43 4,800 19,516 23,579 28,499
8 44 4,800 23,500 29,088 36,068 8 44 4,800 23,500 29,088 36,068
9 45 4,800 27,651 35,114 44,738 9 45 4,800 27,651 35,114 44,738
10 46 4,800 31,788 41,511 54,465 10 46 4,800 31,788 41,511 54,465
11 47 31,191 43,373 60,241 11 47 4,800 36,111 48,526 65,629
12 48 30,551 45,405 66,867 12 48 4,800 40,635 56,227 78,451
13 49 29,867 47,629 74,476 13 49 4,800 45,375 64,687 93,185
14 50 29,135 50,060 83,209 14 50 4,800 50,337 73,977 110,113
15 51 28,053 52,407 92,911 15 51 4,800 55,235 83,869 129,237
16 52 26,915 54,985 104,065 16 52 4,800 60,375 94,748 151,228
17 53 25,728 57,831 116,901 17 53 4,800 65,781 106,723 176,526
18 54 24,511 60,991 131,694 18 54 4,800 71,485 119,926 205,650
19 55 23,291 64,529 148,770 19 55 4,800 77,534 134,511 239,208
20 56 23,467 69,945 170,002 20 56 4,800 85,340 152,079 279,393
21 57 23,595 75,846 194,358 21 57 4,800 93,482 171,346 325,546
22 58 23,668 82,271 222,300 22 58 4,800 101,969 192,475 378,553
23 59 23,678 89,269 254,360 23 59 4,800 110,813 215,646 439,439
24 60 23,616 96,890 291,149 24 60 4,800 120,027 241,059 509,378
25 61 23,465 105,184 333,362 25 61 4,800 129,616 268,923 589,714
26 62 23,210 114,206 381,802 26 62 4,800 139,587 299,473 681,994
27 63 22,836 124,019 437,392 27 63 4,800 149,952 332,966 788,001
28 64 22,327 134,691 501,193 28 64 4,800 160,718 369,687 909,780
29 65 21,670 146,302 574,430 29 65 4,800 171,899 409,951 1,049,693
30 66 20,850 158,939 658,509 30 66 4,800 183,510 454,105 1,210,450
35 71 13,732 241,156 1,307,490 35 71 4,800 248,514 747,988 2,453,965
40 76 901 369,226 2,607,800 40 76 4,800 327,731 1,216,946 4,950,098
Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut: # Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99 tahun.
Dana Investasi Rendah** Sedang** Tinggi** ** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur
PRUlink Rupiah Equity Fund Plus 5% 10 % 15 % untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-hal
penting" di halaman terakhir.

Disajikan RINI WIDYAWATI Kode Agen/FSC 00978317

Tanggal 30-Apr-2015 14:17:27
Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini
11012029 SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency] Hal 4/ 8
Ilustrasi ini berlaku hingga 30-May-2015
PRUlink assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT MENINGGAL

RINGKASAN TRANSAKSI RINGKASAN TRANSAKSI
SESUAI MASA PEMBAYARAN ILUSTRASI MANFAAT* JIKA PREMI DIBAYAR ILUSTRASI MANFAAT*
Usia PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun) Usia SAMPAI USIA 99 TAHUN
Awal Awal
(Tahun) Premi Top Up Penarikan Total Manfaat Meninggal (000) (Tahun) Premi Top Up Penarikan Total Manfaat Meninggal (000)
Tahun Tahun
# pada awal Premi merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa # pada awal Premi merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Premi dibayar
tahun Tunggal Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun) tahun Tunggal sampai usia 99 tahun
(000) (000) (000) Rendah Sedang Tinggi (000) (000) (000) Rendah Sedang Tinggi
1 37 4,800 44,294 44,404 44,513 1 37 4,800 44,294 44,404 44,513
2 38 4,800 46,703 47,047 47,402 2 38 4,800 46,703 47,047 47,402
3 39 4,800 47,720 48,443 49,213 3 39 4,800 47,720 48,443 49,213
4 40 4,800 50,848 52,065 53,408 4 40 4,800 50,848 52,065 53,408
5 41 4,800 54,013 55,923 58,101 5 41 4,800 54,013 55,923 58,101
6 42 4,800 57,690 60,539 63,886 6 42 4,800 57,690 60,539 63,886
7 43 4,800 61,516 65,579 70,499 7 43 4,800 61,516 65,579 70,499
8 44 4,800 65,500 71,088 78,068 8 44 4,800 65,500 71,088 78,068
9 45 4,800 69,651 77,114 86,738 9 45 4,800 69,651 77,114 86,738
10 46 4,800 73,788 83,511 96,465 10 46 4,800 73,788 83,511 96,465
11 47 73,191 85,373 102,241 11 47 4,800 78,111 90,526 107,629
12 48 72,551 87,405 108,867 12 48 4,800 82,635 98,227 120,451
13 49 71,867 89,629 116,476 13 49 4,800 87,375 106,687 135,185
14 50 71,135 92,060 125,209 14 50 4,800 92,337 115,977 152,113
15 51 70,053 94,407 134,911 15 51 4,800 97,235 125,869 171,237
16 52 68,915 96,985 146,065 16 52 4,800 102,375 136,748 193,228
17 53 67,728 99,831 158,901 17 53 4,800 107,781 148,723 218,526
18 54 66,511 102,991 173,694 18 54 4,800 113,485 161,926 247,650
19 55 65,291 106,529 190,770 19 55 4,800 119,534 176,511 281,208
20 56 65,467 111,945 212,002 20 56 4,800 127,340 194,079 321,393
21 57 65,595 117,846 236,358 21 57 4,800 135,482 213,346 367,546
22 58 65,668 124,271 264,300 22 58 4,800 143,969 234,475 420,553
23 59 65,678 131,269 296,360 23 59 4,800 152,813 257,646 481,439
24 60 65,616 138,890 333,149 24 60 4,800 162,027 283,059 551,378
25 61 65,465 147,184 375,362 25 61 4,800 171,616 310,923 631,714
26 62 65,210 156,206 423,802 26 62 4,800 181,587 341,473 723,994
27 63 64,836 166,019 479,392 27 63 4,800 191,952 374,966 830,001
28 64 64,327 176,691 543,193 28 64 4,800 202,718 411,687 951,780
29 65 63,670 188,302 616,430 29 65 4,800 213,899 451,951 1,091,693
30 66 62,850 200,939 700,509 30 66 4,800 225,510 496,105 1,252,450
35 71 55,732 283,156 1,349,490 35 71 4,800 290,514 789,988 2,495,965
40 76 42,901 411,226 2,649,800 40 76 4,800 369,731 1,258,946 4,992,098
# Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99 tahun. Apabila Tertanggung meninggal sebelum mencapai usia 5 tahun ulang tahun berikutnya, maka besarnya Uang
* Manfaat Meninggal di atas termasuk manfaat meninggal atas PRUlink term dan PRUcrisis cover benefit 34 (jika ada). Pertanggungan dasar diberikan sesuai tabel berikut dan seluruh Nilai Tunai yang dihitung berdasarkan harga unit pada
tanggal perhitungan terdekat setelah disetujuinya permohonan klaim akan dibayarkan sekaligus/sekurang-kurangnya 5 kali
Manfaat di atas diberikan jika belum ada pembayaran atas manfaat Cacat Tetap dan Total atau PRUcrisis cover 34 atau Premi Berkala PAA Tahunan, mana yang lebih besar:
PRUcrisis cover benefit 34 (jika ada). Usia ulang tahun berikut 1 2 3 4 >=5
% dari Uang Pertanggungan 20% 40% 60% 80% 100%

Disajikan RINI WIDYAWATI Kode Agen/FSC 00978317

Tanggal 30-Apr-2015 14:17:27
Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini
11012029 SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency] Hal 5/ 8
Ilustrasi ini berlaku hingga 30-May-2015
PRUlink assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah) Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)
sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun) jika Premi dibayar sampai usia 99 tahun
Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Catatan:
Dana Investasi Hasil Investasi Bersih Rata-rata (%) per Tahun * Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Rendah
Sejak
diluncurkan 2008 2009 2010 2011 2012
Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Sedang
PRUlink Rupiah Managed Fund 15.65 -13.56 36.29 23.09 10.70 8.82
PRUlink Rupiah Equity Fund 22.20 -50.05 100.63 43.93 1.14 10.39 Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Tinggi
PRUlink Rupiah Fixed Income Fund 12.76 1.04 18.18 19.12 17.71 10.25
PRUlink Rupiah Cash Fund 7.69 6.21 6.55 5.10 5.16 4.43
PRUlink Rupiah Managed Fund Plus 21.63 - 61.4 30.38 6.33 9.26
PRUlink US Dollar Fixed Income Fund 7.77 3.80 -24.61 51.52 6.61 12.00
PRUlink Indonesia Greater China Equity Fund - - - - - -
PRUlink Rupiah Equity Fund Plus - - - - - -
* Kinerja investasi di atas merupakan hasil pada tahun-tahun sebelumnya. Hasil pada saat mendatang bisa berbeda.
Nilai dan hasilnya dapat menaik ataupun menurun. Lihat keterangan no.5, 6, 7 dan 13 pada "Hal-Hal Penting" di halaman terakhir.

Disajikan RINI WIDYAWATI Kode Agen/FSC 00978317

Tanggal 30-Apr-2015 14:17:27
Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini
11012029 SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency] Hal 6/ 8
Ilustrasi ini berlaku hingga 30-May-2015
PRUlink assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

HAL-HAL PENTING
1. Alokasi premi yang dibentuk ke dalam unit:
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 6 >
Porsi Biaya Akuisisi Porsi Biaya Akuisisi Porsi Biaya Akuisisi Porsi Biaya Akuisisi Porsi Biaya Akuisisi Porsi Biaya Akuisisi
Investasi /Biaya TopUp Investasi /Biaya TopUp Investasi /Biaya TopUp Investasi /Biaya TopUp Investasi /Biaya TopUp Investasi /Biaya TopUp
Premi Berkala 0% 100% 40% 60% 85% 15% 85% 15% 85% 15% 100% 0%
Premi PRUsaver dan Top-Up Premi Tunggal 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5%

2. Ilustrasi manfaat di atas sudah diperhitungkan dengan:

a. Biaya administrasi sebesar Rp.27.500,-/USD 5 per bulan selama berlakunya asuransi.
b. Biaya asuransi, dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi.
c. Biaya pengelolaan investasi antara 0,75% - 2,00% per tahun tergantung dari dana investasi yang dipilih.

3. Karena tidak adanya unit yang terbentuk dari Premi Berkala Tahun I dan unit yang terbentuk dari Premi Tahun II tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi dan administrasi, maka biaya-biaya tersebut dinyatakan sebagai biaya
terhutang yang akan dipotong dari unit yang terbentuk dari Premi Berkala, PRUsaver (Top-Up Premi Berkala) dan Top-Up Premi Tunggal (apabila ada) mulai bulan ke-25.
4. Nilai tunai adalah: Nilai dari Saldo Unit yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada saat tertentu.

5. Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi.

6. Perubahan harga unit menggambarkan hasil investasi dari dana investasi. Kinerja dari investasi tidak dijamin tergantung dari risiko masing-masing dana investasi. Pemegang Polis diberi keleluasaan untuk menempatkan alokasi dana
investasi yang memungkinkan optimalisasi tingkat pengembalian investasi, sesuai dengan kebutuhan dan profil risiko Pemegang Polis.

7. Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRUlink.

8. Jumlah minimum Top-Up Premi Tunggal Rp.1.000.000,- / USD 250.

9. Minimum Penarikan: Rp.500.000,-/USD 100. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.1.000.000,-/USD 250.

10. Untuk setiap penarikan sebelum 3 tahun, akan dikenakan pajak penghasilan sesuai ketentuan pemerintah yang berlaku atas kelebihan Nilai Tunai terhadap total premi yang dibayarkan, kecuali ditentukan lain berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Peraturan perpajakan dapat berubah sesuai keputusan legislatif dan di luar kebijakan Kami.

11. Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih.

12. Pemegang Polis tidak akan dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana.

13. Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk pada polis ini (dapat lebih besar atau lebih kecil dari dana yang diinvestasikan oleh Pemegang Polis), akan dipengaruhi oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biaya-biaya sebagaimana disebutkan di
atas.

14. Perpanjangan masa pertanggungan asuransi tambahan setelah berakhirnya masa asuransi akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga perpanjangan dapat diterima dengan rate standar atau bahkan ditolak.

15. Harga Unit yang digunakan pada Premi Pertama akan terbentuk setelah diterimanya SPAJ dan teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi pertama di Kantor Pusat oleh Prudential. Tanggal Perhitungan Harga Unit adalah Tanggal
Perhitungan berikutnya setelah diterimanya SPAJ atau teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi pertama di Kantor Pusat, mana yang paling akhir.

16. Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRUlink assurance account adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankan Anda untuk
melakukan pembayaran Premi selama Masa Asuransi.
17. PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Disajikan RINI WIDYAWATI Kode Agen/FSC 00978317

Tanggal 30-Apr-2015 14:17:27
Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini
11012029 SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency] Hal 7/ 8
Ilustrasi ini berlaku hingga 30-May-2015
PRUlink assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

Nama Calon Pemegang Polis ADNAN Nomor SPAJ / Polis

(sesuai Kartu ID)
Pekerjaan SHOP Pemilik Toko

Nama Calon Pembayar Premi ADNAN

(sesuai Kartu ID)
Pekerjaan SHOP Pemilik Toko

Nama Calon Tertanggung Utama ADNAN

(sesuai Kartu ID/Akta lahir)
Usia Tahun Berikutnya 37 (15-Jan-1979)
Jenis Kelamin Pria / Perokok
Pekerjaan SHOP Pemilik Toko

Kelas Pekerjaan 2
Syarat* NM / Tidak Fakultatif [NIL]

ALOKASI DANA INVESTASI

PREP 100% dari PRUlink Rupiah Equity Fund Plus

* Jenis pemeriksaan di atas hanya berdasarkan pada informasi risiko yang ada dalam ilustrasi ini saja. Dalam hal terdapat informasi lain yang ditemukan ketika dilakukan proses underwriting,
maka underwriter berhak mengubah ketentuan jenis pemeriksaan tersebut.

DESKRIPSI PEKERJAAN
Pemilik Toko Orang yang memiliki toko.

Disajikan RINI WIDYAWATI Kode Agen/FSC 00978317

Tanggal 30-Apr-2015 14:17:27
Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini
11012029 SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency] Hal 8/ 8
Ilustrasi ini berlaku hingga 30-May-2015