1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tendon adalah jaringan fibrosa yang melekat otot ke tulang dalam tubuh manusia.
Pasukan diterapkan pada tendon mungkin lebih dari 5 kali berat badan Anda. Dalam
beberapa kasus yang jarang terjadi, tendon dapat snap atau pecah. Kondisi yang membuat
pecah lebih mungkin termasuk suntikan steroid ke dalam tendon, penyakit tertentu
(seperti gout atau hiperparatiroidisme, dan memiliki golongan darah O).
Pada atlet muda setengah baya (40 tahun) 75% terjadi selama kegiatan olahraga.
Olahraga yang paling umum menyebabkan akut pecah tendon bervariasi dari satu negara
ke negara, tergantung pada olahraga yang paling populer di daerah itu. Lama nonathletes
(3% dari pecah).
Tendon kuat dan tebal di dalam tubuh dan melayani beberapa fungsi utama dalam
tubuh. Ini kira-kira sekitar 15 cm (5,9 inci) panjang dan mulai dekat bagian tengah betis.
Hal ini memainkan peran penting dalam biomekanik dari ekstremitas bawah. kontraktor
otot betis yang mengangkat tumit oleh tendon yang menghasilkan tindakan kaki yang
merupakan dasar untuk berjalan, berlari, melompat, dan lain-lain dapat menahan kekuatan
besar, khususnya selama latihan olahraga dan lebih khusus lagi gerakan yang melibatkan
gerakan berputar. Robek, pecah atau terputusnya tendon. Tendon merupakan jaringan
fibrosa di bagian belakang pergelangan kaki yang menghubungkan otot betis dengan
tulang tumit. Kerusakan pada jaringan otot karena trauma langsung (impact) atau tidak
langsung (overloading). Cedera ini terjadi akibat otot tertarik pada arah yang salah,
kontraksi otot yang berlebihan atau ketika terjadi kontraksi, otot belum siap, terjadi pada
bagian groin muscles (otot pada kunci paha), hamstring (otot paha bagian bawah), dan
otot guadriceps. Fleksibilitas otot yang baik bisa menghindarkan daerah sekitar cedera
memar dan membengkak
Meskipun terbilang jarang, sebuah pecah tendon bisa menjadi masalah serius dan
dapat mengakibatkan mengerikan sakit dan cacat permanen jika tidak diobati. Setiap jenis
pecah tendon memiliki tanda-tanda dan gejala sendiri dan bisa diobati baik operasi atau
medis tergantung pada beratnya pecah dan kepercayaan dari ahli bedah .

1.2 Rumusan Masalah

1
 2

Berdasarkan latas belakang diatas, maka dirumuskan Bagaimana pelaksanaan asuhan

keperawatan pada pasien Tn. W dengan Ruptur Tendon dan Vulnus Laseratum di Instalasi
Gawat Darurat BLUD RS Dr. Doris Sylvanus?

1.3 Tujuan Studi Kasus

1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan umum penyusunan dan penulisan laporan studi kasus adalah untuk
mengetahui pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien Tn. W dengan Ruptur Tendon
dan Vulnus Laseratum di Instalasi Gawat Darurat BLUD RS Dr. Doris Sylvanus.
1.3.2 Tujuan Khusus
1.3.2.1 Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Tn. W
dengan Ruptur Tendon dan Vulnus Laseratum
1.3.2.2 Mahasiswa mampu menetapkan diagnosa keperawatan pada pasien Tn. W dengan
Ruptur Tendon dan Vulnus Laseratum
1.3.2.3 Mahasiswa mampu merencanakan intervensi keperawatan pada pasien Tn. W
dengan Ruptur Tendon dan Vulnus Laseratum
1.3.2.4 Mahasiswa mampu melaksanakan implementasi keperawatan pada pasien Tn. W
dengan Ruptur Tendon dan Vulnus Laseratum
1.3.2.5 Mahasiswa mampu melakukan evaluasi keperawatan pada pasien Tn. W dengan
Ruptur Tendon dan Vulnus Laseratum
1.4 Manfaat Penulisan
1.4.1 Teoritis
Manfaat penyusunan dan penulisan laporan studi kasus adalah untuk mengembangkan
pengetahuan teknologi serta dapat diaplikasikan dalam perkembangan ilmu
keperawatan.
1.4.2 Praktis
1.4.2.1 Rumah Sakit
Manfaat penyusunan dan penulisan laporan studi kasus bagi rumah sakit adalah untuk
menambah wawasan pengetahuan dan pelayanan kesehatan bagi masyarakat.
1.4.2.2 Institusi
Manfaat penyusunan dan penulisan laporan studi kasus bagi institusi adalah untuk
menambah wawasan pengetahuan dan dapat mengaplikasikan pelayanan kesehatan
yang lebih baik.
1.4.2.3 Penulis
Manfaat penyusunan dan penulisan laporan studi kasus bagi penulis adalah untuk
menemukan masalah yang muncul secara teori maupun fakta dari pasien dan dapat
mengaplikasikan pelayanan kesehatan di masyarakat.
 3

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar

2.1.1 Definisi
Tendon adalah struktur dalam tubuh yang menghubungkan otot ke tulang. Otot
rangka dalam tubuh bertanggung jawab untuk menggerakkan tulang, sehingga
memungkinkan untuk berjalan, melompat, mengangkat, dan bergerak dalam banyak
 4

cara. Ketika otot kontraksi, tendon menarik tulang dan menyebabkan terjadinya
gerakan.
Ruptur adalah robek atau koyaknya jaringan secara paksa. Ruptur tendon adalah
robek, pecah atau terputusnya tendon yang diakibatkan karena tarikan yang melebihi
kekuatan tendon.
Vulnus laceratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh,
kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh
terhadap trauma akan terjadi proses peradangan. Nyeri timbul karena kulit mengalami
luka infeksi sehingga terjadi kerusakan sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia
sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptor mekano sensitive
(Price. 2005)

2.1.2 Etiologi

Penyebab dari ruptur tendon adalah sebagai berikut:

a. Penyakit tertentu, seperti arthritis dan diabetes
b. Obat-obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotik yang
dapat meningkatkan resiko ruptur
c. Cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah
raga badminton, tenis, basket dan sepak bola
d. Trauma benda tajam atau tumpul
Penyebab dari vulnus laseratum adalah sebagai berikut:
a. Alat yang tumpul.

b. Jatuh ke benda tajam dan keras.

c. Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.

d. Kecelakaan akibat kuku dan gigitan.

2.1.3 Patofisiologi
Kerusakan pada jaringan otot karena
4 trauma langsung (impact) atau tidak
langsung (overloading). Cedera ini terjadi akibat otot tertarik pada arah yang salah,
kontraksi otot yang berlebihan atau ketika terjadi kontraksi, otot belum siap, terjadi
pada bagian groin muscles (otot pada kunci paha), hamstring (otot paha bagian
bawah), dan otot guadriceps. Fleksibilitas otot yang baik bisa menghindarkan daerah
sekitar cedera memar dan membengkak.
 5

Menurut Price (2006), Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul,
goresan, jatuh, kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya
respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi. Reaksi
peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus. Dalam keadaan ini ada peluang
besar timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh
mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya
adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk
menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di
mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan
tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada
tepinya antara jaringan mati dan hidup.

2.1.4 Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala pada klien yang mengalami ruptur tendon :

a. Seperti merasa atau mendengar bunyi pop

b. Nyeri yang hebat
c. Memar
d. Terdapat kelemahan
e. Ketidakmampuan untuk menggunakan lengan atau kaki yang terkena
f. Ketidakmampuan untuk memindahkan bidang yang terlibat
g. Ketidakmampuan untuk menanggung beban
h. Terdapat deformitas

Mansjoer (2000) Manifestasi klinis vulnus laseratum adalah:

a. Luka tidak teratur
b. Jaringan rusak
c. Bengkak
d. Pendarahan
e. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambut
f. Tampak lecet atau memer di setiap luka.

2.1.5 Pemeriksaan Penunjang

Pada klien dengan ruptur tendon dapat dilakukan pemeriksaan :

a. Pergerakan otot dan tumit, jika pergerakan tersebut lemah atau tidak ada maka
dicurigai cedera
b. Pemeriksaan dengan sinar-X

Pada klien dengan vulnus laseratum dapat dilakukan pemeriksaan:

 6

a. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah

lengkap.tujuanya untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya
melalui laboratorium.

b. Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan

kehilangan sel pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.

c. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.

d. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.

e. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus

melitus

2.1.6 Penatalaksanaan Medis

Pada prinsipnya penatalaksanaan pada ruptur tendon adalah sebabai berikut :
Tujuan pengobatan adalah untuk mengembalikan ke keadaan normal dan
memungkinkan pasien untuk melakukan apa yang dapat dilakukan sebelum cedera.
Tindakan pembedahan dapat dilakukan, dimana ujung tendon yang terputus
disambungkan kembali dengan teknik penjahitan. Tindakan pembedahan dianggap
paling efektif dalam penatalaksanaan tendon yang terputus. Tindakan non
pembedahan dengan orthotics atau theraphi fisik.Tindakan tersebut biasanya
dilakukan untuk non atlit karena penyembuhanya lama atau pasienya menolak untuk
dilakukan tindakan operasi.
Pada vulnus laseratum dapat dilakukan tindakan medis:
1. Bersihkan luka dengan menggunakan NaCl.
2. Anastesi luka dengan menggunakan lidocaine.
3. Apabila lidocaine sudah bereaksi,sebelum melakukan tindakan hecting maka
terlebih dahulu bersihkan luka dengan membuang jaringan yang sudah rusak
4. Lihat kondisi luka,perhatikan panjang,lebar,dan dalamnya luka. Apabila luka
tersebut dalam,maka membutuhkan hecting dalam dengan menggunakan catgut
dan hecting luar dengan menggunakan silk.
5. Beri larutan betadine untuk mempercepat pengeringan luka dan
mencegah infeksi.
6. Tutup luka dengan menggunakan kain kasa steril.
7. Rekatkan dengan plester.
8. Anjurkan agar pasien control setelah 2 hari.

2.2 Konsep Manajemen Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian Keperawatan Pada Ruptur Tendon
 7

2.2.1.1 Pengkajian

Pada fase awal cidera, kaki terlihat bengkak dan timbul memar pada area
belakang bawah kaki. Pada kondisi yang telah lama dan pembengkakan telah
berkurang, kondisi klinik tidak begitu jelas dan hanya menyisakan suatu bekas trauma
walaupun dengan melakukan pemeriksaan dapat mendeskripsikan kelainan. Fase
kedua tinjau adanya keluhan nyeri tekan. Fase ketiga tinjau ketidakmampuan dan
nyeri hebat dalam melakukan planterfleksi kaki.
2.2.1.2 Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri b.d konfresi saraf, kerusakan neuromuskuloskeletal
2. Resiko tinggi trauma b.d ketidak mampuan mengerakkan tungkai bawah dan
ketidaktahuan cara mobilisasi yang adekuat.
3. Resiko tinggi infeksi b.d port de entre luka pasca-bedah.
4. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan tendon.
5. Ansietas b.d rencana pembedahan, kondisi fisik, perubahan peran keluarga,
kondisi status sosioekonomi.
2.2.1.3 Intervensi Keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN
N
DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI
O
HASIL

1 Nyeri b.d agen injury NOC: NIC:

(biologi, kimia, fisik,
Setelah dilakukan tindakan Lakukan pengkajian nyeri secara
psikologis), kerusakan
keperawatan selama 1x24 komprehensif termasuk lokasi,
jaringan
jam pasien tidak mengalami karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
DS: nyeri dengan kriteria hasil: dan factor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
mengungkapkan Mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan
Melaporkan bahwa nyeri Bantu pasien dan keluarga untuk
secara verbal
berkurang dengan mencari dan menemukan dukungan
DO: menggunakan manajemen Kontrol lingkungan yang dapat

nyeri mempengaruhi nyeri seperti suhu

posisi untuk Mampu mengenali ruangan, pencahayaan dan kebisingan
menahan nyeri, nyeri(skala, intensitas, Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
tingkah laku
 8

berhati-hati, frekuensi, dan tanda nyeri) menentukan

gangguan tidur, Ajarkan tentang teknik
terfokus pada diri
nonfarmakologi: napas dalam, relaksasi,
sendiri.
distraksi, kompres hangat atau dingin
Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesic pertama kali

2 Resiko trauma NOC: NIC:

internal: Setelah dilakukan tindakan Sediakan lingkungan yang aman untuk

keperawatan selama 2x24 pasien
kelemahan, penglihatan Identifikasi kebutuhan keamanan pasien
jam klien tidak mengalami
menurun, penurunan sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
trauma dengan kriteria
sensasi taktil, kognitif pasien dan riwayat penyakit
hasil:
penurunan koordinasi
Pasien bebas dari teradahulu pasien
otot, tangan-mata, Menghindarkan lingkungan yang
trauma fisik
kurangnya edukasi berbahaya
Memasang side rail tempat tidur
keamanan, Menyediakan tempat tidur yang nyaman
keterbelakangan dan bersih
mental, Eksternal: Menempatkan saklar lampu yang
mudah dijangkau pasien
lingkungan. Membatasi pengunjung
Kontrol lingkungan dari kebisingan
Berikan penjelasan kepada pasien dan
keluarga tahu pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab
penyakit

3 Resiko infeksi NOC: NIC:

 9

Setelah dilakukan tindakan Pertahankan teknik aseptik

Factor-faktor resiko:
Batasi pengunjung bila perlu
keperawatan selama 2x24
prosedur invasif, Cuci tangan sebelum dan sesudah
kerusakan jaringan jam pasien tidak mengalami melakukan tindakan keperawatan
dan peningkatan infeksi dengan kriteria hasil: Gunakan baju, sarung tangan sebagai
paparan lingkungan, alat pelindung
Klien bebas dari tanda Ganti letak IV perifer dan dressing
malnutrisi,
peningkatan dan gejala infeksi sesuai dengan petunjuk umum
paparan lingkungan Menunjukkan Gunakan kateter intermitten untuk
pathogen, kemampuan untuk menurunkan infeksi kandung kemih
imunosupresi
mencegah timbulnya infeksi Tingkatkan intake nutrisi
tidak adekuat
Jumlah leukosit dalam Berikan terapi antibiotik
pertahanan sekunder Monitor tanda gejala infeksi sistemik
batas normal
(penurunan Hb, Menunjukkan perilaku dan local
Pertahankan teknik isolasi
leucopenia, penekanan hidup sehat Inspeksi kulit dan membrane mukosa
Status imun,
respon inflamasi) terhadap kemerahan, panas, drainase.
penyakit kronik gastrointestinal, Monitoring adanya luka
malnutrisi
Genitourinaria dalam batas Dorong masukan cairan
perubahan primer tidak Dorong istirahat
normal Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
adekuat (kerusakan
kulit, trauma jaringan, gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien
gangguan peristaltik)
neutropenia setiap 4 jam

4 Gangguan mobilitas NOC: NIC:

fisik berhubungan
Setelah dilakukan tindakan Monitoring vital sign sebelum atau
dengan:
keperawatan selama 7x24 sesudah latihan dan lihat respon pasien
gangguan jam gangguan mobilitas saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik
metabolisme sel, fisik teratasi dengan kriteria
keterlambatan tentang rencana ambulasi sesuai dengan
hasil:
perkembangan kebutuhan
pengobatan Klien meningkat dalam Bantu klien untuk menggunakan
kurang support
aktivitas fisik tongkat dan cegah terhadap cedera
lingkungan Mengerti tujuan dan Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
keterbatasan
peningkatan mobilitas tentang teknik ambulasi
ketahanan Memverbalisasikan Kaji kemampuan pasien dalam
kardiovaskuler perasaan dalam mobilisasi
kehilangan Latih pasien dalam pememnuhan
 10

integritas struktur meningkatkan kekuatan dan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
tulang kemampuan berpindah kemampuan
Memperagakan penggunaan Dampingi dan bantu pasien saat
alat bantu untuk mobilisasi mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
Berikan alat bantu jika klien
memerlukan
Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan

5 Ansietas b.d factor NOC: NIC:

keturunan, situasional,
Setelah dilakukan asuhan Gunakan pendekatan yang
stress, perubahan status
selama 1x24 jam kecemasan menenangkan
kesehatan, ancaman Nyatakan dengan jelas harapan
klien teratasi dengan criteria
kematian, perubahan terhadap perilaku pasien
hasil:
konsep diri, Jelaskan semua prosedur dan apa
hospitalisasi d.d Klien mampu yang dirasakan selama prosedur
Temani pasien untuk memberikan
insomnia, kontak mata mengidentifikasi dan
keamanan dan mengurangi takut
kurang, kurang mengungkapkan gejala Berikan informasi factual mengenai
istirahat, iritabilitas, cemas diagnosis, tindakan prognosis
takut, nyeri perut, Vital sign dalam batas
Libatkan keluarga untuk
penurunan tekanan normal mendampingi klien
Instruksikan pada pasien untuk
darah, denyut nadi,
Postur tubuh, ekspresi menggunakan teknik relaksasi
gangguan tidur,
wajah, bahasa tubuh, dan Dengarkan dengan penuh perhatian
peningkatan tekanan Identifikasi tingkat kecemasan
tingkat aktivitas Bantu pasien mengenal situasi yang
darah, nadi, RR.
menunjukkan berkurangnya menimbulkan kecemasan
kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi.

Kelola pemberian obat anti cemas

Tabel 1.1 Intervensi Keperawatan Pada Ruptur Tendon
2.2.1.4 Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Dalam melaksanakan
 11

tindakan perawatan, selain melaksanakannya secara mandiri, harus adanya kerja sama
dengan tim kesehatan lainnya. Implementasi merupakan realisasi rencana tindakan
untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan dan menilai data yang baru.
Implementasi tindakan dibedakan menjadi tiga kategori yaitu: independent (mandiri),
interdependent (bekerja sama dengan tim kesehatan lainnya: dokter, bidan, tenaga
analis, ahli gizi, apoteker, ahli kesehatan gigi, fisioterapi dan lainnya) dan dependent
(bekerja sesuai instruksi atau delegasi tugas dari dokter). Perawat juga harus selalu
mengingat prinsip 6S setiap melakukan tindakan, yaitu senyum, salam, sapa, sopan
santun, sabar dan syukur. Selain itu, dalam memberikan pelayanan, perawat harus
melaksankannnya dengan displin, inovatif (perawat harus berwawasan luas dan harus
mampu menyesuaikan diri dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi),
rasional, integrated (perawat harus mampu bekerja sama dengan sesama profesi, tim
kesehatan yang lain, pasien, keluarga pasien berdasarkan azas kemitraan), mandiri,
perawat harus yakin dan percaya akan kemampuannya dan bertindak dengan sikap
optimis bahwa asuhan keperawatan yang diberikan akan berhasil.
Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi
dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, penguasaan
keterampilan interpersonal, intelektual dan teknikal, intervensi harus dilakukan
dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologis
dilindungi dan dokumentasi keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan.

2.2.1.5 Evaluasi Keperawatan

Tahap evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang
kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara
berkesinambungan dengan melibatkan klien, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya.
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan yang
disesuaikan denagn kriteria hasil pada tahap perencanaan.

2.2.2 Pengkajian Pada Vulnus Laseratum

2.2.2.1 Pengkajian

1. Aktifitas atau istirahat

Gejala : merasa lemah, lelah.
 12

Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan rentang

gerak, perubahan aktifitas.
2. Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
3. Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
4. Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
5. Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah
cidera , kemerah-merahan.
6. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat, gelisah,
tidak bisa tidur.
7. Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan, bau, edema.

2.2.2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d diskontuinitas jaringan.
2. Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri.
3. Gangguan eliminasi BAB b/d kelemahan fisik.
4. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot.
5. Gangguan integritas kulit b/d kerusakan jaringan.
6. Resiko tinggi infeksi b/d perawatan luka tidak efektif.
7. Resti kekurangan volume cairan b/d pendarahan.

2.2.2.3 Intervensi Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri muncul akibat jaringan kulit , jaringan otot, jaringan
saraf terinfeksi oleh bakteri pathogen. Penggandaan zat-zat racunnya sehingga
mengakibatkan perubahan neurologis yanng sangat besar.
 13

Tujuan : nyeri hilang / berkurang.

KH : pasien melaporkan reduksi nyeri dan hilangnya nyeri setelah tindakan
penghilang nyeri, pasien rileks, dapat istirahat / tidur dan ikut serta dalam aktifitas
sesuai kemampuan.

Intervensi :
Kaji tanda-tanda vital.
Lakukan ambulasi diri.
Ajarkan teknik distraksi dann relaksasi misalnya nafas dalam.
Berikan obat sesuai petunjuk.
2. Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri.Gangguan kebutuhan
istirahat dan tidur adalah gangguan jumlah kualitas tidur.

Tujuan : gangguan istirahat tidur tetasi

KH : Mengatakan peningkatan rasa segar, tidak pucat, tidak ada lingkar hitam
pada mata, melaporkan perbaikan dalam pola tidur.

Intervensi :
Kaji penyebab nyeri / gangguan tidur.
Berikan posisi nyaman pada klien.
Anjurkan minum hangat.
Kolaborasi dengan keluarga untuk menciptakan lingkungan tenang.
3. Gangguan eliminasi BAB / konstipasi b/d penurunan mobilitas usus adalah suatu
penurunan frekwensi defekasi yag normal pada seseorang, di sertai gangguan
kesulitan keluarnya feses yang tidak lengkap atau keluarnya feses yang sangat
keras dan kering.
Tujuan : tidak terjadi konstipasi.
KH : pasien mempertahankan / menetapkan pola nominal fungsi usus, konsistensi
feses normal, perut tidak kembung.
Intervensi :
Catat adanya distensi abdomen dan auskultasi peristaltik usus.
Anjurkan untuk ambulasi sesuai kemampuan.
Berikan obat laksatif pelembek feses bila di perlukan.
4. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot
Tujuan : mempertahankan mobilitas fisik
 14

KH : mempertahankan meningkatkan kekuatan dan fungsi atau bagian tubuh yang

terkena, mendemonstrasikan teknik atau perilaku yang di ajarkan, kemungkinan
melakukan aktifitas.
Intervensi :
Kaji kemampuan secara fungsional / luasnya kerusakan awal.
Bantu dalam aktifitas perawatan diri.
Pantau respon pasien terhadap aktivitas.
5. Gangguan integritas kulit b/d kerusakan jaringan. Kerusakan integritas kulit
adalah suatu kondisi individu yang mengalami perubahan dermis dan atau
epidermis.
Tujuan : tidak terjadi gangguan integritas kulit.
KH : Bebas tanda tanda infeksi, mencapai penyembuhan luka tepat waktu
Intervensi :
Kaji / catat ukuran, warna keadaan luka, perhatikan daerah sekitar luka.
Ajarkan pemeliharaan luka secara aseptik.
Observasi tanda-tanda infeksi.
6. Resiko infeksi sekunder b/d perawatan luka tidak efektif. Resiko infeksi adalah
suatu kondisi yang beresiko mengalami peningkatan terserang organisme
pathogenik.
Tujuan : tidak terjadi infeksi lebih lanjut.
KH : Tidak terdapat tanda tanda infeksi lebih lanjut dengan luka bersih tidak ada
pus.
Intervensi :
Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan.
Pantau ssuhu tubuh secara teratur.
Berikan antibiotik secara teratur.
7. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d pendarahan.
Tujuan : Volume cairan terpenuhi
KH : Keseimbangan cairan yang adekuat ditandai dengan TTV yang stabil ,
turgor, kulit normal, membran rukosa lembab, pengeluaran urine yang sesuai.
Intervensi :
Kaji pengeluaran dan pemasukan cairan.
Pantau tanda-tanda vital.
Catat munculnya mual muntah.
 15

Berikan cairan parenteral sesuai indikasi.

Pantau suhu kulit, palpasi, denyut perifer.

2.2.2.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Dalam melaksanakan
tindakan perawatan, selain melaksanakannya secara mandiri, harus adanya kerja sama
dengan tim kesehatan lainnya. Implementasi merupakan realisasi rencana tindakan
untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan dan menilai data yang baru.
Implementasi tindakan dibedakan menjadi tiga kategori yaitu: independent (mandiri),
interdependent (bekerja sama dengan tim kesehatan lainnya: dokter, bidan, tenaga
analis, ahli gizi, apoteker, ahli kesehatan gigi, fisioterapi dan lainnya) dan dependent
(bekerja sesuai instruksi atau delegasi tugas dari dokter). Perawat juga harus selalu
mengingat prinsip 6S setiap melakukan tindakan, yaitu senyum, salam, sapa, sopan
santun, sabar dan syukur. Selain itu, dalam memberikan pelayanan, perawat harus
melaksankannnya dengan displin, inovatif (perawat harus berwawasan luas dan harus
mampu menyesuaikan diri dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi),
rasional, integrated (perawat harus mampu bekerja sama dengan sesama profesi, tim
kesehatan yang lain, pasien, keluarga pasien berdasarkan azas kemitraan), mandiri,
perawat harus yakin dan percaya akan kemampuannya dan bertindak dengan sikap
optimis bahwa asuhan keperawatan yang diberikan akan berhasil.
Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi
dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, penguasaan
keterampilan interpersonal, intelektual dan teknikal, intervensi harus dilakukan
dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologis
dilindungi dan dokumentasi keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan.

2.2.2.5 Evaluasi Keperawatan

Tahap evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang
kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara
berkesinambungan dengan melibatkan klien, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya.
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan yang
disesuaikan denagn kriteria hasil pada tahap perencanaan.
 16

BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

3.1 Pengkajian Keperawatan

3.1.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. W

Umur : 63 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

No. MR : 13 34 96

Diagnosa Medis : Ruptur Tendon Ekstensor Pedis Multiple Sinistra + Vulnus

Laseratum Pedis Sinistra + HT grade II

3.1.2 Keluhan Utama: Pasien mengatakan nyeri pada punggung kaki kiri

P: nyeri saat digerakkan

Q: terasa perih pada luka punggung kaki kiri

R: bagian punggung kaki

S: skala nyeri 7 (berat)

T: nyeri timbul kadang-kadang

3.1.3 Diagnosa Medis: Ruptur Tendon Ekstensor Pedis Multiple Sinistra + Vulnus
Laseratum Pedis Sinistra + HT grade II

3.1.4 Data Primer

1. Airway: pasien dapat berbicara dengan jelas, tidak ada penumpukan sekret, tidak
ada darah.

2. Breathing: RR: 20x/menit, suara nafas vesikuler +/+, irama nafas teratur, tidak ada
bunyi nafas tambahan, tidak menggunakan otot bantu pernafasan.

3. Circulation: TD: 190/110mmHg, Nadi: 84x/menit, S: 35,6oC, CRT < 2 detik, akral
klien hangat, tidak ada edema, turgor kulit cukup baik, perdarahan 100cc.
 17

4. Disability: Keadaan umum klien lemah, kesadaran compos menthis dengan nilai
GCS: E(4), V(5), M(6) = 15. Respon pupil +/+, reflek cahaya +/+, uji kekuatan
otot ekstermitas atas dan bawah 5/5 (normal)

5. Exposure: Tampak luka robek di punggung kaki kiri dengan ukuran luka 8x1,5x1
cm

3.1.5 Data Sekunder

Pemeriksaan Fisik

B1-B6 17
1. B1 (Breathing)

Pola nafas efektif, RR: 20x/menit, suara nafas vesikuler +/+, irama nafas teratur,
tidak ada bunyi nafas tambahan.

2. B2 (Blood)

Konjungtiva pucat, sklera putih, CRT < 2 detik, TD: 190/110mmHg, Nadi:
84x/menit, Suhu: 35,6oC, akral hangat.

3. B3 (Brain)

a. Olfaktorius : pasien dapat mencium bau

b. Optikus : pasien dapat membuka mata secara spontan

c. Okulomotorius : Pasien dapat menggerakkan mata ke kiri dan ke kanan,

kelopak mata membuka ke kiri dan kanan.

d. Troklear : pasien dapat menggerakkan mata ke atas dan ke bawah

e. Trigeminus : pasien dapat mengunyah makanan

f. Abdusen : pasien dapat menggerakkan mata ke kiri dan kanan

g. Fasial : pasien dapat mengerutkan wajah

h. Akustikus : pasien dapat mendengar dengan jelas

i. Glosofaringeal : pasien dapat menelan dengan baik

j. Vagus : pasien dapat berbicara dengan jelas

k. Asesoris : pasien dapat menggerakkan bahu dan kepala

 18

l. Hipoglosus : pasien dapat menggerakkan lidah

4. B4 (Bladder)

Frekuensi urin 2-3 kali/hari, volume urin 600cc, warna kuning jernih

5. B5 (Bowel)

Mual dan muntah tidak ada, tidak ada nyeri tekan, perut kembung tidak ada, BB
sebelum: 58 kg, BB sekarang: - kg, TB: 161 cm.

6. B6 (Bone)

Ekstermitas atas dan bawah 5/5 (normal), tidak ada edema, akral hangat,
ekstermitas pucat.

3.1.6 Riwayat Penyakit

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Tn. W dibawa ke BLUD RS dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pada tanggal 12
November 2015 pukul 14.00 WIB dengan keluhan nyeri pada luka robek dibagian
punggung kaki kiri karena terkena mesin gerinda. Kemudian dilakukan
pemeriksaan fisik dan mengukur tanda-tanda vital dengan hasil: TD:
190/110mmHg, Nadi: 84x/menit, RR: 20x/menit, Suhu: 35,6 oC. Pasien dibawa di
IGD dalam keadaan sadar dengan kesadaran compos menthis, kemudian pasien
diberikan terapi infuse RL 20 tpm, injeksi metoclopramid 10 mg, injeksi ranitidine
50 mg, injeksi ketorolac 30 mg. Dan pasien akan dirawat inap ke ruangan untuk
mendapatkan perawatan lebih lanjut.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di Rumah Sakit atau masuk Rumah Sakit
sebelumnya.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada memiliki riwayat penyakit hipertensi,

dll.

3.1.7 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainnya)

1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal

 19

pemeriksaan
12 November Glukosa S 184 mg/dL <200 mg/dL
2015 SGPT 14 u/L L: <22 <30 <42
WBC 4.97 x 10^3/uL 4.00 - 10.00
RBC 3.97 x 10^6/uL 3.50 - 5.50
HGB 12.5 g/dL 11.0 - 16.0
PLT 170 x 10^3/uL 150 - 400
150
400

2. Pemeriksaan Radiologi
- Pemeriksaan EKG normal dengan hasil gelombang P diikuti oleh kompleks
QRS. Jarak gelombang R dengan R berikutnya selalu sama dan teratur.
- Pemeriksaan Rontgen Toraks normal dengan hasil besar dan bentuk dalam
batas normal, CTR < 50%, bronkovaskuler kedua paru normal.

3.1.8 Penatalaksanaan Medis

Tanggal Terapi Dosis
12 Infus RL 20 tpm
November Herbesser (PO) 200 mg
2015 Inj. Metoclopramid 10 mg/IV
Inj. Ranitidine 50 mg/IV
Inj. Ketorolac 30 mg/IV
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr/IV
Inj. Antrain 2 x 1 amp/IV
Inj. Lapibal 3 x 1 amp/IV
Inj. Ranitidine 2 x 1 amp/IV
Inj. Tetagam 250 IU/IM

3.2 Analisa Data

DATA SUBYEKTIF DAN

PENYEBAB MASALAH
DATA OBYEKTIF
DS: Pasien mengatakan
nyeri pada punggung Trauma Nyeri akut
kaki kiri
P: nyeri saat digerakkan
Q: terasa perih pada luka Luka terbuka/luka robek
punggung kaki kiri
R: bagian punggung kaki
kiri
S: skala nyeri 7 (berat) Terputusnya kontinuitas kulit
 20

T: nyeri timbul kadang-

kadang dan tendon
DO:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak Nyeri akut
kesakitan
- Skala nyeri 7 (berat)
- TTV:

TD: 190/110mmHg
N: 84x/menit
R: 20x/menit
S:35,60C

Gangguan integritas kulit

DS: Pasien mengatakan ada Trauma

luka di bagian kaki kiri

DO:
- Tampak luka robek Luka terbuka
pada punggung kaki
kiri
- Luka tampak terbuka Gangguan integritas kulit
dengan ukuran
8x1,5x1cm
- Pasien menunjukkan
daerah luka Gangguan mobilitas fisik

DS: Pasien mengatakan trauma

susah berjalan dan
luka robek
melakukan aktifitas

DO:
- Pasien tampak lemah nyeri
- Klien berbaring
ditempat tidur kesulitan rentang gerak
- ADL dibantu
keluarga gangguan mobilitas fisik
- Tampak luka robek
pada punggung kaki
kiri
- Uji kekuatan otot
ekstermitas atas dan
bawah 5/5
 21

Resiko tinggi infeksi

trauma
DS: Pasien mengatakan ada
luka di punggung kaki kiri luka robek/terbuka

DO:
- Terdapat luka jahitan
resiko tinggi infeksi
dipunggung kaki kiri
dengan ukuran
8x1,5x1cm
- Luka kering
- Kemerahan (-)
- Pus (-)
- Darah (+)

3.3 Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan pengkajian dan analisa data yang di dapat, diagnosa keperawatan yang
muncul adalah:

1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas kulit dan tendon

2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka robek
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ruptur tendon
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka jahitan

3.4 Intervensi Keperawatan

3.4.1 Diagnosa Keperawatan Pertama: nyeri akut berhubungan dengan terputusnya

kontinuitas kulit dan tendon

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2 jam diharapkan nyeri
dapat berkurang/hilang

Kriteria Hasil:
- Pasien tampak rileks
- Skala nyeri berkurang menjadi 3
- TTV dalam batas normal:
 22

TD: 120/80mmHg

Nadi: 60-80x/menit
RR: 16-24x/menit
Suhu: 36-37oC

Intervensi Rasional
1. Kaji karakteristik nyeri dan 1. Mengetahui keluhan dan
lokasi nyeri memberikan tindakan selanjutnya
2. Monitor TTV 2. Peningkatan TD meningkat
3. Atur posisi senyaman mungkin sebagai akibat nyeri
4. Ajarkan pasien untuk 3. Membuat pasien untuk lebih
melakukan teknik relaksasi rileks
5. Kolaborasi dengan dokter 4. Membantu dalam menurunkan
dalam pemberian obat respon nyeri
5. Untuk menurunkan respon nyeri
dan mempercepat proses
penyembuhan

3.4.2 Diagnosa Keperawatan Ketiga: Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya
luka robek
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan
gangguan integritas kulit dapat teratasi dengan baik.
Kriteria Hasil:
- Luka tidak memerah
- Luka kering
- Tidak terjadi infeksi pada luka

Intervensi Rasional
1. Kaji ukuran, warna, perhatikan 1. Memberi informasi dasar tentang
ada tidaknya infeksi disekitar kondisi luka
luka 2. Menurunkan resiko infeksi
2. Lakukan tindakan untuk
menutup luka
 23

3.4.3 Diagnosa Keperawatan Kedua: Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ruptur
tendon
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan pasien
dapat beraktifitas secara normal
Kriteria Hasil: kekuatan otot bertambah, klien dapat menunjukkan tindakan untuk
meningkatkan mobilitas

Intervensi Rasional
1. Kaji adanya tingkat 1. Untuk mengetahui keadaan
kemampuan klien dalam aktivitas klien
melakukan aktivitas 2. Bantuan sangat penting dalam
2. Bantu klien untuk melakukan proses meningkatkan aktivitas
aktivitas klien
3. Bantu klien untuk 3. Dapat membuat klien melakukan
menggunakan alat bantu aktivitasnya dengan baik

3.4.4 Diagnosa Keperawatan Keempat: Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka
jahitan
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan tidak
terjadi infeksi
Kriteria Hasil:
- Klien akan bebas dari proses infeksi nosokomial selama perawatan di rumah sakit
- Tidak tampak tanda-tanda infeksi

Intervensi Rasional
1. Pantau tanda dan gejala infeksi 1. Mengetahui ada tidaknya proses
2. Gunakan teknik aseptic bila infeksi
melakukan tindakan kepada 2. Mencegah infeksi silang
klien 3. Mencegah timbulnya infeksi
3. Tingkatkan upaya pencegahan nosokomial
dengan melakukan cuci tangan 4. Mencegah infeksi menyebar
yang baik 5. Penanganan awal dapat
4. Berikan perawatan luka membantu mencegah timbulnya
dengan teratur sepsis.
5. Kolaborasi dalam pemberian
 24

antibiotic
 25

3.5 Implementasi Keperawatan

Tanda tangan dan

Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
1. Mengkaji karakteristik nyeri dan lokasi
Kamis/12 November S: Pasien mengatakan nyeri pada Agustriati
nyeri
2015, jam 19.00 WIB punggung kaki kiri sudah mulai berkurang
2. Memonitor TTV
O:
3. Mengatur posisi senyaman mungkin
4. Mengajarkan pasien untuk melakukan - Pasien tampak lemah
- Pasien mulai tampak rileks
teknik relaksasi - Skala nyeri berkurang menjadi 3
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam (ringan)
- TTV:
pemberian obat
TD: 140/90 mmHg
Inj. Ketorolac 30 mg/IV
N: 64x/menit
Inj. Antrain 500 mg/IV RR: 19x/menit
S: 36,0C

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Atur posisi senyaman mungkin
3. Ajarkan teknik relaksasi
4. Lanjutkan dalam pemberian obat
 26

1. Mengkaji ukuran, warna, perhatikan

Kamis/12 November S: Pasien mengatakan ada luka di bagian Agustriati
ada tidaknya infeksi disekitar luka
2015, jam 19.00 WIB punggung kaki kiri
2. Melakukan tindakan untuk menutup
O:
luka (Heating)
- 5 jahitan - Tampak luka robek pada punggung
kaki
- Luka tampak ada jahitan dengan
ukuran 8x1,5x1cm
- Pasien tampak menunjukkan
daerah luka

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Beri perawatan pada daerah luka

1. Mengkaji adanya tingkat kemampuan

Kamis/12 November S: Pasien mengatakan masih susah berjalan Agustriati
klien dalam melakukan aktivitas
2015, jam 19.00 WIB dan melakukan aktifitas
2. Membantu klien untuk melakukan
O:
aktivitas
3. Membantu klien untuk menggunakan - Pasien tampak lemah
- Pasien berbaring ditempat tidur
alat bantu - ADL dibantu keluarga
- Tampak luka robek pada punggung
kaki kiri
- Uji kekuatan otot ekstermitas atas
dan bawah 5/5
 27

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Bantu klien dalam melakukan ADL
2. Bantu klien dalam menggunakan
alat bantu

1. Memantau tanda dan gejala infeksi

Kamis/12 November S: Pasien mengatakan ada luka di Agustriati
2. Menggunakan teknik aseptic bila
2015, jam 19.00 WIB punggung kaki kiri
melakukan tindakan kepada klien
O:
3. Meningkatkan upaya pencegahan
dengan melakukan cuci tangan yang - Tampak luka jahitan di punggung
kaki kiri dengan ukuran 8x1,5x1cm
baik - Luka kering
4. Memberikan perawatan luka dengan - Kemerahan (-)
- Pus (-)
teratur - Darah (+)
5. Berkolaborasi dalam pemberian
A: Masalah tidak terjadi
antibiotic
P: Lanjutkan intervensi
Inj. Tetagam 250 IU/IM
Inj. Ceftriaxone 1gr/IV 1. Gunakan teknik aseptik
2. Tingkatkan upaya pencegahan
dengan mencuci tangan
3. Beri perawatan luka
Tabel 1.2 Implementasi Keperawatan
28