FORMULIR K.

APK: PENGAWASAN ALAT PERAGA KAMPANYE

Untuk PPL & PANWASCAM

Desa /Kelurahan : TRIMULYO MATARAM

Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : SEPUTIH MATARAM /LAMPUNG TENGAH/LAMPUNG
Tanggal Pengawasan : 1 AGUSTUS 2015

JAWABAN KETERANGAN HASIL

No
PANDUAN KEGIATAN/PERTANYAAN YA TIDA PENGAWASAN
.
K
1 Adakah pengaduan dari peserta pemilu TIDA
terkait adanya desain dan materi alat K
peraga kampanye yang dicetak KPU tidak
sesuai dengan yang disampaikan oleh
paslon?
apa yang kemudian dilakukan pengawas
pemilu
2 Adakah alat peraga kampanye yang YA Terpasang nya bener
dipasang di luar batas waktu yang sebulum waktunya.
ditentukan oleh peraturan?

3 Adakah alat peraga kampanye di luar YA Terpasangnya bener di

yang difasilitasi oleh KPU ? setiap sudut jalan dan di
kampong-kampung.

4 Adakah alat peraga kampanye dipasang YA Terpasangnya bener para

ditempat-tempat terlarang ? calon di sepanjang jalan.

5 Adakah alat peraga kampanye petahana TIDA

yang diduga K
menggunakan/mendompleng
program/kegiatan pemerintah pejabat
pada masa 6 bulan sebelum masa
jabatannya berakhir

6 Besar kecil nya bener calon yang di YA Paslon

pasang d setiap kampung Mustafa/lukman.Bener
kecil:6, Bener besar:1
Paslon gunadi/imam
s.bener kecil:12.bener
besar:0
Paslon
murdiyanto/musa.bener
kecil: 1
PPL/ Panwascam*

(..)
TTD
dan nama jelas
Keterangan:

1) *coret yang tidak perlu

2) Formulir ini digunakan sepanjang bulan Agustus 9 Desember dan
dilaporkan secara berkala seminggu sekali
3) Tanggal pengawasan diisi sesuai periode pengawasan, misal 1-9 Agustus
2015

FORMULIR K.APK: PENGAWASAN ALAT PERAGA KAMPANYE

Untuk PPL & PANWASCAM

Desa /Kelurahan : UTAMA JAYA

Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : SEPUTIH MATARAM /LAMPUNG TENGAH/LAMPUNG

Tanggal Pengawasan :1 AGUSTUS 2015

JAWABAN KETERANGAN HASIL

No
PANDUAN KEGIATAN/PERTANYAAN YA TIDA PENGAWASAN
.
K
1 Adakah pengaduan dari peserta pemilu TIDA
terkait adanya desain dan materi alat K
peraga kampanye yang dicetak KPU tidak
sesuai dengan yang disampaikan oleh
paslon?
apa yang kemudian dilakukan pengawas
pemilu
2 Adakah alat peraga kampanye yang YA Terpasang nya bener
dipasang di luar batas waktu yang sebulum waktunya.
ditentukan oleh peraturan?

3 Adakah alat peraga kampanye di luar YA Terpasangnya bener di

yang difasilitasi oleh KPU ? setiap sudut jalan dan di
kampong-kampung.

4 Adakah alat peraga kampanye dipasang YA Terpasangnya bener para

ditempat-tempat terlarang ? calon di setiap jalan.

5 Adakah alat peraga kampanye petahana TIDA

yang diduga K
menggunakan/mendompleng
program/kegiatan pemerintah pejabat
pada masa 6 bulan sebelum masa
jabatannya berakhir

6 Besar kecil nya bener calon yang di YA Paslon

pasang d setiap kampung Mustafa/lukman.Bener
kecil:4, Bener besar:0
Paslon gunadi/imam
s.bener kecil:25.bener
besar:0
Paslon
 murdiyanto/musa.bener
kecil: 0 ,Bner besar:0
PPL/ Panwascam*

(..)
TTD
dan nama jelas

Keterangan:

1) *coret yang tidak perlu

2) Formulir ini digunakan sepanjang bulan Agustus 9 Desember dan
dilaporkan secara berkala seminggu sekali
3) Tanggal pengawasan diisi sesuai periode pengawasan, misal 1-9 Agustus
2015

FORMULIR K.APK: PENGAWASAN ALAT PERAGA KAMPANYE

Untuk PPL & PANWASCAM

Desa /Kelurahan : WIRATA AGUNG

Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : SEPUTIH MATARAM /LAMPUNG TENGAH/LAMPUNG

Tanggal Pengawasan :1 AGUSTUS 2015

JAWABAN KETERANGAN HASIL

No
PANDUAN KEGIATAN/PERTANYAAN YA TIDA PENGAWASAN
.
K
1 Adakah pengaduan dari peserta pemilu TIDA
terkait adanya desain dan materi alat K
peraga kampanye yang dicetak KPU tidak
sesuai dengan yang disampaikan oleh
paslon?
apa yang kemudian dilakukan pengawas
pemilu
2 Adakah alat peraga kampanye yang YA Terpasang nya bener
dipasang di luar batas waktu yang sebulum waktunya.
ditentukan oleh peraturan?

3 Adakah alat peraga kampanye di luar YA Terpasangnya bener di

yang difasilitasi oleh KPU ? setiap sudut jalan dan di
kampong-kampung.

4 Adakah alat peraga kampanye dipasang YA Terpasangnya bener para

ditempat-tempat terlarang ? calon di setiap jalan.

5 Adakah alat peraga kampanye petahana TIDA

yang diduga K
menggunakan/mendompleng
program/kegiatan pemerintah pejabat
 pada masa 6 bulan sebelum masa
jabatannya berakhir

6 Besar kecil nya bener calon yang di YA Paslon

pasang d setiap kampung Mustafa/lukman.Bener
kecil:0, Bener besar:1
Paslon gunadi/imam
s.bener kecil:7.bener
besar:0
Paslon
murdiyanto/musa.bener
kecil: 0
PPL/ Panwascam*

(..)
TTD
dan nama jelas

Keterangan:

1) *coret yang tidak perlu

2) Formulir ini digunakan sepanjang bulan Agustus 9 Desember dan
dilaporkan secara berkala seminggu sekali
3) Tanggal pengawasan diisi sesuai periode pengawasan, misal 1-9 Agustus
2015

FORMULIR K.APK: PENGAWASAN ALAT PERAGA KAMPANYE

Untuk PPL & PANWASCAM

Desa /Kelurahan : QURNIA MATARAM

Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : SEPUTIH MATARAM /LAMPUNG TENGAH/LAMPUNG
Tanggal Pengawasan :1 AGUSTUS 2015

JAWABAN KETERANGAN HASIL

No
PANDUAN KEGIATAN/PERTANYAAN YA TIDA PENGAWASAN
.
K
1 Adakah pengaduan dari peserta pemilu TIDA
terkait adanya desain dan materi alat K
peraga kampanye yang dicetak KPU tidak
sesuai dengan yang disampaikan oleh
paslon?
apa yang kemudian dilakukan pengawas
pemilu
2 Adakah alat peraga kampanye yang YA Terpasang nya bener
dipasang di luar batas waktu yang sebulum waktunya.
ditentukan oleh peraturan?
3 Adakah alat peraga kampanye di luar YA Terpasangnya bener di
yang difasilitasi oleh KPU ? setiap sudut jalan dan di
kampong-kampung.

4 Adakah alat peraga kampanye dipasang YA Terpasangnya bener para

ditempat-tempat terlarang ? calon di setiap jalan.

5 Adakah alat peraga kampanye petahana TIDA

yang diduga K
menggunakan/mendompleng
program/kegiatan pemerintah pejabat
pada masa 6 bulan sebelum masa
jabatannya berakhir

6 Besar kecil nya bener calon yang di YA Paslon

pasang d setiap kampung Mustafa/lukman.Bener
kecil:8, Bener besar:6
Paslon gunadi/imam
s.bener kecil:8.bener
besar:0
Paslon
murdiyanto/musa.bener
kecil: 2
PPL/ Panwascam*

(..)
TTD
dan nama jelas

Keterangan:

1) *coret yang tidak perlu

2) Formulir ini digunakan sepanjang bulan Agustus 9 Desember dan
dilaporkan secara berkala seminggu sekali
3) Tanggal pengawasan diisi sesuai periode pengawasan, misal 1-9 Agustus
2015

FORMULIR K.APK: PENGAWASAN ALAT PERAGA KAMPANYE

Untuk PPL & PANWASCAM

Desa /Kelurahan : PAJAR MATARAM

Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : SEPUTIH MATARAM /LAMPUNG TENGAH/LAMPUNG
Tanggal Pengawasan :1 AGUSTUS 2015

JAWABAN KETERANGAN HASIL

No
PANDUAN KEGIATAN/PERTANYAAN YA TIDA PENGAWASAN
.
K
1 Adakah pengaduan dari peserta pemilu TIDA
terkait adanya desain dan materi alat
 peraga kampanye yang dicetak KPU tidak K
sesuai dengan yang disampaikan oleh
paslon?
apa yang kemudian dilakukan pengawas
pemilu
2 Adakah alat peraga kampanye yang YA Terpasang nya bener
dipasang di luar batas waktu yang sebulum waktunya.
ditentukan oleh peraturan?

3 Adakah alat peraga kampanye di luar YA Terpasangnya bener di

yang difasilitasi oleh KPU ? setiap sudut jalan dan di
kampong-kampung.

4 Adakah alat peraga kampanye dipasang YA Terpasangnya bener para

ditempat-tempat terlarang ? calon di setiap jalan.

5 Adakah alat peraga kampanye petahana TIDA

yang diduga K
menggunakan/mendompleng
program/kegiatan pemerintah pejabat
pada masa 6 bulan sebelum masa
jabatannya berakhir

6 Besar kecil nya bener calon yang di YA Paslon

pasang d setiap kampung Mustafa/lukman.Bener
kecil:12, Bener besar:1
Paslon gunadi/imam
s.bener kecil:7.bener
besar:0
Paslon
murdiyanto/musa.bener
kecil: 2
PPL/ Panwascam*

(..)
TTD
dan nama jelas

Keterangan:

1) *coret yang tidak perlu

2) Formulir ini digunakan sepanjang bulan Agustus 9 Desember dan
dilaporkan secara berkala seminggu sekali
3) Tanggal pengawasan diisi sesuai periode pengawasan, misal 1-9 Agustus
2015

FORMULIR K.APK: PENGAWASAN ALAT PERAGA KAMPANYE

Untuk PPL & PANWASCAM
Desa /Kelurahan : SUMBER AGUNG
Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : SEPUTIH MATARAM /LAMPUNG TENGAH/LAMPUNG
Tanggal Pengawasan :1 AGUSTUS 2015

JAWABAN KETERANGAN HASIL

No
PANDUAN KEGIATAN/PERTANYAAN YA TIDA PENGAWASAN
.
K
1 Adakah pengaduan dari peserta pemilu TIDA
terkait adanya desain dan materi alat K
peraga kampanye yang dicetak KPU tidak
sesuai dengan yang disampaikan oleh
paslon?
apa yang kemudian dilakukan pengawas
pemilu
2 Adakah alat peraga kampanye yang YA Terpasang nya bener
dipasang di luar batas waktu yang sebulum waktunya.
ditentukan oleh peraturan?

3 Adakah alat peraga kampanye di luar YA Terpasangnya bener di

yang difasilitasi oleh KPU ? setiap sudut jalan dan di
kampong-kampung.

4 Adakah alat peraga kampanye dipasang YA Terpasangnya bener para

ditempat-tempat terlarang ? calon di setiap jalan.

5 Adakah alat peraga kampanye petahana TIDA

yang diduga K
menggunakan/mendompleng
program/kegiatan pemerintah pejabat
pada masa 6 bulan sebelum masa
jabatannya berakhir

6 Besar kecil nya bener calon yang di YA Paslon

pasang d setiap kampung Mustafa/lukman.Bener
kecil:0, Bener besar:18
Paslon gunadi/imam
s.bener kecil:2.bener
besar:18
Paslon
murdiyanto/musa.bener
kecil: 1
PPL/ Panwascam*

(..)
TTD
dan nama jelas

Keterangan:
 1) *coret yang tidak perlu
2) Formulir ini digunakan sepanjang bulan Agustus 9 Desember dan
dilaporkan secara berkala seminggu sekali
3) Tanggal pengawasan diisi sesuai periode pengawasan, misal 1-9 Agustus
2015

FORMULIR K.APK: PENGAWASAN ALAT PERAGA KAMPANYE

Untuk PPL & PANWASCAM

Desa /Kelurahan : VARIA AGUNG

Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : SEPUTIH MATARAM /LAMPUNG TENGAH/LAMPUNG
Tanggal Pengawasan :1 AGUSTUS 2015

JAWABAN KETERANGAN HASIL

No
PANDUAN KEGIATAN/PERTANYAAN YA TIDA PENGAWASAN
.
K
1 Adakah pengaduan dari peserta pemilu TIDA
terkait adanya desain dan materi alat K
peraga kampanye yang dicetak KPU tidak
sesuai dengan yang disampaikan oleh
paslon?
apa yang kemudian dilakukan pengawas
pemilu
2 Adakah alat peraga kampanye yang YA Terpasang nya bener
dipasang di luar batas waktu yang sebulum waktunya.
ditentukan oleh peraturan?

3 Adakah alat peraga kampanye di luar YA Terpasangnya bener di

yang difasilitasi oleh KPU ? setiap sudut jalan dan di
kampong-kampung.

4 Adakah alat peraga kampanye dipasang YA Terpasangnya bener para

ditempat-tempat terlarang ? calon di setiap jalan.

5 Adakah alat peraga kampanye petahana TIDA

yang diduga K
menggunakan/mendompleng
program/kegiatan pemerintah pejabat
pada masa 6 bulan sebelum masa
jabatannya berakhir

6 Besar kecil nya bener calon yang di YA Paslon

pasang d setiap kampung Mustafa/lukman.Bener
kecil:4, Bener besar:1
Paslon gunadi/imam
s.bener kecil:12.bener
besar:0
Paslon
murdiyanto/musa.bener
kecil: 1
PPL/ Panwascam*
 (..)
TTD
dan nama jelas

Keterangan:

1) *coret yang tidak perlu

2) Formulir ini digunakan sepanjang bulan Agustus 9 Desember dan
dilaporkan secara berkala seminggu sekali
3) Tanggal pengawasan diisi sesuai periode pengawasan, misal 1-9 Agustus
2015

FORMULIR K.APK: PENGAWASAN ALAT PERAGA KAMPANYE

Untuk PPL & PANWASCAM

Desa /Kelurahan : SUBING KARYA

Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : SEPUTIH MATARAM /LAMPUNG TENGAH/LAMPUNG
Tanggal Pengawasan :1 AGUSTUS 2015

JAWABAN KETERANGAN HASIL

No
PANDUAN KEGIATAN/PERTANYAAN YA TIDA PENGAWASAN
.
K
1 Adakah pengaduan dari peserta pemilu TIDA
terkait adanya desain dan materi alat K
peraga kampanye yang dicetak KPU tidak
sesuai dengan yang disampaikan oleh
paslon?
apa yang kemudian dilakukan pengawas
pemilu
2 Adakah alat peraga kampanye yang YA Terpasang nya bener
dipasang di luar batas waktu yang sebulum waktunya.
ditentukan oleh peraturan?

3 Adakah alat peraga kampanye di luar YA Terpasangnya bener di

yang difasilitasi oleh KPU ? setiap sudut jalan dan di
kampong-kampung.

4 Adakah alat peraga kampanye dipasang YA Terpasangnya bener para

ditempat-tempat terlarang ? calon di setiap jalan.

5 Adakah alat peraga kampanye petahana TIDA

yang diduga K
menggunakan/mendompleng
program/kegiatan pemerintah pejabat
pada masa 6 bulan sebelum masa
jabatannya berakhir
6 Besar kecil nya bener calon yang di YA Paslon
pasang d setiap kampung Mustafa/lukman.Bener
kecil:6, Bener besar:1
Paslon gunadi/imam
s.bener kecil:12.bener
besar:0
Paslon
murdiyanto/musa.bener
kecil: 0
PPL/ Panwascam*

(..)
TTD
dan nama jelas

Keterangan:

1) *coret yang tidak perlu

2) Formulir ini digunakan sepanjang bulan Agustus 9 Desember dan
dilaporkan secara berkala seminggu sekali
3) Tanggal pengawasan diisi sesuai periode pengawasan, misal 1-9 Agustus
2015

FORMULIR K.APK: PENGAWASAN ALAT PERAGA KAMPANYE

Untuk PPL & PANWASCAM

Desa /Kelurahan : BANJAR AGUNG

Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : SEPUTIH MATARAM /LAMPUNG TENGAH/LAMPUNG

Tanggal Pengawasan :1 AGUSTUS 2015

JAWABAN KETERANGAN HASIL

No
PANDUAN KEGIATAN/PERTANYAAN YA TIDA PENGAWASAN
.
K
1 Adakah pengaduan dari peserta pemilu TIDA
terkait adanya desain dan materi alat K
peraga kampanye yang dicetak KPU tidak
sesuai dengan yang disampaikan oleh
paslon?
apa yang kemudian dilakukan pengawas
pemilu
2 Adakah alat peraga kampanye yang YA Terpasang nya bener
dipasang di luar batas waktu yang sebulum waktunya.
ditentukan oleh peraturan?

3 Adakah alat peraga kampanye di luar YA Terpasangnya bener di

yang difasilitasi oleh KPU ? setiap sudut jalan dan di
 kampong-kampung.

4 Adakah alat peraga kampanye dipasang YA Terpasangnya bener para

ditempat-tempat terlarang ? calon di setiap jalan.

5 Adakah alat peraga kampanye petahana TIDA

yang diduga K
menggunakan/mendompleng
program/kegiatan pemerintah pejabat
pada masa 6 bulan sebelum masa
jabatannya berakhir

6 Besar kecil nya bener calon yang di YA Paslon

pasang d setiap kampung Mustafa/lukman.Bener
kecil:12, Bener besar:5
Paslon gunadi/imam
s.bener kecil:22.bener
besar:0
Paslon
murdiyanto/musa.bener
kecil: 1
PPL/ Panwascam*

(..)
TTD
dan nama jelas

Keterangan:

1) *coret yang tidak perlu

2) Formulir ini digunakan sepanjang bulan Agustus 9 Desember dan
dilaporkan secara berkala seminggu sekali
3) Tanggal pengawasan diisi sesuai periode pengawasan, misal 1-9 Agustus
2015

FORMULIR K.APK: PENGAWASAN ALAT PERAGA KAMPANYE

Untuk PPL & PANWASCAM

Desa /Kelurahan : DARMA AGUNG

Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : SEPUTIH MATARAM /LAMPUNG TENGAH/LAMPUNG

Tanggal Pengawasan :1 AGUSTUS 2014

JAWABAN KETERANGAN HASIL

No
PANDUAN KEGIATAN/PERTANYAAN YA TIDA PENGAWASAN
.
K
1 Adakah pengaduan dari peserta pemilu TIDA
terkait adanya desain dan materi alat
 peraga kampanye yang dicetak KPU tidak K
sesuai dengan yang disampaikan oleh
paslon?
apa yang kemudian dilakukan pengawas
pemilu
2 Adakah alat peraga kampanye yang YA Terpasang nya bener
dipasang di luar batas waktu yang sebulum waktunya.
ditentukan oleh peraturan?

3 Adakah alat peraga kampanye di luar YA Terpasangnya bener di

yang difasilitasi oleh KPU ? setiap sudut jalan dan di
kampong-kampung.

4 Adakah alat peraga kampanye dipasang YA Terpasangnya bener para

ditempat-tempat terlarang ? calon di setiap jalan.

5 Adakah alat peraga kampanye petahana TIDA

yang diduga K
menggunakan/mendompleng
program/kegiatan pemerintah pejabat
pada masa 6 bulan sebelum masa
jabatannya berakhir

6 Besar kecil nya bener calon yang di YA Paslon

pasang d setiap kampung Mustafa/lukman.Bener
kecil: , Bener besar:2
Paslon gunadi/imam
s.bener kecil: .bener
besar:0
Paslon
murdiyanto/musa.bener
kecil:
PPL/ Panwascam*

(..)
TTD
dan nama jelas

Keterangan:

1) *coret yang tidak perlu

2) Formulir ini digunakan sepanjang bulan Agustus 9 Desember dan
dilaporkan secara berkala seminggu sekali
3) Tanggal pengawasan diisi sesuai periode pengawasan, misal 1-9 Agustus
2015

FORMULIR K.APK: PENGAWASAN ALAT PERAGA KAMPANYE

Untuk PPL & PANWASCAM
Desa /Kelurahan : BUMI SETIA
Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : SEPUTIH MATARAM /LAMPUNG TENGAH/LAMPUNG

Tanggal Pengawasan :1 AGUSTUS 2014

JAWABAN KETERANGAN HASIL

No
PANDUAN KEGIATAN/PERTANYAAN YA TIDA PENGAWASAN
.
K
1 Adakah pengaduan dari peserta pemilu TIDA
terkait adanya desain dan materi alat K
peraga kampanye yang dicetak KPU tidak
sesuai dengan yang disampaikan oleh
paslon?
apa yang kemudian dilakukan pengawas
pemilu
2 Adakah alat peraga kampanye yang YA Terpasang nya bener
dipasang di luar batas waktu yang sebulum waktunya.
ditentukan oleh peraturan?

3 Adakah alat peraga kampanye di luar YA Terpasangnya bener di

yang difasilitasi oleh KPU ? setiap sudut jalan dan di
kampong-kampung.

4 Adakah alat peraga kampanye dipasang YA Terpasangnya bener para

ditempat-tempat terlarang ? calon di setiap jalan.

5 Adakah alat peraga kampanye petahana TIDA

yang diduga K
menggunakan/mendompleng
program/kegiatan pemerintah pejabat
pada masa 6 bulan sebelum masa
jabatannya berakhir

6 Besar kecil nya bener calon yang di YA Paslon

pasang d setiap kampung Mustafa/lukman.Bener
kecil:66, Bener besar:3
Paslon gunadi/imam
s.bener kecil:39.bener
besar:1
Paslon
murdiyanto/musa.bener
kecil: 0
PPL/ Panwascam*

(..)
TTD
dan nama jelas

Keterangan:
 1) *coret yang tidak perlu
2) Formulir ini digunakan sepanjang bulan Agustus 9 Desember dan
dilaporkan secara berkala seminggu sekali
3) Tanggal pengawasan diisi sesuai periode pengawasan, misal -9 Agustus
2015

FORMULIR K.APK: PENGAWASAN ALAT PERAGA KAMPANYE

Untuk PPL & PANWASCAM

Desa /Kelurahan : REJOSARI MATARAM

Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : SEPUTIH MATARAM /LAMPUNG TENGAH/LAMPUNG

Tanggal Pengawasan :1 AGUSTUS 2014

JAWABAN KETERANGAN HASIL

No
PANDUAN KEGIATAN/PERTANYAAN YA TIDA PENGAWASAN
.
K
1 Adakah pengaduan dari peserta pemilu TIDA
terkait adanya desain dan materi alat K
peraga kampanye yang dicetak KPU tidak
sesuai dengan yang disampaikan oleh
paslon?
apa yang kemudian dilakukan pengawas
pemilu
2 Adakah alat peraga kampanye yang YA Terpasang nya bener
dipasang di luar batas waktu yang sebulum waktunya.
ditentukan oleh peraturan?

3 Adakah alat peraga kampanye di luar YA Terpasangnya bener di

yang difasilitasi oleh KPU ? setiap sudut jalan dan di
kampong-kampung.

4 Adakah alat peraga kampanye dipasang YA Terpasangnya bener para

ditempat-tempat terlarang ? calon di setiap jalan.

5 Adakah alat peraga kampanye petahana TIDA

yang diduga K
menggunakan/mendompleng
program/kegiatan pemerintah pejabat
pada masa 6 bulan sebelum masa
jabatannya berakhir

6 Besar kecil nya bener calon yang di YA Paslon

pasang d setiap kampung Mustafa/lukman.Bener
kecil:6, Bener besar:1
Paslon gunadi/imam
s.bener kecil:12.bener
besar:0
Paslon
murdiyanto/musa.bener
kecil: 1
 PPL/ Panwascam*

(..)
TTD
dan nama jelas

Keterangan:

1) *coret yang tidak perlu

2) Formulir ini digunakan sepanjang bulan Agustus 9 Desember dan
dilaporkan secara berkala seminggu sekali
3) Tanggal pengawasan diisi sesuai periode pengawasan, misal -9 Agustus
2015