INFERTILITAS PADA PRIA

Sekitar 15% dari semua pasangan suami-istri mengalami masalah

reproduksi. Secara normal konsepsi berhasil dalam 12 bulan pada 80% pasangan

yang tidak menggunakan kontrasepsi. Individu yang mempunya maslah

reproduksi setelah melewati waktu tersebut harus diwaspadai kemungkinan

infertil dan harus diperiksa.

Hampir sepertiga kasus-kasus infertilitas diakibatkan oleh faktor patologis

pria, sepertiga yang kedua oleh faktor dari wanita dan sepertiga liannya dari

faktor-faktor yang berkontribusi dari keduanya. Oleh karena itu faktor pria paling

sedikitnya bertanggung jawab sekitar 50% dari pasangan infertil.

Hal tersebut sangat penting dalam evaluasi infertilitas untuk menentukan

pasangan sebagai unit dalam pemeriksaan dan pengobatan, dan untuk memproses

investigasi secara paralel sampai masalah yang signifikan jelas. Pemeriksaan

infertilitas dari faktor pria seharusnya diproses secara logis dengan pemeriksaan

dengan harga yang efisien untuk menjelaskan kemungkinan infertilitasnya.

Koordinasi dengan dokter ahli obstetri dan ginekologi memungkinkan suatu

pemeriksaan yang efisien dan mencegah pemeriksaan atau prosedur yang tidak

perlu.
TEMUAN KLINIS
Riwayat Pasien
Hal yang penting dari pengelolaan kasus infertil adalah dari anamnesis

riwayat penyakit dan fisikal diagnostik. Poin-poin yang tertera pada tabel 45-2

mengenai anamnesis riwayat penyakit sangatlah penting. Perlu dilakukan juga

pencatatan mengenai koitus tanpa penggunaan kontrasepsi dan riwayat kehamilan,

baik dengan partner yang sekarang maupun dengan yang sebelumnya. Pencatatan

mengenai riwayat penyakit dan penatalaksaan infertilitas sebelumnya juga perlu

dilakukan. Ketepatan dari penegakan diagnosis ini dapat ditentukan dari manak

penegakkan diagnosisi tersebut dilaksanakan, baik di tempat praktek dokter atau

di tempat laboratorium khusus reproduksi.

Dokter yang memeriksa pasien pria harus mengetahui riwayat

pemeriksaan dari pasangannya. Kehadiran dari pasangan pada saat pemeriksaan

dokter sangat membantu menjelaskan hasil diagnostik akhir dari dan riwayat

pasangan wanitanya. Riwayat fertilitas pasanganya perlu didokumentasikan

termasuk riwayat abortus (spontan/induksi) penggunaan kontrasepsi dan durasi

dari kehamilan sebelumnya. Riwayat infeksi pada alat kelamin atau salfingitis

akut dapat menyebabkan obstruksi traktus reproduksi. Masa ovulasi dapat

ditentukan dengan berbagai metode antara lain, mengetahui riwayat menstruasi,

suhu basal tubuh, pemeriksaan LH pada urin dan tingkat progsteron serum,. Fase

luteal dapat ditentukan dari biopsi endometrium atau tingkat progesteron serum.

Pemeriksaan tuba dan uterus dilakukan dengan histerosalfingogram. Uji paska

koitus pada waktu yang tepat dapat mengevaluasi mukus serviks, semen yang

terdapat di dalam serviks dan sperma yang mampu bertahan di mukus serviks.

Kelainan pada pelvis seperti perlekatan adneksa, endometriosis, lemyoma uteri

dan kelainan patologis tuba dapat diidentifikasi dengan laparoskopi.

Langkah pemeriksaan selanjutanya adalah penelusuran riwayat

perkembangan. Riwayat waktu pubertas perlu diperhatikan, pubertas prekoks

mengindikasikan sindroma adrenal genital, sementara masa pubertas terlambat

dapat mengindikasikan sindroma klinefelter atau hipogonadisme idiopatik.

Begitupun ginekomastia mengindikasikan abnormalitas endokrin. Kelainan

penyakit spesifik pada masa anak-anak seperti kriptokismus, orchitis akibat

infeksi virus MUMPS paska pubertas dan trauma testis atau nyeri testikular

(torsio). Hampir 50% pria dengan riwayat kriptokismus bilateral dan 30% dengan

kriptokismus unilateral mempunyai jumlah hitung sperma di bwah normal.

Riwayat prosedur pembedahan seperti pembedahan leher kandung empedu (Y-V

plasty) atau diseksi nodus limfatikus pada kanker testis memungkinkan menjadi

penyebab ejakulasi retrograd atau hilangnya fase emisi semen. Sama halnya

dengan diabetik neuropati yang mungkin mengakibatkan baik ejakulasi retrograd

maupun impotensi. Pada kedua vas deferens dan testis bisa terjadi trauma selama

pembedahan hernia atau skrotum. Trauma maupun torsio testis mengkin

mengakibatkan atrofi testis atau jika terjadi setelah masa pubertas besar

kemungkinan adanya antibodi terhadap sperma.

Infeksi saluran nafas yang rekuren dan infertilitas memiliki hubungan

dengan sindroma silia-imotil, dimana pada pemeriksaan hitung jumlah sperma

ditemukan normal tetapi terdpat spermatozoa non-motil lengkap karena defek

ultrastruktural. Sindroma Kartagener merupakan jenis sindroma silia-imotil terdiri

dari bronkiektasis kronis, inusitis, situs inversus dan sprematozoa imotil. Pada

sindroma Young juga berhubungan dengan penyakit pulmoner dimana

ultrastruktur siliarisnya normal, tetapi epididimis mengalami obstruksi karena

bahan yang terkondensasi dan pasien-pasien ini disertai dengan azoospermia

(tidak adanya sperma tozoa). Kebanyakan pria dengan kistik fibrosis mempunyai

kelainan kongenital yaitu tidak adanya saluran vas defferen dan vesikulus seminal

pada pasienini disertai dengan volume semen yang rendah, kegagalan koagulasi

semen dan azoosperma.

 Proses peradangan yang melibatkan baik traktus urinaria bagian bawah

atau traktus reproduksi menyebabkan terjadinya pembentukan jaringan perut dan

obstruksi dari dari duktus reproduksi atau rusaknya organ-organ seksual sekunder.

Hampir 10% dari pasien yang menderita orchitis akibat infeksi virus MUMPS

paska pubertas memungkin terjadinya kerusakan testis yang berat. Penyakit yang

disertai demam umumnya bisa menggangu spermatogenesis. Pada tahun 1941,

MacLeod menjelaskan bahwa peningkatan suhu intertestikular

menghasilkanoligosperma dalam 3 minggu yang berlangsung 50 hari. Akhir-akhir

ini Buch dan Havlovek menmukan bahwa 6-7 minggu setelah demam

mengakibatkan kedua densitas dan penetrasi seperma menurun. Keterlambatan

ejakulasi tidak dipengaruhi setelah 3 bulan terjadinya peyakit-penyakit tersebut.

Spermatogenesis memakan waktu sekitar 74 hari dari inisiasi sampai terbentuknya

spermatozoa matur dan terdapat variasi waktu transport dalam duktus. Oleh

karena itu hal-hal yang terjdi pada 3-6 bulan sebelumnya sangatlah penting.
Suatu bentuk gonadotoksin, apakah yang berasal dari pekerjaan,

lingkungan atau dari terapi mempunyai efek yang mengganggu terhadap

infertilitas. Kemoterapi kanker mempunyai dosis dependen , berpotensi merusak

epitelium germinal testis dan juga berbahya untuk fungsi sel Leydig. Agen-agen

alkilasi seperti siklosfossamid, mustin dan klorambusil juga merusak. Paparan

terhadap x-rays, neutron dan bahan-bahn radioaktif juga mempengaruhi

spermatogenesis. Efek radiasi tergantung dari jumalah dosis yang diterima dan

tingkat perkembangan dari sel germinal pada saat paparan. Semen

cryoperservation untuk pria yang sedang kemoterapi dan atau radioterapi.

Meskipun jumlah diketahui mempengaruhi traktus reproduksi pria, hanya sedkit

yang telah dipelajari secara luas. Dibromokloropropan merupakan nematosida

yang digunakan luas dalm pertanian ditemukan bahwa suatu toksin terhadap

testis. Demikian juga sudah diketahui sebagai toksin organ reproduksi sejak

jaman romawi, bahwa toksin tersebut mempengaruhi aksis hipotalamus-pituitari-

testis yang mengakibatkan supresi hormon testosteron serum.

Rokok dan mariyuana keduanya mempunyai hubungan dengan infertilitas.

Beberapa penelitian menujukkan gangguan densitas sperma, motilitas dan status

morfologis diantara pria perokok, sedangkan penelitian lain tidak

mengindikasikan efek signifikan secara statistik. Kelemahan tiap individu

mungkin bertanggungjwab pada perbedaan efek tersebut. Penelitian yang

menunjukkan penggunaan mariyuana, terdapat penurunan testosteron serum dan

penurunan sementara dari jumlah dan motilitas sperma. Diantara penyalahguna

alkohol, terdapat penurunan densitas dan motilitas sperma. Efek independent

alkohol terhadap hepar, alkohol menurunkan testosteron secara akut dan kronis.

Penyakit hepar yang disebabkan kronis alkoholisme menyebabkan perubahan

dalam metabolisme androgen dan mengakibatkan disfungsi seksual.

Penyalahgunaan opium juga menghambat sekresi gonadotropin dan menurunkan

testosterone serum.
Penelitian tahun 1960 menunjukkan bahwa kelebihan panas pada pria

dalam jangka waktu tertentu mempengruhi densitas sperma. Suhu yang lebih

tinggi dari normal pada pria dengan kriptokismus dan varikokel menujukkan

abnormalitas spermatogenesis. Oleh karena itu direkomendasikan bahwa pria

tidak menggunakan sauna, atau penggunan celana nilon yang ketat karena dapat

meningkatkan suhu yang mengganggu produksi sperma.

 Kebiasaan seks termasuk frekusensi koitus, tipe ejakulasi dan penggunaan

spermisida lubrikan dan pemaham pasien mengenai siklus ovulasi seharusnya

didiskusikan. Penurunan frekuensi koitus mungkin berhubungan dengan

penurunan libido, masalah perkawinan atau berhubungan dengan pekerjaan atau

agama. Perhatian dalam penggunaan lubrikan. Lubrikan seperti K-Y jelly, Lubifax

dan Keri Lotion, ataupun saliva, telah diketahui menyebabkan kerusakan motilitas

sperma ketika diuji in vitro. Sebaliknya putih telur mentah, , minyak dari kacang

tanah, minyak sayur dan petroleum jelly tidak mengganggu motlitas secara in

vitro. Waktu optimal kiotus tiadk dipahami oleh kebanyakan pasangan. Karena

sperma bertahan dalam mukus serviks dan kripta servikal sekitar 48 jam, koitus

yang paling efektis adalah setiap 48 jam pada waktu puncak ovulasi. Hal tersebut

memungkinkan sperma viabel berada dalam waktu 12-24 jam periode ketika

ovum dalam tuba fallopi dan mampu untuk difertilisasi.

Berbagai pengobatan juga mempengaruhi fungsi reproduksi. Paparan

prenatal terhadap dietilstilbestrol (DES) bisa menyebabkan suatu peningkatan

insidensi kista epididimis dan meningkatkan insidensi kejadian kriptokismus. Hal

tersebut juga pada beberapa individu mempengaruhi kualitas semen. Sulfasalazin,

salah satu jenis obat yang digunakan pada pengobatan kolitis ulserativa

berhubungan dengan menurunnya motilitas dan densitas sperma. Beberapa jenis

pengobatan diketahui menghambat produksi androgen. Obat-obatan antiandrogen

ini termasuk spironolactone, cyproterone, ketoconazole dan cimetidine. Obat-

obatan ini mempunyai efek signifikan terhadap fertilitas. Selama pengobatan

jangka pendek, tetrasiklin menurunkan kadar testosteron serum sekitar 20%.

Nitrofiurantoin menekan proses spermatogenesis dan oleh karena itu harus

dihindari. Antibiotik lain seperti eritromisin dan gentamisin bisa mengganggu

fungsi spermatozoa dan proses spermatogenesis. Dosis rendah androgen yang

diberikan oleh dokter pada kasus infertilitas pada pria juga memberikan efek

terhadap produksi sperma dengan menghambat sekresi gonadotropin. Steroid

anabolik digunakan oleh atlet juga menekan sekresi gonadotropin, berfungsi

sebagai kontrasepsi pria. Efek ini pada spermatogenesis bersifat sementara dan

bisa kembali seperti semula setelah penghentian pengunaan steroid.

Gejala-gejala abnormalitas kelenjar endokrin (pituitari, tiroid dan adrenal)

harus jelas. Kecuali kerusakan testis yang berat atau dalam waktu tertentu telah

berlalu yang menyebabkan kemunduran dari organ seks sekunder dan kegagalan

sel Leydig yang terjadi setelah pubertas sulit untuk didiagnosis secara klinis.

Keluhan penurunan libido atau ereksi yang lemah berhubungan dengan penurunan

fungsi testis yang didahului riwayat perubahan dalam mencukur rambut tubuh,

kerontokan rambut pubis dan aksila dan adanya ginekomastia. Kerontokan

janggut dan rambut tubuh yang cepat (lebih dari 6-12bulan) harus menjadi suatu

kecurigaan suatu insufiensi kelenjar adrenal.

Tabel 45-2 Anamnesis Riwayat Infertilitas pada Pria
Riwayat Reproduksi Pria
Durasi koitus tanpa proteksi
Kehamilan sebelumnya dengan pasangan
Pemeriksaan infertilitas sebelumnya
Pemeriksaan/tes yang lainnya
Diagnosis dan terapi sebelumnya
Riwayat Reproduksi Wanita
Usia
Jumlah Kehamilan/kelahiran
Ovulasi (teknik pemeriksaan ovulasi)
Fungsi korpus luteal (Teknik pemeriksaanny)
Histerosalfingografi
Tes paska koitus
 Laparoskopi (temuannya)
Terapi sebelumnya
Kesimpulan diagnostik
Riawayat Personal
Perkembangan
Pubertas (Prekoks/normal/terlambat)
Undesecended Testis
Ginekomastia
Pembedahan
Operasi retroperitoneal
Operasi daerah pelvis (Y-V plasty pada leher kandung empedu, operasi
transuretral)
Operasi daerah inguinal (herniorafi, orkidopeksi)
Paparan Gonadotoksin
Pekerjaan (saai ini/dahualu)
Paparan termal (pekerjaan/sauna/mandi/celana dalam ketat)
Radiasi (pekerjaan/pemeriksaan diagnostik/terapi)
Paparan kimia (pekerjaan/insektisida/pengobatan)
Merokok (jumlah/durasi)
Alkohol (jumlah/durasi)
Riwayat Seksual
Potensi/libido
Teknik koitus
Waktu dan frekuensi koitus
Penggunaan lubrikan
Pengunaan obat-obatan
Personal (yang digunakan saat ini/dahulu)
Maternal (Dietilstilbestrol)
Obat-obatan rekreasional (mariyuana/kokain)
Obat-obatan olahraga (steroid anabolik)
Riwayat Keluarga
Hipognadisme/defek kongenital
Kistik fibrosis
Defisiensi reseptor androgen (undermaskulinisasi)
Riwayat Endokrin
Hipotalamus-pituitari
Nyeri kepala/perubahan penglihatan/polidipsi/gangguan penciuman
Kelebihan pertumbuhan rahang, tangan, kaki
Tiroid
Intoleransi panas atau dingin
 Perubahan peristaltik
Peningkatan nafsu makan dengan penurunan berat badan
Palpitasi
Adrenal
Kelemahan otot/anoreksi/purpura
Hipotensi postural/hiperpigmentasi
Gonad
Penghambatan pertumbuhan rambut (wajah/tubuh)
Perubahan payudara
Gejala-gejala vasomotor