Kejuruan Muda, 15 November 2016

Nomor : / 2016 Kepada Yth :

Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Izin Belajar Kabupaten Aceh Tamiang
di
Karang Baru

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Syafridah
TTL : Aceh Tamiang, 18 April 1977
NIP : 19770418 201003 2 001
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kejuruan Muda
Instansi : Dinas Kesehatan

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan Izin
Belajar kepada saya pada Program Profesi Ners TA. 2016/2017 di STIKES Sumatera
Utara medan dengan sumber dana secara mandiri.

Sebagai bahan kelengkapan administrasi bersama ini turut saya lampirkan :

1. Fotocopy SK 80 % ( CPNS )
2. Fotocopy SK 100 % ( PNS )
3. Fotocopy SK Pangkat terakhir
4. Fotocopy Ijazah dan transkip nilai
5. Fotocopy SKP 2 tahun terakhir
6. Surat rekomendasi izin belajar dari Puskesmas
7. Surat Hasil Seleksi Ujian ( Keterangan lulus ) dan Jadwal Kuliah ( Program yang
diambil) dari Kampus ( Universitas yang dituju )
8. Surat Pernyataan pada saat mengikuti Izin Belajar
9. Surat Pernyataan setelah selesai pendidikan ( Izin Belajar )
10. Surat keterangan berbadan sehat

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya,
atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

Syafridah
Nip : 19770418 201003 2 001
 .

Kejuruan Muda, 15 November 2016

Nomor : / 2016 Kepada Yth :
Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Izin Belajar Kabupaten Aceh Tamiang
di
Karang Baru

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sindi Yastuti
TTL : Banda Aceh, 09 Mei 1987
NIP : 19870509 200904 2 006
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kejuruan Muda
Instansi : Dinas Kesehatan

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan Izin
Belajar kepada saya pada Program Profesi Ners TA. 2016/2017 di STIKES Sumatera
Utara medan dengan sumber dana secara mandiri.

Sebagai bahan kelengkapan administrasi bersama ini turut saya lampirkan :

1. Fotocopy SK 80 % ( CPNS )
2. Fotocopy SK 100 % ( PNS )
3. Fotocopy SK Pangkat terakhir
4. Fotocopy Ijazah dan transkip nilai
5. Fotocopy SKP 2 tahun terakhir
6. Surat rekomendasi izin belajar dari Puskesmas
7. Surat Hasil Seleksi Ujian ( Keterangan lulus ) dan Jadwal Kuliah ( Program yang
diambil) dari Kampus ( Universitas yang dituju )
8. Surat Pernyataan pada saat mengikuti Izin Belajar
9. Surat Pernyataan setelah selesai pendidikan ( Izin Belajar )
10. Surat keterangan berbadan sehat

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya,
atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

Sindi Yastuti
Nip : 19870509 200904 2 006
 Kejuruan Muda, 15 November 2016
Nomor : / 2016 Kepada Yth :
Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Izin Belajar Kabupaten Aceh Tamiang
di
Karang Baru

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Imran Azmi
TTL : Pulai Kampai, 21 April 1979
NIP : 19790421 201003 1 003
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kejuruan Muda
Instansi : Dinas Kesehatan

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan Izin
Belajar kepada saya pada Program Profesi Ners TA. 2016/2017 di STIKES Sumatera
Utara medan dengan sumber dana secara mandiri.

Sebagai bahan kelengkapan administrasi bersama ini turut saya lampirkan :

1. Fotocopy SK 80 % ( CPNS )
2. Fotocopy SK 100 % ( PNS )
3. Fotocopy SK Pangkat terakhir
4. Fotocopy Ijazah dan transkip nilai
5. Fotocopy SKP 2 tahun terakhir
6. Surat rekomendasi izin belajar dari Puskesmas
7. Surat Hasil Seleksi Ujian ( Keterangan lulus ) dan Jadwal Kuliah ( Program yang
diambil) dari Kampus ( Universitas yang dituju )
8. Surat Pernyataan pada saat mengikuti Izin Belajar
9. Surat Pernyataan setelah selesai pendidikan ( Izin Belajar )
10. Surat keterangan berbadan sehat

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya,
atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

Imran Azmi
Nip : 19790421 201003 1 003
 Kejuruan Muda, 15 November 2016
Nomor : / 2016 Kepada Yth :
Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Izin Belajar Kabupaten Aceh Tamiang
di
Karang Baru

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sudharto
TTL : Paya Ketenggar, 04 September 1977
NIP : 19770904 200604 1 004
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kejuruan Muda
Instansi : Dinas Kesehatan

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan Izin
Belajar kepada saya pada Program Profesi Ners TA. 2016/2017 di STIKES Sumatera
Utara medan dengan sumber dana secara mandiri.

Sebagai bahan kelengkapan administrasi bersama ini turut saya lampirkan :

1. Fotocopy SK 80 % ( CPNS )
2. Fotocopy SK 100 % ( PNS )
3. Fotocopy SK Pangkat terakhir
4. Fotocopy Ijazah dan transkip nilai
5. Fotocopy SKP 2 tahun terakhir
6. Surat rekomendasi izin belajar dari Puskesmas
7. Surat Hasil Seleksi Ujian ( Keterangan lulus ) dan Jadwal Kuliah ( Program yang
diambil) dari Kampus ( Universitas yang dituju )
8. Surat Pernyataan pada saat mengikuti Izin Belajar
9. Surat Pernyataan setelah selesai pendidikan ( Izin Belajar )
10. Surat keterangan berbadan sehat

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya,
atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

Sudharto
Nip : 19770904 200604 1 004
 Kejuruan Muda, 15 November 2016
Nomor : / 2016 Kepada Yth :
Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Izin Belajar Kabupaten Aceh Tamiang
di
Karang Baru

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rita Triana
TTL : Manyang Lancok, 05 Agustus 1979
NIP : 19790805 201003 2 001
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kejuruan Muda
Instansi : Dinas Kesehatan

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan Izin
Belajar kepada saya pada Program Pendidikan Sarjana ( S 1 ) keperawatan TA.
2016/2017 di STIKES Sumatera Utara medan dengan sumber dana secara mandiri.

Sebagai bahan kelengkapan administrasi bersama ini turut saya lampirkan :

1. Fotocopy SK 80 % ( CPNS )
2. Fotocopy SK 100 % ( PNS )
3. Fotocopy SK Pangkat terakhir
4. Fotocopy Ijazah dan transkip nilai
5. Fotocopy SKP 2 tahun terakhir
6. Surat rekomendasi izin belajar dari Puskesmas
7. Surat Hasil Seleksi Ujian ( Keterangan lulus ) dan Jadwal Kuliah ( Program yang
diambil) dari Kampus ( Universitas yang dituju )
8. Surat Pernyataan pada saat mengikuti Izin Belajar
9. Surat Pernyataan setelah selesai pendidikan ( Izin Belajar )
10. Surat keterangan berbadan sehat

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya,
atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

Rita Triana
Nip : 19790805 201003 2 001