PANDUAN Peningkatan Mutu Revsi 3

PANDUAN
PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT
YUKUM MEDICAL CENTRE
Jalan Negara No. 99 KM 67 Yukum Jaya- Kabupaten Lampung Tengah
Telp ( 0725 ) 25333 Fax ( 0725 ) 25989 Email : yukummedical@yahoo.co.id
KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan yang maha Esa atas
rahmat dan hidayahNya, setelah mengalami proses penyempurnaan akhirnya
Panduan Peningkatan Mutu di Rumah Sakit Yukum Medical Centre dilaksanakan
sesuai dengan harapan.
Sangat disadari bahwa Panduan Peningkatan Mutu di Rumah Sakit

Yukum Medical Centre ini masih jauh dari kesempurnaan, meskipun demikian
dengan segala keterbatasan ini diharapkan dapat memberikan pemahaman pada
semua staf yang terlibat dalam panduan ini.
Saran dan kritik dari berbagai pihak sebagai bahan penyempurnaan

Panduan Peningkatan Mutu di Rumah Sakit Yukum Medical Centre ini sangat
diharapkan.
Pada kesempatan ini disampaikan rasa terimakasih atas perhatian dan

sumbangan pemikiran semau staf rumah sakit yang terlibat dalam pembuatan
Panduan Peningkatan Mutu Rumah Sakit Yukum Medical Centre semoga dapat
bermanfaat.
Ditetapkan di : Yukum jaya
Pada tanggal : ..2016
RS. Yukum Medical Centre
Penyusun
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
DAFTAR ISI
BAB I DEFINISI
1. LATAR BELAKANG
2. TUJUAN
3. PENGERTIAN
BAB II RUANG LINGKUP
A. LINGKUP AREA
B. KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB
BAB III TATA LAKSANA
1. PROGRAM PENINGKATAN MUTU
BAB V PENUTUP
BAB I
DEFINISI
A. PENGERTIAN
Peningkatan Mutu pada hakekatnya adalah proses perbaikan kualitas yang
berlangsung secara terus-menerus. Dalam konteks Rumah Sakit maka
peningkatan mutu merupakan suatu pendekatan pembelajaran dan perbaikan
terus-menerus pada proses pemberian pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan
pasien dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya sehingga akan
memperkecil resiko pada pasien dan staf secara berkesinambungan. Salah satu
metode yang paling sering dipakai untuk meningkatkan mutu adalah metode
Plan-Do-Study-Action (PDSA). Lingkaran PDSA ini akan terus-menerus
dilakukan, dimulai dari perencanaan dengan cara membuat program
peningkatan mutu. Program adalah rencana kegiatan yang akan dikerjakan
secara terperinci termasuk waktu yang merupakan strategi dan langkah-
langkah untuk mencapai tujuan. Program peningkatan mutu akan berlaku di
seluruh rumah sakit. Setelah program dilaksanakan di setiap unit selanjutnya
akan dilakukan evaluasi dan kemudian dari hasil evaluasi akan direncanakan
intervensi untuk meningkatkan mutu suatu pelayanan
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan peningkatan mutu di RS
Yukum Medical Center
2. Tujuan Khusus
a. Meletakkan konsep dasar upaya peningkatan mutu yang berlaku di
seluruh RS yukum Medical Center melalui kebijakan / pedoman /
panduan dan program peningkatan mutu Rumah Sakit
b. Mensosialisasikan konsep upaya peningkatan mutu rumah sakit ke
seluruh karyawan RS Yukum Medical Center
c. Meningkatkan mutu pelayanan RS Yukum Medical Center
BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup peningkatan mutu Rumah Sakit Pada dasarnya melibatkan
komunitas sumber daya manusia rumah sakit dan instalasi pelayanan yang ada,
A. Pelaksana dari panduan ini adalah semua champion sub tim komite mutu yang
ada di seluruh unit/instalasi di RS yukum Medical Centre
B. Unit/Instalasi yang terlibat dalam pelaksanaan Peningkatan Mutu RS yukum
Medical Centre :
1. PPI
2. Pelayanan Gawat Darurat.
3. Pelayanan Rawat jalan
4. Pelayanan Rawat Inap
5. Pelayanan Kamar Bedah
6. Ruang Rawat Intensif (HCU)
7. Pelayanan Radiologi
8. Pelayanan Laboratorium
9. Pelayanan Rehabilitasi Medik
10. Pelayanan Farmasi
11. Pelayanan Gizi
12. Pelayanan Rekam Medik
13. Pengelolaan Limbah Medik
14. Pelayanan Administsrasi Manajemen
15. Pelayanan Loundry dan kamar jenazah
16. Pelayanan keamanan
BAB III
TATA LAKSANA
A. Gambar 3.1: Alur Kerja Indikator Mutu
PEMILIHAN
INDIKATOR
PENGUMPULAN DATA
Tetapkan
Frekuensinya
VALIDASI
DATA (indikator area
klinis yang ditentukan)
DIBANDINGKAN:
- Di dalam RS/tren
ANALISIS
- Dengan RS lain
DATA - Dengan standar
- Dengan praktik
terbaik
INFORMASI
METODE STATISTIK
B. Pemilihan Indikator Mutu

a. Indikator dipilih berdasarkan area indikator yang merupakan masalah yang
harus dipantau dan belum dilaksanakan dengan baik (baik area klinis,
manajemen, dan sasaran keselamatan pasien)
b. Indikator dipilih dari standar pelayanan minimal (SPM) atau sasaran mutu
unit kerja atau berdasarkan literatur yang muktahir
c. Indikator dipilih berdasarkan pada proses yang berimplikasi risko tinggi,
diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah.
d. Indikator mutu RS yukum medical centre dipilih dari indikator unit RS
YMC yang telah diprioritaskan dan di tetapkan oleh direktur RS Yukum
Medical Centre
e. Masing-masing area minimal ada 1 indikator (minimal ada 11 indikator
area klinis ( tetapi sesuai kebijakan direktur RS YMC karena RS YMC
tidak membuat indikator library of measure maka ditetapkan 17 indikator
area klinis) , 9 indikator area manajemen, dan 6 indikator sasaran
keselamatan pasien.
f. Berikut profil indikator RS Yukum medical centreyang telah ditetapkan
oleh direktur RS Yukum Medical Centre :
1. Indikator Area Klinik (IAK)
Assesmen Pasien (IAK 1)
Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap
Judul Angka kelengkapan pengkajian keperawatan
pasien rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang
aman bagi pasien
Definisi - Angka kelengkapan dokumentasi
operasional pengkajian keperawatan pasien rawat inap
dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat
inap
- Assasment pengkajian awal keperawatan
yang dimaksud di kls1/vip/vvip, kls 2,kls 3,
dan lantai 2
Frekuensi Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Setiap bulan
Numerator Jumlah assasment awal keperawatan yang
lengkap dalam 24 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien baru rawat inap dalam 1 bulan
Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan
Standar Min 90 %
Penanggung jawab Quality representative terkait
pengumpul data
Analisa Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat
Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelyanan yang
cepat,reponsif,dan mampu menyelamatkan
pasien gawat darurat
Definisi Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat
Operasional adalah kecepatan pasien dilayani sejak pasien
datang sampai mendapat pelayanan dokter (<5
menit)sejak kedatangan
Pengumpulan Data
Periode Analisa setiap sekali
Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan
gawat darurat 5 menit sejak pasien mulai
kedatangan sampai terlayani oleh dokter jaga
UGD
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disampling dalam
satu bulan
Sumber Data Sample
Standar 100%
pengumpul data
Pelayanan Laboratorium (IAK.2)

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pemeriksaan
hematologi rutin
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu kecepatan dan keamanan
pelayanan laboratorium
Definisi Pemeriksaan yang dimaksud adalah pelayanan
Operasional pemeriksaan laboratorium hematologi rutin saja
tanpa LED.. waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium
adalahtenggang waktu mulai pasien diambil
sample sampai dengan menerima hasilnya.
pengumpulan data
Periode Analisis Setiap bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium 60 menit yang disurvei dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium
hematologi rutin dalam bulan
Sumber Data Survei
Standar 100%
pengumpulan data
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pemeriksaan Kimia

darah
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu kecepatan dan keamanan
pelayanan laboratorium
Definisi Pemeriksaan yang dimaksud adalah pelayanan
Operasional pemeriksaan laboratorium kimia darah saj..
waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
untuk pemeriksaan laboratorium adalah
tenggang waktu mulai pasien diambil sample
sampai dengan menerima hasilnya.
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium < 120 menit yang disurvei dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kimia
klinik dalam bulan
Sumber Data Survei
Standar 100%
pengumpulan data
Kelengkapan pengisian formulir permintaan laboratorium

Judul Kelengkapan pengisian formulir permintaan
laboratorium
Tujuan Tergambarnya kepatuhan ruang rawat inap
dalam pengisian formulir permintaan
laboratorium
Definisi Formulir adalah secarik kertas yang memiliki
Operasional ruang untuk diisi dengan data penting tertentu.
Yang dimaksud lengkap adalah yang terisi
nama pasien, umur, diagnose klinis dan no.MR
yang terdokumentasi dengan lengkap dan jelas
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah komulatif formulir permintaan
laboratorium yang terisi lengkap dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh formulir pemeriksaan
laboratorium dalam bulan tersebut
Sumber Data Formulir permintaan laboratorium
Standar 75%
pengumpul data
Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging (IAK.3)

Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
Judul Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efiensiensi
pelayanan rontgen
Definisi Kejadian kegagalan pelayanan rontgen adalah
operasional kerusakan foto rontgen yang tidak dapat dibaca
pengumpulan data
Numerator Jumlah foto yang tidak dibaca dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rotgen dalam
1 bulan
Sumber data Register Radiologi
Standar 2%
Pengumpulan Data
Prosedur Bedah (IAK.4)

Kejadian kematian dimeja operasi
Judul Kejadian kematian dimeja operasi
DimensiMutu Keselamatan , efektifitas
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah
sentral dan anastesi dan kepedulian terhadap
keselamatan pasien
Definisioperasiona Kematian dimejaoperasiaadalah kematian yang
l terjadi di atas meja operasi pada saat operasi
berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan
anastesi maupun tindakan pembedahan
Frekuensi Tiap bulan dan sentinel event
pengumpulan data
Periode analisis Setiap bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang meninggalkan di meja
operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan
pembedahan dalam satu bulan
Sumber data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 1%
pengumpul data
Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrument operasi

yang tertinggal di lokasi operasi
Judul Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya
instrument operasi yang tertinggal dilokasi
operasi
DimensiMutu Keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya ketelitian pelaksanaanoperasi
dan kesesuain tindakan operasi sesuai yang
direncanakan
Definisioperasiona Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya
l instrument operasi yang tertinggal dilokasi
operasi adalah : terpenuhinya tindakan operasi
tanpa adanya insiden tertinggalnya instrument
operasi ditubuh pasien
Frekuensipengump Tiap bulan
ilan data
Periodeanalisis Setiap bulan
Numerator Jumlah tindakan operasi tanpa adanya insiden
tertinggalnya instrumen operasi ditubuh pasien
Denominator Jumah tindakan operasi
Sumber data Buku agenda pendaftaran operasi
Buku tindakan operasi
Insiden report
Standar 0%
pengumpul data
Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap

Judul Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat
inap
DimensiMutu Keselamatan pasien, efektifitas, kesinambun
gan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian
pelayanan bedah
Definisi Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat
operasional inap adalah terlaksananya tindakan operasi
sesuai pendaftaran dari rawat inap
pengumpulan data
Numerator Jumlah tindakan operasi pasien rawat inap
setiap bulan
Denominator Jumlah pendaftaran tindakan operasi dari rawat
inap setiap bulan
Sumber data Buku agenda pendaftraran operasi
Buku tindakan operasi
Standar 90.00 %
pengumpul data
Penggunaan antibiotik dan obat lainnya (IAK.5)

Pemberian Antibiotik Prophylactic pada pasien pre operasi
Judul PemberianAntibiotik Prophylactic pada pasien
pre operasi
DimensiMutu Keselamatan pasien , efesiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan medis
Definisi - Antibiotik profilaksis diperlukan sebelum
operasional operasi untuk memberikan penghalang
bakterisidal dan tingkat konsentrasi di
dalam serum yang memadai pada saat kulit
disayat
- Semua pasien operasi dari ruang rawat inap
(kls1/vip/vvip,kls 2,kls 3, dan lantai 2)
pengumpulan data
Numerator Pasien operasi yang mendapat antibiotic
profilaksis 1 jam sebelum pembedahan (dalam
1 bulan)
Denominator Seluruh pasien operasi dalam satu bulan
Sumber data RM pasien /data pemantauan indikator RI
Standar 75 %
Penanggungjawab Quality representative terkait
pengumpul data
Kesalahan medikasi (medication error) dan kejadian nyaris cidera

(KNC) (IAK.6)
Kesalahan pengambilan obat pasien rawat inap di IFRS
Judul Ketepatan mengambil obat
Tujuan Tergambarnya ketepatan pengambilan obat
pasien rawat inap di pelayanan farmasi
Definisi Ketepatan mengambil obat yang dilakukan oleh
operasional perawat ruangan rawat inap dari resep yang
ditulis dr spesialis maupun dr umum di
pelayanan farmasi rawat inap
pengumpilan data
Numerator Jumlah resep yang salah diambil oleh ruangan
rawat dalam 1 bulan
Denominator Seluruh resep yang masuk dari ruangan rawat
inap dalam 1 bulan
Sumber data Formulir data indikator klinis, insiden report
Standar 0%
pengumpul data
Penggunaan anastesia dan sedasi (IAK.7)

Pengkajian Pre Anestesi sebelum pembedahan
Judul Pengkajian preanastesi sbelum pembedahan
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pengkajian preanestesi sebelum
pembedahan
Definisi Pengkajian pre anestesi adalah pengkajian
operasional yang dilakukan oleh dokter anestesi
sebelum dilakukan prosedur pembedahan
Dokter anestesi yang melakukan pengkajian
tersebut adalah dokter anestesi yang akan
melakukan pembiusan atau dokter yang
bertugas jaga saat itu
Pengkajian yang dilakukan tertuang dalam
berkas rekam medic, template pre anestesi
assessment pada saat melakukan kunjungan
pre operasi
Pengumpulan Data
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah pengkajian pre anestesi dokter anestesi
ke pasien sebelum prosedur pembedahan yang
terdokumentasi dalam medical record pasien
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
yang sama
Sumber data Instalasi Sentral Bedah
Standar 100%
Penanggung Jawab Quality representative terkait
pengumpul data
Penggunaan darah dan produk (IAK.8)

Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah
Judul Reaksi Transfusi Darah
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya keamanan dan keselamatan
pasien saat dilakukan transfusi darah
Definisi Operasional Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk
reaksi alergi, infeksi akibat transfusi,
hemolisis akibat golongan darah tidak
sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai
akibat pemberian transfusi darah.
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang mengalami
kejadian reaksi transfusi darah dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inapyang
mendapat transfusi darah dalam bulan
tersebut
Sumber data Rekam Medis
Standar 0%
pengumpul data
Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Judul Tidak adanya kejadian salah penyerahan
darah tranfusi
Tujuan Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel
karena tranfusi darah
Definisi operasional Tidak adanya kejadian salah penyerahan
darah tranfusi sesuai permintaan kepada
unit yang meminta
pengumpilan data
Numerator Jumlah kejadian salah penyerahan darah
tranfusi pasien rawat inap
Denominator Jumlah seluruh pasien unit rawat inap yang
mendapatkan tranfusi
Sumber data Insiden report
Standar 0%
pengumpulan data
Ketersediaan,isi dan penggunaan rekam medis pasien (IAK.9)

Kelengkapan Pengisian Resume pasien pulang Rekam Medik 1
x 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan
Judul Kelengkapan Pengisian resume pasien
pulang
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter
dalam kelengkapan informasi rekam medik
Definisi Operasional - Rekam medik yang lengkap adalah
rekam medik yang telah di isi lengkap
oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah
selesai pasien rawat inap
- Resume pasien pulang ditaruh di berkas
rekam medik
pengumpulan data
Numerator Jumlah rekam medik dalam 1 bulan yang
resume pasien pulangnya diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik pasien pulang dalam 1
bulan
Sumber data Catatan Rekam medik
Standar 100%
pengumpul data
Waktu penyediaan dokumen rekam medic pelayanan rawat inap

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medic
pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas , kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam
medik
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah
dokumen rekam medis pasien baru atau
lama yang digunakan Pada pelayanan rawat
inap. Waktu penyediaan dokumen rekam
medis mulai dari pasien mendaftar sampai
rekam medis disediakan /ditemukan oleh
petugas

pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam
medis rawat inap yang 5 menit yang
diamati
Denominator Jumlah total sampel penyediaan rekam
medis rawat inap yang diamati
Sumber data Hasil survey pengamatan diruangan rekam
medic dan pendaftaran rawat inap
Standar Rerata 5 menit
pengumpul data
Pencegahan dan pengendalian infeksi,surveilance dan pelaporan

(IAK.10)
Angka Phlebitis
Judul Angka Phlebitis
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan
keperawatan di rumah sakit dalam
pemasangan infus
Definisi Operasional Infeksi pada pembuluh darah vena setelah
48 jam pemasangan infus, dengan tanda-
tanda yang memenuhi salah 1 kriteria:
1. Hasil kultur positif dari vena yang
terinfeksi
2. Terdapat tanda-tanda radang pada
vaskuler yang terlibat
3. Adanya pus
4. Untuk pasien 1 tahun, minimal ada
gejala:
o Demam (>38c rektal), hipotermi,
apneu, bradikardi, letargi atau sakit,
eritema, atau panas pada vaskuler
pengumpulan data
Numerator Jumlah kasus infeksi pada pembuluh darah
vena akibat pemasangan infus dalam satu
bulan
Denominator Jumlah hari pemasangan infus pada bulan
tersebut
Sumber Data Laporan PPI, Rekam Medik
Standar 2,2 %
pengumpul data
2. Indikator Area Manajemen (IAM) Meliputi :

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien (IAM 1)
Kekosongan stok obat dan alkes di IFRS rawat inap
Judul Kekosongan stok obat
Dimensi Mutu Efektifitas dan pelayanan
Tujuan Terjaminnya ketersediaan obat dan
peralatan kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan pasien serta mencegah kerugian
bagi rumah sakit
Definisi Operasional Tidak tersedianya obat atau alat kesehatan
beserta substitusinya pada saat permintaan
resep terhadap obat atau alat kesehatan
tersebut
pengumpulan data
Numerator Jumlah R/ dari tidak tersedianya obat atau
alat kesehatan beserta substitusinya pada
saat permintaan resep terhadap obat atau
alat kesehatan tersebut dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh R/ pada bulan tersebut
Sumber Data Instalasi Farmasi Rumah Sakit
Standar 0%
pengumpul data
Pelaporan aktifitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-

undangan (IAM 2)
Ketepatan waktu laporan Insiden Keselamatan Pasien
Judul Ketepatan waktu laporan Insiden
Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pelaporan
insiden keselamatan pasien sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku.
Definisi Operasional Laporan insiden keselamatan pasien yang
dilaporkan kepada ketua Komite KPRS
sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku yaitu maksimal 2 x 24 jam setelah
insiden keselamatan pasien ditemukan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Laporan insiden keselamatan pasien
yang dilaporkan dalam 2 x 24 jam dalam
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan insiden keselamatan
pasien yang terjadi pada bulan tersebut
Sumber Data Laporan Insiden
Standar 100%
pengumpul data
Manajemen resiko (IAM 3)

Kejadian tertusuk limbah bendah tajam
Judul Kejadian tertusuk limbah benda tajam
infeksius
Dimensi Mutu Kejadian KTD
Tujuan Tergambarnya kejadian petugas rumah sakit
yang tertusuk benda tajam
Definisi Operasional Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera
yang tidak diinginkan yang berisiko terjadi
pada seluruh petugas yang berada di Rumah
Sakit Yukum Medical centre baik petugas
medis, penunjang atau non medis.
Frekuensi tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa setiap sekali
Numerator Jumlah kejadian tertusuk jarum dalam satu
bulan
Denominator -
Sumber Data PPI
Standar 0 insiden
pengumpul data
Kejadian pasien pulang paksa

Judul Kejadian pasien pulang APS
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap
efektifitas pelayanan rumah sakit
Definisi Operasional Pulang paksa adalah pulang atas
permintaan pasien atau keluarga pasien
sebelum diputuskan boleh pulang oleh
dokter penanggung jawab pasien (DPJP)
pengumpulan data
Periode analisa Etiap bulan
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam
1 bulan
Sumber Data Rekam medis, survey
Standar 5%
pengumpul data
Format pencatatan Penanggung jawab PMKP dan pihak
terkait
Manajemen penggunaan sumber daya (IAM 4)

Utility CT Scan
Judul Utility CT Scan
Dimensi Mutu Efektifitas penggunaan peralatan CT Scan
Tujuan Menilai sejauh mana efektifitas
penggunaan peralatan CT Scan
Definisi Operasional Utility CT Scan adalah suatu proses
pelaksanaan efektifitas pemakaian CT Scan
berdasarkan standar
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pemakaian peralatan CT Scan
dalam satu bulan
Denominator Total standar volume pemakaian CT Scan
(14/hr)
Sumber Data Instalasi Radiologi dan Diagnostik Imaging
Standar 100%
pengumpul data
Analisa Penanggung jawab PMKP dan pihak
terkait
Harapan Kepuasan pasien dan Keluarga (IAM 5)

Kepuasan pelanggan pasien rawat inap
Judul Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan
rumah sakit
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan - Tergambarnya persepsi pelanggan
terhadap mutu pelayanan rumah sakit
Definisi operasional - Kepuasan pelanggan adalah pernyataan
puas oleh pelanggan terhadap
pelayanan rumah sakit
- Pelayanan rumah sakit yang dimaksud
adalah pelayanan semua PPA maupun
penunjang lainya yang diberikan oleh
rumah sakit terhadap pelanggan
- Pernyataan puas atau tidak puas didapat
melalui konfirmasi langsung via telpon
oleh cash manager setelah pasien
pulang
pengumpulan data
Numerator Jumlah komulatif hasil penilaian kepuasan
pasien yang menyatakan puas yang
disurvei
Denominator Jumlah total pasien yang disurvey
Sumber data Cash manager(via phone pasien pulang)
Standar 80% menyatakan puasa
pengumpul data
terkait
Harapan kepuasan Staf (IAM 6)

Angka turn over karyawan
Judul Turn over karyawan
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya motivasi karyawan terhadap
rumah sakit
Definisi operasional - Turn over karyawan adalah angka
keluar karyawan dalam periode
tertentu
- Karyawan yang dimasksud adalah
karyawan SSMH yang bersetatus
tetap maupun kontrak
pengumpulan data
Numerator Jumlah karyawan yang keluar dalam 1
bulan : Jumlah seluruh karyawan dalam
bulan yang sama
Denominator Jumlah seluruh karyawan dalam bulan
yang sama
Sumber data HRD
Standar 1,5%
pengumpulan data
terkait
Demografi pasien dan diagnosis klinis (IAM 7)

Demografi pasien dengan diagnosis klinik dhf
Judul Demografi pasien dengan diagnosis klinik
dhf
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya data demografi pasien dhf
yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan
pelaporan dengan cepat dan tindak lanjut
Definisi Operasional Data demografi pasien dhf yang meliputi
umur, jenis kelamin, alamat
pengumpulan data
Numerator Jumlah data demografi pasien dhf yang
dirawat dalam satu bulan : Jumlah seluruh
pasien dhf yang dirawat dalam bulan
tersebut
Denominator Jumlah seluruh pasien dhf yang dirawat
dalam bulan tersebut
Sumber Data Rekam medis
Standar 100 %
pengumpulan data
Manajemen keuangan (IAM 8)

Ketepatan waktu Penyusunan Laporan Keuangan
Judul Ketepatan waktu Penyusunan Laporan
Keuangan
Dimensi mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan
keuangan rumah sakit
Definisi operasional Laporan keuangan meliputi pelaporan
pendapatan cash dan pendapatan piutang
perbulan serta pelayanan jasa medis setiap
bulan yang harus diselesaikan sebelum
tanggal 10 setiap bulan berikutnya
pengumpulan data
Periode analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah laporan keuangan yang
diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap
bulan berikutnya dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus
diselesaikan dalam tiga bulan
Sumber data Keuangan Rumah Sakit
Standar 100%
pengumpulan data
terkait
Pencegahan dan pengendalian dari kejadiaan yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien,keluarga pasien
dan staf (IAM 9)
Peralatan laboratorium yang digunakan dalam pelayanan
terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
Judul Peralatan laboratorium yang digunakan
dalam pelayanan terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi
Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan
laboratorium
Definisi operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali
terhadap kelayakan peralatan laboratorium
oleh balai pengamanana fasilitas kesehatan
(BPFK) ataupun badan yang ditunjuk
pemerintah secara resmi untuk melakukan
kalibrasi
Frekuensi Tiap tahun
pengumpulan data
Periode analisa Setiap tahun
Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium yang
terkalibrasi tepat waktu dalam 1 tahun
Denominator Jumlah alat laboratorium yang perlu
dikalibrasi dalam 1 tahun
Sumber data Buku register/sertifikat kalibrasi
Standar 100%
pengumpulan data
terkait
C. Pengumpulan Data
a. Menyusun kesepakatan tujuan, target data, definisi, dan metode
pengumpulan data
b. Pengumpulan data dilakukan oleh petugas yang sudah memiliki satu
persepsi mengenai tujuan, target data, definisi dan metode pengumpulan
data
c. Petugas pengumpul data mempunyai pengalaman yang layak, pengetahuan
dan keterampilan pengumpulan data, Surveilance, Quality Management
Tools, dan sumber daya
d. Untuk data yang berjumlah banyak diambil sample dengan rumus :
N
1 + ( N (5%)2 )
Dan jika jumlah data/sample kecil bisa 100 diambil semua data tersebut.
D. Validasi Data
Validasi data hanya dilakukan pada data area indikator mutu klinis, Tujuan
dari validasi data ada 3 yaitu:
1. Monitoring akurasi data yang dikumpulkan

2. Verifikasi bahwa pengambilan data adalah konsisten dan
reproducible
3. Verifikasi ekpetasi tentang volume data yang dikumpulkan
Validasi data dilaksanakan apabila data:
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimasudkan

untuk membantu RS melakukan evaluasi dan meningkatkan proses atau
hasil klinis yang penting
b. Agar diketahui publik, data dimuat di website RS
c. Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator yang ada, seperti cara
pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, abstraktor diganti
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada
penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien
digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang
berupa kertas maupun elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-
rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman
praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan
diperkenalkan/dilaksanakan
Langkah-langkah Validasi Data:
1. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya
2. Menggunakan sampel statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Sampel 100% sampel yang telah ditetapkan hanya jika jumlah
pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
3. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
4. Kalkulasi akurasi data dengan rumus sebagai berikut:
N = jumlah elemen data yang ditemukan
n = jumlah elemen data
Standar Tingkat akurasi adalah 90%. Jika elemen data yang ditemukan tidak
sama misalnya definisi data tidak jelas maka akan dilakukan tindakan koreksi
Mengumpulkan data yang telah dikoreksi untuk memastikan tingkat

akurasi sesuai yang diharapkan.
E. Analisis Data
Ada 2 (dua) metode yang dilakukan untuk melakukan analisis data yakni:
1. Metode Statistik
Metode Statistik dilakukan dengan menggunakan alat statistik:
a. Korelasi-Regresi
Penghitungan dilakukan dengan dibantu oleh aplikasi Ms. Excel
dan/atau SPSS. Korelasi-Regresi dilakukan untuk mengetahui
hubungan sebab-akibat, antara beberepa faktor.
b. Control charts
Control charts berfungsi membantu mengarahkan sebuah proses.
Control charts merupakan sebuah grafik peringatan terhadap proses
yang lewat dari kontrol ataupun menunjukkan batas.
c. Histograms
Merupakan salah bentuk grafik dalam melihat trend masalah. Akan
tetapi tidak ideal untuk melakukan analisis statistik.
d. Pareto charts
Pareto Charts menunjukkan dampak yang relatif, mudah untuk
dikonstruksikan dan memiliki kekuatan visual.
2. Metode Benchmarking
Metode Brenchmarking merupakan metode membandingkan dengan:
Kondisi Rumah sakit didalam dan tren

Dengan Rumah Sakit lain
Dengan standar termuktahir
Dengan praktik terbaik
F. Informasi
Informasi merupakan data yang sudah dianalisis. Informasi ini akan
dijadikan sebagai rekomendasi untuk data dalam melakukan perbaikan kualitas
yang berkelanjutan
BAB IV
PENUTUP
Panduan ini disusun sebagai acuan untuk mempertahankan dan

meningkatkan mutu di Rumah Sakit Yukum Medical Centre agar tetap mampu
memberikan mutu layanan yang berkualitas dalam era persaingan lokal maupun
global.
Diharapkan dengan adanya Panduan Peningkatan Mutu ini bisa menjadi
acuan dalam mengawal mutu layanan yang sudah tercapai sehingga bisa
mendukung perwujudan visi, misi, tujuan dan motto Rumah Sakit Yukum Medical
Centre .
DAFTAR PUSTAKA
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan konsumen
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
4. Undang-Undang Republik Tahun 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
5. Peraturan Menteri kesehatan 1438/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
6. Peraturan Menteri kesehatan 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/Menkes
/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
8. KEPMENKES No.755/MENKES/PER/IV/2011 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
9. Depkes,1994 tentang Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
10. Depkes 2008 tentang Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Patient Safety).

PANDUAN Peningkatan Mutu Revsi 3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN Peningkatan Mutu Revsi 3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN

Sangat disadari bahwa Panduan Peningkatan Mutu di Rumah Sakit

Saran dan kritik dari berbagai pihak sebagai bahan penyempurnaan

Pada kesempatan ini disampaikan rasa terimakasih atas perhatian dan

Ditetapkan di : Yukum jaya

Pada tanggal : ..2016

RS. Yukum Medical Centre

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATA LAKSANA

1. PROGRAM PENINGKATAN MUTU

A. Gambar 3.1: Alur Kerja Indikator Mutu

B. Pemilihan Indikator Mutu

Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

Pelayanan Laboratorium (IAK.2)

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pemeriksaan Kimia

Kelengkapan pengisian formulir permintaan laboratorium

Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging (IAK.3)

Prosedur Bedah (IAK.4)

Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrument operasi

Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap

Penggunaan antibiotik dan obat lainnya (IAK.5)

Kesalahan medikasi (medication error) dan kejadian nyaris cidera

Penggunaan anastesia dan sedasi (IAK.7)

Penggunaan darah dan produk (IAK.8)

Ketersediaan,isi dan penggunaan rekam medis pasien (IAK.9)

Waktu penyediaan dokumen rekam medic pelayanan rawat inap

Frekuensi Tiap bulan

Pencegahan dan pengendalian infeksi,surveilance dan pelaporan

2. Indikator Area Manajemen (IAM) Meliputi :

Pelaporan aktifitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-

Manajemen resiko (IAM 3)

Kejadian pasien pulang paksa

Manajemen penggunaan sumber daya (IAM 4)

Harapan Kepuasan pasien dan Keluarga (IAM 5)

Harapan kepuasan Staf (IAM 6)

Demografi pasien dan diagnosis klinis (IAM 7)

Manajemen keuangan (IAM 8)

1. Monitoring akurasi data yang dikumpulkan

a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimasudkan

N = jumlah elemen data yang ditemukan

n = jumlah elemen data

Mengumpulkan data yang telah dikoreksi untuk memastikan tingkat

Kondisi Rumah sakit didalam dan tren

Panduan ini disusun sebagai acuan untuk mempertahankan dan

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Anda mungkin juga menyukai