BAKTI SOSIAL KESEHATAN 2012 BAKTI SOSIAL KESEHATAN 2012

SEKUMPULAN KERABAT MADURA (SAKERA) SEKUMPULAN KERABAT MADURA (SAKERA)

LARANGAN SORJEN, KLAMPIS BANGKALAN LARANGAN SORJEN, KLAMPIS BANGKALAN

Mohon konsul pasien : Mohon konsul pasien :

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pemeriksaan fisik saat ini: Pemeriksaan fisik saat ini:

Diagnosa rujukan: Diagnosa rujukan:

Mohon pemeriksaan fisik dan tindakan lebih lanjut disebabkan Mohon pemeriksaan fisik dan tindakan lebih lanjut disebabkan
keterbatasan yang kami miliki. keterbatasan yang kami miliki.
Kami ucapkan terima kasih atas bantuannya. Kami ucapkan terima kasih atas bantuannya.

Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

( ) ( )