ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

PADA Tn. M DI RUANG KENANGA RSUD KRATON PEKALONGAN

Disusun Oleh

WIJI LESTARI

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2016
 A. DATA PERSONAL
1. Tanggal pengkajian : 15 november 2016
2. Nama : Tn M
3. Nomor Medrek : 427815
4. Jenis kelamin : Laki laki
5. Tanggal lahir : 30 Desember 1965
6. Alamat : Bangunadi Pododadi Karanganyar
7. Status perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Agama : Islam
10. Suku : Jawa
11. Diagnosa Medis : CHF

KELUHAN UTAMA

Sesak nafas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Nyeri dada, sesak nafas sejak satu hari yang lalu, tidak bisa tidur, batuk, mual, pusing

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi, menderita penyakit jantung sejak 6 bulan
yang lalu

PENGKAJIAN KEBUTUHAN OKSIGEN DAN KARBON DIOKSIDA

1. Apakah anda pernah mengalami masalah respirasi tentang perubahan bunyi nafas ?
Ya Tidak

Bila ya, bunyi yang bagaimana ?

Whezing ronkhi

Pleura friction rub Lain lain

2. Apakah anda pernah mengalami sakit pernafasan ?

Batuk pilek Astma
Bronchitis Pneumonia
Croup Lain lain

3. Bila anda terserang batuk dan pilek, berapa lama anda mengalaminya
 Satu minggu Satu bulan
Dua minggu Lain lain
4. Obat obat apa saja yang anda gunakan jika
Batuk dan pilek Sesak nafas
5. Apakah anda mengalami batuk
Ya Tidak
Bila ya Produktif Non produktif
6. Kapan frekwensi batuk yang paling sering?
Pagi hari Setiap malam Malam hari
7. Apa produksi dari batuk ?
Sputum / reak muntah
8. Apa warna sputum?
Putih Bening Kuning Hijau
Ada darah Coklat Lain lain
9. Bagaimana konsistensi sputum ?
Berbau Kental Berair Lain lain
10. Apakah anda biasa merokok ?
Ya Tidak, bila ya, 2 bungkus/ hari
11. Apakah ada keluarga anda yang perokok ?
Ya Tidak ada
Bila ada siapa ? Ayahnya
12. Apakah dalam keluarga anda ada yang menderita penyakit infeksi saluran pernafasan dan
penyakit jantung ?
Ya Tidak ada
Bila ada siapa ?
13. Saat kapan anda merasakan nyeri ?
Berjalan Duduk Bernafas Lain lain
14. Seperti apa rasa nyeri yang anda rasakan ?
Diremas Ditusuk Lain lain
15. Apakah dalam keluarga anda ada yang :
Hipertensi Penyakit jantung CVA
Obesitas Kebiasaan makan lemak Lain lain
16. Apakah anda pernah mendapatkan pengobatan untuk penyakit jantung, hipertensi dan
pernafasan ?
Pernah Tidak pernah
17. Berapa dosis obat yang anda dapatkan ? ada tiga obat
18. Kapan waktu pemberiannya ? Pagi dan sore hari
19. Apakah ada side efeknya ?
Ada Tidak ada
Bila ada efek apa yang di timbulkan ? Sering kencing,
20. Bagaimana cara mengatasi stres ?
Membaca Merokok Jalan jalan
Nonton TV Minum alkohol Lain lain
Ada Tidak ada
21. Bagaimana persepsi anda tentang kesehatan anda saat ini ?
Baik Kurang baik
PENGKAJIAN KEBUTUHAN NUTRISI

1. Poblem pemasukan nutrisi

Nafsu makan: Biasa Meningkat Menurun
2. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan :
Ya Tidak
Bila ya : Kembung Diare Konstipasi
3. Jenis makanan apa yang menyebabkan gangguan tersebut
4. Apakah ada kesulitan dalam menjalankan / mengikuti diit yang dianjurkan
Ya Tidak
5. Apakah ada kesulitan mengunyah
Ya Tidak
6. Apakah memakai gigi palsu
Ya Tidak
Apakah mengalami kesulitan menelan
Ya Tidak
7. Pola dan kebiasaan makan
Konsumsi makan : Sebelum sakit makan nasi, lauk sayur dan buah. Semenjak sakit dan
dirawat di rumah sakit diberi diit susu tiga kali satu gelas, jus dua kali satu gelas.
a. Jenis makanan yang disukai:
Sayuran Pedas Berlemak Manis
Asam Asin Lain lain
b. Jenis makanan yang tidak disukai :
Sayuran Pedas Berlemak Manis
Asam Asin Lain lain
c. Apakah ada alergi makanan:
Ya Tidak
d. Adakah makanan yang dibatasi
Ada Tidak ada , yaitu makanan yang asin
e. Intake cairan: air putih 1 gelas, susu 3 gelas, jus 2 gelas
f. Riwayat kesehatan : Klien sudah dua tahun menderita hipertensi

PENGKAJIAN FISIK

1. Penampilan Klien sakit sedang

2. Tinggi badan 165 cm, berat badan 65 kg
3. Rambut kering
4. Kulit lembab akral agak dingin
5. Hidung : nafas cuping hidung
6. Ekstremitas : tidak odem
7. Konjungtiva anemis
8. Vital Sign : TD : 140/95 mmHg, Nadi 106 x/mnt, SB 36,7C, RR 30x/mnt
9. GCS : E4 M6 V5

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Ro thorak
2. ECG
3. Laboratorium : Haemoglobin : 9,6
Hematokrit : 34,1
Lekosit : 7820
Trombosit : 180000
GDS : 201
Ureum : 19,8
Creatinin : 0,99

4. TERAPI
- Infus Rl 10 tpm
- Inj lasik 2 x 1 ampul
- Inj OMZ 1 x 40 mg
- Recanza 1 x1
- CPG 1x1
- Spironolacton 1x1
- Nitrokaf 2x2
- Bioprexum 1x1

ANALISA DATA

TANGG MASALAH TANDA

DATA ETIOLOGI
AL/JAM KEPERAWATAN TANGAN
15 /11/ DS:
2016 Gangguan Pertukaran Ketidakseimbangan
o Klien menga
gas perfusi ventilasi
takan pusing
DO:
o Nadi 106x/mnt
o Respiratori rate
30x/mnt
o Batuk
DS: Perfusi jaringan
Gangguan aliran
o Klien mengata kardiopulmonal tidak
arteri dan vena
kan nyeri dada efektif
o Klien mengata
kan sesak nafas
DO
o Aritmia
o Retraksi dada
o Penggunaan otot
otot Tambahan
o TD : 140/95
mmHg
o RR 30 x/mnt

Ketidak seimbangan Ketidak mampuan

DS
nutrisi kurang dari untuk memasukkan
atau mencerna
Klien kebutuhan
makanan
mengatakan
mual
Klien
mengatakan
nafsu makan
menurun
DO
Mual, muntah
Diit susu 3
gelas/ hari
Conjungtiva
anemis
Tb 165 cm, bb
65 kg
 DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC:
Gangguan Pertukaran gas Status respirasi : ventilasi
1. Posisik
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
ventilas
ketidakseimbangan perfusi ventilasi selama 2 x 24 jam
2. Keluar
DS: Gangguan pertukaran gas pada pasien teratasi 3. Ajarka
4. Monito
o Klien mengatakan pusing dengan, kriteria hasil :
5. Catat p
DO: Klien dapat mendemonstrasikan batuk
penggu
o Nadi 106x/mnt efektif, 6. Observ
o Respiratori rate 30x/mnt Klien mampu mengeluarkan sputum mukos
Batuk Tanda tanda vital dalam rentang normal 7. Jelaska
persiap
alat tam

Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak - Effetifnya pemompaan jantung 1. Monit

- Status sirkulasi 2. Obser
efektif b/d gangguan aliran arteri dan vena
3. Ausku
Setelah dilakukan asuhan Selama 2 x 24 jam
Ditandai dengan 4. Monit
ketidakefektifan perfusi jaringan 5. Monit
DS:
6. Monit
kardiopulmonal teratasi dengan Kriteria hasil:
Klien mengatakan nyeri dada kecem
Klien mengatakan sesak nafas Tekanan systole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan
DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC :
DO Nyeri dada tidak ada 7. Tingk
Aritmia kontro
Retraksi dada
Penggunaan otot otot tambahan
TD : 140/95 mmHg
RR 30 x/mnt

Nutrisi adekuat 1. Monit

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari
2. Monit
kebutuhan b/d Intake kurang yang 3. Monit
 - Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4. Monit
ditandai Dengan :
5. Monit
selama 2 x 24 jam nutrisi kurang teratasi
6. Inform
DS dengan indikator:
manfa
Berat badan stabil atau naik
Klien mengatakan mual Tidak mual muntah
Klien mengatakan nafsu makan menurun
DO
Mual, muntah
Diit susu 3 gelas/ hari
Conjungtiva anemis

IMPELMENTASI
No
Tanggal/jam Implementasi Res
DX
I 15/11 J 14.30 Posisikan klien untuk memaksimalkan S : Klien mengatakan berna
Ventilasi ( semi fowler) semifowler
O : Posisi setengah duduk
J 14.45 Mengajarkan batuk efektif untuk mengeluarkan S : Klien mengatakan mau d

sekret O : Keluar sekret

J 15.00 Mencatat pergerakan dada, mengamati S :-

O : Terlihat retraksi otot dad
kesemetrisan penggunakan otot tambahan
J 16.00 S :-
Mengobservasi sianosis khususnya membran
O ; mebran mukosa kemerah
mukosa
Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang
J 16.30 S : Klien dan keluarga meng
pemberian dan penggunaan O2 O : O2 terpasang 2 lt/mnt
II 15/11 J 16.45 Memonitor nyeri dada ( durasi, intensitas) S : Klien mengatakan nyeri
Timbul, lamanya kurang lebih 5 menit O : Skala nyeri 5
J 17.00 S:-
Mengobservasi Tanda tanda vital
O: TD 130/90 mmHg, Nadi
36 C
J 17. 15 S: Klien mengatakan sehari
 O: Terpasang infus 20 tpm
J 17.30 S : Klien mengatakan jika un
Memonitor status cairan
O : ADL di bantu
S: Klien mengatakan kalau s
O : Wajah kurang segar
Memonitor kelelahan dan kecemasan

Meningkatkan istirahat klien ( batasi

pengujung

III 15/11 J 16.00 Monitor intake nutrisi S : Klien mengatakan susu m

O : Diit 3x 1 gelas susu, jus
Monitor mual muntah
J 17.00
S : Klien mengatakan masih
Monitor turgor kulit O : muntah masih
J 17.30
S:
Monitor pucat pada konjungtiva
O : Turgor bagus, tidak ditem
J 17.35 kenyal / lentur.
Memberikan anti emetik ( inj omeprazol 40 mg
S. Klien Mengatakan lemes,
IV )
J 17.40 O. Conjuntiva anemis, Muka
Menginformasikan klien dan keluarga manfaat S : Klien mengatakan munta
nutrisi O:
J 17.45
S : Klien dan keluarga meng
O:

No
Tanggal/jam Implementasi Res
DX
I 16/11 J 14.30 Posisikan klien untuk memaksimalkan S : Klien mengatakan berna
Ventilasi ( semi fowler) semifowler
O : Posisi setengah duduk
J 14.45 Mengajarkan batuk efektif untuk mengeluarkan S : Klien mengatakan mau d

sekret O : Keluar sekret

J 15.00 Mencatat pergerakan dada, mengamati S :-
 kesemetrisan penggunakan otot tambahan O : Terlihat retraksi otot dad
J 16.00 Mengobservasi sianosis khususnya membran S :-
mukosa O ; mebran mukosa kemerah
Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang
J 16.30 S : Klien dan keluarga meng
pemberian dan penggunaan O2
O : O2 terpasang 2 lt/mnt
II 16/11 J 16.45 Memonitor nyeri dada ( durasi, intensitas) S : Klien mengatakan nyeri
Timbul, lamanya kurang lebih 5 menit O : Skala nyeri 5
J 17.00 Mengobservasi Tanda tanda vital S:-
O: TD 130/90 mmHg, Nadi
36 C
J 17. 15 Memonitor status cairan S: Klien mengatakan sehari
O: Terpasang infus 20 tpm
J 17.30
Memonitor kelelahan dan kecemasan S : Klien mengatakan jika un
O : Klien Tampak lemas, puc
Meningkatkan istirahat klien ( batasi S : Klien mengatakan kalau
pengunjung ) O : Muka kurang segar
III 16/11 J 16.00 Monitor intake nutrisi S :Klien mengatakan diit sus
O : Diit 3x1 gelas susu, jus 2
Monitor mual muntah
J 17.00
S : Klien mengatakan masih
Monitor turgor kulit O : muntah masih
J 17.30
S:
Monitor pucat pada konjungtiva
O : Turgor bagus, tidak ditem
J 17.35 kenyal / lentur.
Memberikan anti emetik ( inj omeprazol 40 mg
S. Klien Mengatakan lemes,
IV)
J 17.45 O. Conjuntiva anemis, Muka
Menginformasikan klien dan keluarga manfaat S: Klien mengatakan mual b
nutrisi O : muntah -
J 17.45
S : Klien dan keluarga meng
O:
EVALUASI

No DX Tgl / jam Evaluasi

I 16/11 S : Klien mengatakan pusing berkurang, masih batuk

J 18.00 O : Compos mentis, RR: 24 x/mnt,nadi 88x/mnt

A : Masalah teratasi sebagian

P: Lanjut intervensi : Batuk efektif, Pemberian oksigenasi

II 16/ 11 S : Klien mengatakan masih sesak, nyeri dada berkurang

J 18.00 O : Compos mentis, TD 130/90 mmHg

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjut intervensi : Monitor nyeri, Monitor tanda tanda vital

III 16/11 S : Klien mengatakan masih mual, muntah berkurang

J 18.00 O : Compos mentis, conjungtiva anemis

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjut intervensi : Pemberian anti emetik ( Omeprazol)