RUMAH SAKIT

AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKSSAR

Jl. Jend. M. Jusuf No. 57 A Makassar

FORMULIR PULANG ATAS PERMINTAAN PASIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama pasien/keluarga :

Tanggal Lahir :

Dengan ini menyatakan permintaan untuk menghentikan perawatan/pengobatan (keduanya

atau coret salah satu) dan pulang atas permintaan sendiri.

Saya telah mendapat penjelasan tentang :

1. Hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

2. Tentang konsekuensi dari keputusan saya
3. Tentang tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut
4. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan

Dan saya tidak akan menuntut pihak Rumah Sakit atau siapapun juga akibat dari keputusan

saya pulang atas permintaan sendiri.

Makassar,

Saksi/Petugas Yang Menyatakan

(.) (..)