PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

KECAMATAN AMANUBAN TENGAH

PUSKESMAS NIKI NIKI
Jl.Tugu, Telp : (0388) 81011

Nomor : Pwt. 01.18/ /IX /2016

Lampiran : -
Perihal : Visum Et Repertum
Pemeriksaan korban Luka A.n. Anwar Ita

PRO JUSTISIA
VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini, Erwin Leo, Dokter umum Puskesmas Niki - Niki,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Timor Tengah
Selatan, Sektor Amanuban Tengah No. POL : VER /05 /V/2016, tertanggal 21 Agustus 2016,
Maka pada hari Jumat tanggal 23 Agustus 2016 pukul 12.55 Waktu Indonesia
Tengah bertempat di Instalasi Gawat Darurat Puskesmas Niki Niki kecamatan
Amanuban Tengah telah memeriksa seorang Laki - laki yang menurut surat permintaan
tersebut adalah :

Nama : ANWAR ITA .................................................................

Jenis Kelamin : LAKI LAKI............................................................................
Umur : 46 TAHUN..............
Pekerjaan : SWASTA.................... ....................................
Kebangsaan : INDONESIA...
Agama : KRISTEN PROTESTAN.........
Alamat : Desa Tilu, Kec.Amanuban Timur,
Kab.TTS......................................................................................

Pengantar adalah Polisi, dengan pangkat BRIPKA, NRP. 59060429,

saksi pada pemeriksaan NIP 19750426200312 2 008
 Hasil Pemeriksaan

1. Korban adalah seorang Laki Laki, bangsa Indonesia, mengaku berumur 46 tahun,
kesadaran baik, emosi baik............................................................
2. Tekanan darah 130/90 milimeter air raksa, dengan frekwensi nadi 90 kali/menit,
pernapasan 22 kali/ menit ..............................................................................................
3. Kepala : Tidak ditemukan kelainan....................................................
4. Wajah : Terdapat bengkak pada muka bagian kiri dengan ukuran
2 x 2 sentimeter. Pada mulut tampak gigi seri bawah kiri lepas
disertai perdarahan, gigi seri atas kiri teraba goyang tanpa
disertai perdarahan, bengkak maupun gumpalan darah.
5. Leher : Tidak ditemukan kelainan....................................................
6. Dada : Tidak ditemukan kelainan....................................................
7. Punggung : Tidak ditemukan kelainan....................................................
8. Perut : Tidak ditemukan kelainan....................................................
9. Anggota gerak atas : Tidak ditemukan kelainan....................................................
10. Anggota gerak bawah : Tidak ditemukan kelainan....................................................

Kesimpulan : Pada pemeriksaan korban seorang Laki - laki, berusia 46 tahun, ditemukan
adanya bengkak pada muka bagian kiri dengan ukuran 2 x 2 sentimeter.
Pada mulut tampak gigi seri bawah kiri lepas disertai perdarahan, gigi seri
atas kiri teraba goyang tanpa disertai perdarahan, bengkak maupun
gumpalan darah. Luka tersebut diakibatkan oleh benturan benda tumpul
yang mengakibatkan gangguan aktifitas pada sementara waktu. Pada
korban dilakukan perawatan luka dan pengobatan seperlunya.

Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan sesuai dengan KUHP.............

Niki Niki, 15 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. Erwin Leo

NIP :19790131 200804 1 002.-