Form Pendataan

KUESIONER PEND
KABUPATEN
Propinsi : Kalimantan Tengah Alamat

Kabupaten / Kota : Kotawaringin Timur RT
Kecamatan : RW
Desa / Kelurahan : No. Rumah
IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR SA
Hubungan dg.
Nama Kepala Keluarga dan Anggota Pendidikan
No Jenis Kelamin Tanggal Lahir Kepala
Keluarga Terakhir
Rumah Tangga
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Diet Sayur dan
Tidak Merokok
Jamban Sehat
Aktifitas Fisik
ASI Eksklusif
Cuci Tangan
Menimbang
Persalinan
dlm rumah Klasifikasi
Imunisasi
Air Bersih
Merokok
No
Tidak
Buah
PSN
PHBS
1 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NER PENDATAAN TERPADU TATANAN RUMAH TANGGA
ABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR TAHUN 2016
:
:
: Nama Pewawancara :
: Tanggal :
KATOR SANITASI DASAR, RUMAH TANGGA SEHAT DAN KELUARGA SADAR GIZI
INDIKATOR SANITASI DAS
Golongan Darah
Jenis Jamban
Bahan Utama
Jenis Sarana
WC/Jamban
Sarana Air
Air Minum
Jenis Penghasilan Kriteria Buku Alat Kontrasepsi
Rumah
Rumah
Minum
Pekerjaan Sebulan (Rp.) Sasaran KIA yang Digunakan
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
INDIKATOR KELUARGA S
ASI saja sampai

Menimbang BB
anak umum 6
No
Makan Gizi
tiap bulan
seimbang
bulan
1 38 39 40
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
LUARGA SADAR GIZI
INDIKATOR SANITASI DASAR
Lantai Rumah
Pembuangan
Klasifikasi
Akhir SPAL
Pemilahan
Sampah
Sampah
SANITASI
SPAL
DASAR
19 20 21 22 23 24
INDIKATOR KELUARGA SADAR GIZI

Suplemen Gizi
Menggunakan
Klasifikasi
Makan Gizi
Beryodium
Kadarzi
seimbang
Minum
Garam
40 41 42 43
PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER PENDATAAN TERPADU
TATANAN RUMAH TANGGA
( Untuk Individu / KK )
Provinsi : Kalimantan Tengah

Kabupaten : Kotawaringin Timur
Kecamatan : Isi Nama Kecamatan tempat yang didata berdomisili/tempat tingg
Desa / Kelurahan : Isi Nama Desa/Kelurahan tempat yang didata berdomisili/tempat
Alamat : Isi Nama Jalan/Dusun/Dukuh tempat yang didata berdomisili/tem
RT : Isi Nomor RT tempat yang didata berdomisili/tempat tinggal
RW : Isi Nomor RW tempat yang didata berdomisili/tempat tinggal
No. Rumah : Isi Nomor Rumah tempat yang didata berdomisili/tempat tinggal.
Nama Pewawancara : Jelas
Tanggal : Isi tanggal pelaksanaan pendataan
Pengisian Kolom
Kolom Utama
1 No. : Jelas, sesuai kedudukan penghuni rumah tangga
2 Nama Kepala Keluarga dan Anggota : Isi Nama Kepala Keluarga, Nama Istri/Suami, Nama Anak dan na
Keluarga
3 Jenis Kelamin : Isi 1 untuk laki-laki; 2 untuk perempuan
4 Tanggal Lahir : Isi tanggal, bulan, tahun lahir dengan format tanggal-bulan-tahun
5 Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga : Isi 1 jika Kepala Rumah Tangga; 2 jika istri/suami; 3 jika anak; 4 u
6 Pendidikan Terakhir : Isi 1 jika Tidak sekolah; 2 jika Tidak / belum tamat SD; 3 jika Tama
7 Jenis Pekerjaan : Isi 1 jika Tidak bekerja; 2 jika Penghasilan tidak tetap (buruh/kuli/t
8 Penghasilan sebulan : Isi sesuai penghasilan rata-rata perbulan

9 Golongan Darah : Isi A atau B atau AB atau O. Jika belum pernah diperiksa, isi den
10 Kriteria Sasaran : Isi 1 jika Bayi (0-11 bulan); 2 jika Anak Balita (12-59 bulan); 3 jika
11 Buku KIA : Isi 1 jika Balita (0-59 bulan) mempunyai buku KIA; 2 jika Balita (0
12 Alat Kontrasepsi yang digunakan : Isi 1 jika Suntik; 2 jika Pil; 3 jika IUD/AKDR; 4 jika Susuk/AKBK; 5
No Indikator Pertanyaan
13 WC/Jamban Apakah mempunyai jamban sehat di rumah
tangga?
14 Jenis WC/Jamban Apakah jenis jamban yang digunakan penghuni

rumah tangga?
15 Sarana Air Minum Apakah rumah tangga mempunyai sarana air

minum?
16 Jenis Sarana Air Minum Apakah jenis sarana air minum yang digunakan
rumah tangga?
17 Rumah Apakah rumah yang ditempati milik sendiri?
18 Bahan Utama Rumah Apakah bahan utama rumah yang ditempati?
19 Lantai Rumah Apakah bahan lantai rumah?
20 SPAL Apakah rumah mempunyai saluran pembuangan

air limbah?
21 Pembuangan air limbah Ke mana pembuangan akhir air limbah?
22 Pemilahan Sampah Apakah penghuni rumah tangga melakukan

pemilahan sampah di rumah tangga?
23 Pembuangan Sampah Ke mana penghuni rumah tangga membuang

sampah?
24 Klasifikasi Sanitasi Dasar -
INDIKATOR PHBS RUMAH TANGGA
25 Pertolongan persalinan oleh Apakah pada persalinan termuda, ibu ditolong
tenaga kesehatan oleh bidan atau tenaga kesehatan lain?
26 Bayi diberi ASI Eksklusif Apakah bayi umur 0 6 bulan diberi Air Susu Ibu
(ASI) saja sejak lahir sampai 24 jam terakhir?
27 Menimbang Bayi atau Balita Apakah bayi atau balita dalam tiga bulan terakhir
ditimbang setiap bulan?
28 Mencuci tangan dengan Apakah sebelum makan dan atau setelah buang
air bersih dan sabun air besar, dll, anggota rumah tangga mencuci
tangan dengan air bersih dan sabun?
29 Menggunakan Air Bersih Apakah untuk keperluan rumah tangga sehari-

hari, menggunakan air bersih?
30 Menggunakan jamban sehat Apakah tersedia (memiliki atau menggunakan )

jamban di rumah tangga?
31 Memberantas jentik di rumah Apakah dilakukan upaya untuk memberantas

jentik di lingkungan rumah ?
32 Makan sayur dan buah setiap hari Apakah ART makan sayur dan buah setiap
hari ?
33 Melakukan aktivitas fisik setiap hari Apakah ART melakukan aktivitas fisik / olahraga
secara teratur setiap hari
34 Tidak merokok Apakah anggota rumah tangga tidak merokok
35 Tidak merokok di dalam rumah Apakah tidak merokok

di dalam rumah
36 Imunisasi Apakah anggota rumah tangga sudah

diimunisasi?
37 Klasifikasi PHBS -
INDIKATOR KELUARGA SADAR GIZI
38 Menimbang BB tiap bulan Apakah balita yang ada di rumah ini telah
ditimbang setiap bulan?
39 ASI saja sampai anak umum 6 bulan Apakah bayi umur > 6 bulan - 1 tahun diberi Air
Susu Ibu (ASI) saja sejak lahir sampai umur 6
bulan?
40 Makan Gizi seimbang Apakah penghuni rumah menerapkan makan gizi

seimbang?
41 Menggunakan Garam Beryodium Apakah garam yang digunakan telah

mengandung yodium?
42 Minum Suplemen Gizi Apakah penghuni rumah yang beresiko

kekurangan gizi telah minum suplemen gizi?
43 Klasifikasi Kadarzi -
empat yang didata berdomisili/tempat tinggal
han tempat yang didata berdomisili/tempat tinggal
n/Dukuh tempat yang didata berdomisili/tempat tinggal
yang didata berdomisili/tempat tinggal
yang didata berdomisili/tempat tinggal
pat yang didata berdomisili/tempat tinggal. Jika tidak ada nomor rumah, isi kode rumah
an penghuni rumah tangga

arga, Nama Istri/Suami, Nama Anak dan nama pengikut (orang tua, saudara, kerabat dan pembantu)
n lahir dengan format tanggal-bulan-tahun. Contoh: 10 Agustus 2001 ditulis 10-08-2001

h Tangga; 2 jika istri/suami; 3 jika anak; 4 untuk menantu; 5 jika cucu; 6 jika orang tua; 7 jika saudara/kerabat lain, 8 jika Pembantu Rum
; 2 jika Tidak / belum tamat SD; 3 jika Tamat SD/MI; 4 jika Tamat SMP/MTs/setara; 5 jika Tamat SMA/SMK/MA/setara; 6 jika Diploma (I,
2 jika Penghasilan tidak tetap (buruh/kuli/tukang bangunan, dll); 3 jika Nelayan; 4 jika Petani pemilik; 5 jika Pedagang/wiraswasta; 6 jik
tau O. Jika belum pernah diperiksa, isi dengan - (garis datar)
an); 2 jika Anak Balita (12-59 bulan); 3 jika WUS; 4 jika PUS; 5 jika Ibu Hamil; 6 jika Ibu Nifas; 7 jika Ibu Menyusui; 8 jika Lanjut Usia; 9
ulan) mempunyai buku KIA; 2 jika Balita (0-59 bulan) tidak mempunyai buku KIA
Pil; 3 jika IUD/AKDR; 4 jika Susuk/AKBK; 5 jika MOP/MOW; 6 jika Kondom; 7 jika Cara Lain; 8 jika Tidak pakai alat kontrasepsi
Definisi Operasional
Rumah tangga dengan kepemilikan jamban sehat:
Apabila memiliki jamban dengan septik tank atau lubang penampungan kotoran
sebagai pembuangan akhir yang tidak berhubungan langsung dengan udara,
kecuali melalui pipa udara
Rumah tangga dengan penggunaan jamban secara umum:

Tempat di mana penghuni rumah BAB/BAK setiap hari
Rumah tangga dengan kepemilikan sarana air minum:

Jenis sarana air minum yang digunakan oleh rumah tangga
Jenis kepemilikan rumah yang ditempati
Jenis bahan utama yang digunakan untuk membangun/bangunan rumah
Jenis bahan utama yang digunakan untuk membangun lantai rumah
Kepemilikan rumah tangga terhadap saluran pembuangan air limbah
Arah pembuangan akhir saluran pembuangan air limbah
Kebiasaan penghuni rumah dalam pemilahan / pemisahan sampah, antara

sampah basah (mudah membusuk/organik) dan sampah kering (tidak mudah
membusuk/anorganik)
Tempah akhir pembuangan sampah penghuni rumah setelah bahan/sampah tidak

lagi dapat digunakan
Adalah tindakan pertolongan yang dilakukan bidan / nakes lainnya pada proses
lahirnya janin dari kandungan ke dunia luar, dimulai dari tanda-tanda lahirnya bayi,
pemotongan tali pusar dan keluarnya plasenta.
Nakes lainnya : dokter umum, dokter spesialis kandungan

Bayi umur 0 6 bulan yang hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai 24 jam
terakhir
Kebiasaan menimbang bayi atau balita setiap

bulan pada tiga bulan terakhir
Individu dalam rumah tangga yg berumur > 10 th mempunyai kebiasaan mencuci

tangan dengan air bersih dan sabun sebelum makan/menyuapi anak atau
sebelum menjamah/memegang makanan, sesudah buang air besar/menceboki
anak, setelah membuang kotoran/sampah, setelah membuang ingus dll.
Rumah tangga dengan menggunakan air bersih :

Apabila untuk kebutuhan sehari-hari menggunakan air bersih meliputi air PDAM,
air pompa, sumur terlindung, mata air, penampungan air hujan yang berjarak
minimal 10 m dari tempat penampungan kotoran atau limbah.
Rumah tangga dengan ketersediaan jamban:

Apabila memiliki atau menggunakan jamban dengan septik tank atau lubang
penampungan kotoran sebagai pembuangan akhir
Anggota rumah tangga mempunyai kebiasaan menguras bak mandi setiap

minggu, menutup bak penampungan air, mengubur barang-barang bekas.
Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang mengkonsumsi minimal 3

porsi sayur & 2 porsi buah atau sebaliknya setiap hari dalam seminggu terakhir
Rumah tangga mengkonsumsi sayur buah :
Apabila salah satu ART 10 tahun keatas dalam seminggu terakhir mengkonsumsi
minimal 3 porsi sayur & 2 porsi buah atau sebaliknya setiap hari
Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas dalam seminggu terakhir

melakukan aktifitas fisik / olahraga sedang atau berat minimal 30 menit setiap hari
Rumah tangga melakukan aktivitas fisik : Apabila salah satu ART 10 tahun keatas
dalam seminggu terakhir melakukan aktifitas fisik / olahraga sedang atau berat
minimal 30 menit setiap hari
Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang tidak merokok selama 1
bulan terakhir
Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang tidak merokok dalam rumah
selama 1 bulan terakhir
Rumah Tangga tidak merokok: Apabila tidak ada
ART umur 10 tahun ke atas yang merokok di dalam rumah
Kebiasaan mengimunisasi bayi atau balita setiap

Anggota Rumah tangga telah diimunisasi: jika bayi salah satu ART umur 0-9 bulan
telah diimunisasi atau umur 2 tahun lebih telah diimunisasi booster/ulangan
Kebiasaan menimbang bayi atau balita setiap
Bayi umur 0 6 bulan yang hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai 24 jam
terakhir
Penghuni rumah telah menerapkan menu gizi seimbang sesuai dengan faktor
resiko yang dimiliki masing-masing anggota keluarga
Penghuni rumah menggunakan garam beryodium
Penghuni rumah beresiko kekurangan gizi adalah bayi umur 6-11 tahun, balita 12-
59 bulan, ibu hamil dan ibu nifas
YDW ( Yang diwawancarai )
KK ( Kepala Keluarga )
ART ( Anggota Rumah Tangga )
Warna gelap yang diwawancarai hanya KK
saudara/kerabat lain, 8 jika Pembantu Rumah Tangga; 9 jika bukan salah satu dari no. 1 - 8
at SMA/SMK/MA/setara; 6 jika Diploma (I,II,III); 7 jika Diploma IV/S1; 8 jika S2; 9 jika S3
pemilik; 5 jika Pedagang/wiraswasta; 6 jika PNS/TNI/Polri/BUMN/Pensiunan; 7 jika Karyawan swasta
; 7 jika Ibu Menyusui; 8 jika Lanjut Usia; 9 jika Sasaran Lainnya
8 jika Tidak pakai alat kontrasepsi
Keterangan
Hanya ditanyakan kepada kepala keluarga
Lakukan observasi terhadap WC/jamban yang digunakan.
Pendekatan perilaku terkini (current behavior). Gunakan angka (1) jika mempunyai jamban dengan
kloset & septik tank; (2) jika tidak mempunyai jamban

Lakukan observasi terhadap WC/jamban yang digunakan.
Pendekatan perilaku terkini (current behavior). Gunakan angka (1) jamban dengan kloset & septik
tank; (2) jamban dengan kloset tanpa septik tank; (3) jamban cemplung; (4) WC umum; (5) kebun; (6)
sungai; (7) belakang rumah; (8) lain-lain

Lakukan observasi terhadap sarana air minum yang dimiliki.
Pendekatan perilaku terkini (current behavior). Gunakan angka (1) mempunyai sarana air minum; (2)
tidak mempunyai sarana air minum
Keterangan
Lakukan observasi terhadap persediaan air minum yang digunakan.
Pendekatan perilaku terkini (current behavior). Gunakan angka (1) PDAM/ledeng; (2) Sumur gali
terlindungi; (3) Sumur gali tak terlindungi; (4) Sumur Bor; (5) PAH; (6) Tetangga; (7) Sarana Air Bersih
umum; (8) Isi ulang; (9) Lain-Lain

Pendekatan perilaku terkini (current behavior). Gunakan angka (1) rumah milik sendiri; (2) rumah
sewaan; (3) rumah pinjaman

Lakukan observasi terhadap bahan utama rumah yang ditempati.
Pendekatan perilaku terkini (current behavior). Gunakan angka (1) jika Beton; (2) jika Kayu Ulin; (3)
jika Kayu rupa-rupa; (4) jika Gedek/Bambu/Kulit Kayu

Lakukan observasi terhadap bahan lantai rumah yang ditempati.
Pendekatan perilaku terkini (current behavior). Gunakan angka (1) jika Beton; (2) jika Kayu; (3) jika
Tanah; (4) jika bahan lain

Lakukan observasi terhadap saluran pembuangan air limbah rumah yang ditempati.
Pendekatan perilaku terkini (current behavior). Gunakan angka (1) jika ada; (2) jika tidak ada

Lakukan observasi terhadap kondisi saluran pembuangan air limbah rumah yang ditempati.
Pendekatan perilaku terkini (current behavior). Gunakan angka (1) jika ke lobang peresapan; (2) jika
ke selokan/sungai; (3) jika terbuka di sekitar rumah/tidak ada SPAL

Lakukan observasi terhadap kondisi pembuangan sampah penghuni rumah yang ditempati.
Pendekatan perilaku terkini (current behavior). Gunakan angka (1) jika sampah dipilah/dipisah
berdasarkan jenisnya; (2) jika sampah tidak dipilah (sampah organik dan anorganik bercampur)

Lakukan observasi terhadap kondisi pembuangan sampah penghuni rumah yang ditempati.
Pendekatan perilaku terkini (current behavior). Gunakan angka (1) jika sampah dikelola/didaur
ulang/dimanfaatkan; (2) jika Dibuang ke TPS; (3) jika Dibakar/Ditimbun; (4) jika Tidak
terurus/Ditumpuk/Berhamburan/Tidak dikelola atau dibuang ke sungai
Jika semua jawaban (No. 13-23) dalam satu keluarga adalah Ya, maka termasuk Sehat, jika ada 1
jawaban tidak, maka tidak sehat
Keterangan
Berlaku untuk seluruh keluarga yang mempunyai balita.
Pendekatan perilaku terkini (current behavior). Gunakan angka (1) jika Ya atau Tidak mempunyai
anak balita; (2) jika pertolongan persalinan terakhir pada balita/anak terakhir Tidak ditolong
bidan/tenaga kesehatan
Keterangan
Berlaku untuk semua keluarga yang mempunyai bayi berumur < 1 tahun sampai 24 jam terakhir pada
saat dilakukan wawancara
Pendekatan perilaku terkini (current behavior).
Gunakan angka (1) jika Ya atau Tidak mempunyai bayi usia 0-6 bulan; (2) jika bayi 0-6 bulannya
Tidak mendapat ASI eksklusif
Berlaku untuk semua keluarga yang mempunyai bayi atau balita

anak balita; (2) jika balitanya dalam 3 bulan terakhir Tidak Ditimbang
Ditanyakan pada setiap individu yang berumur 10 tahun ke atas. Gunakan angka (1) jika Ya; (2) jika
Tidak

Lakukan observasi terhadap sumber air bersih yang digunakan. Gunakan angka (1) jika Ya; (2) jika
Tidak

Lakukan observasi ada tidaknya jamban. Gunakan angka (1) jika Ya; (2) jika Tidak

Pendekatan panutan atau keteladanan (role modelling )
Ditanyakan pada setiap individu yang berumur 10 thn ke atas.

Ukuran 3 porsi sayur dan 2 porsi buah atau sebaliknya merujuk kartu sayur dan buah.
Pendekatan panutan atau keteladanan (role modelling). Gunakan angka (1) jika Ya; (2) jika Tidak
Ditanyakan pada setiap individu yang berumur 10 tahun ke atas.

Aktivitas sedang : menyapu, mengepel, jalan kaki, lari, bermain volley, dll.
Aktivitas berat : mencangkul, mengangkat beban, sepak bola dll (merujuk kartu aktivitas fisik)
Pendekatan panutan atau keteladanan (role modelling). Gunakan angka (1) jika Ya; (2) jika Tidak
Ditanyakan pada setiap individu yang berumur 10 tahun ke atas.

Gunakan angka (1) jika Ya (tidak merokok); (2) jika Tidak (merokok)
Ditanyakan pada setiap individu yang berumur 10 tahun ke atas
Pendekatan keterpaparan ART lain terhadap asap rokok. Gunakan angka (1) jika Ya (tidak merokok di
dalam rumah); (2) jika Tidak (merokok di dalam rumah)

anak balita; (2) jika bayi/balita termudanya Tidak diimunisasi
Jika semua jawaban (No. 25-36) dalam satu keluarga adalah Ya, maka termasuk Sehat, jika ada 1
jawaban tidak, maka tidak sehat
Keterangan
Keterangan

Pendekatan perilaku terkini (current behavior). Gunakan angka (1) jika Ya; (2) jika Tidak
Berlaku untuk semua keluarga yang mempunyai bayi berumur < 1 tahun sampai 24 jam terakhir pada
saat dilakukan wawancara
Pendekatan perilaku terkini (current behavior)
Gunakan angka (1) jika Ya; (2) jika Tidak
Berlaku untuk semua keluarga sampai 24 jam terakhir pada saat dilakukan wawancara
Berlaku untuk seluruh keluarga dalam 24 jam terakhir pada saat dilakukan wawancara
Berlaku untuk bayi umur 6-11 bulan mendapatkan vitamin A biru, balita 12-59 bulan mendapatkan
vitamin A merah, ibu hamil mendapatkan tablet tambah darah 90 biji dan ibu nifas mendapatkan 2
kapsul vitamin A.
Jika semua jawaban (no. 38-42) adalah Ya, maka termasuk keluarga sadar gizi (Kadarzi)
REKAP DATA SASARAN, PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TATANAN RUMAH TANGGA,
KELUARGA SADAR GIZI DAN SANITASI DASAR RUMAH TANGGA
Umur
Nama Kepala Keluarga dan

No Kecamatan Desa / Kelurahan Jenis kelamin Tanggal Lahir
Anggota Keluarga Thn
1 2 3 4 5 6 7
1 Telawang Tanah Putih Perempuan
2 Telawang Tanah Putih
Umur
Hubungan dengan
No Kecamatan Desa / Kelurahan Kepala
Anggota Keluarga Bln Rumah Tangga
1 2 3 4 7 8
1 Telawang Tanah Putih Kepala RT
2 Telawang Tanah Putih Isteri / suami
3 Telawang Tanah Putih Anak
4 Telawang Tanah Putih Kepala RT

No Kecamatan Desa / Kelurahan Pendidikan Terakhir
Anggota Keluarga
1 2 3 4 9
1 Telawang Tanah Putih Diploma IV, S1
Alamat

No Kecamatan Desa / Kelurahan
Anggota Keluarga Jalan / Dusun / Dukuh
1 2 3 4 10
1 Telawang Tanah Putih Jl. Ki Hajar Dewantara No. 15
Alamat
No. ID Rumah
Anggota Keluarga RT. RW.
1 2 3 4 11 12 13
Tgl. Wawancara
Pewawancara
Anggota Keluarga
1 2 3 4 14 15
1 Telawang Tanah Putih 21 Jan 2014

No Kecamatan Desa / Kelurahan Jenis pekerjaan
Anggota Keluarga
1 2 3 4 16
1 Telawang Tanah Putih PNS/TNI/Polri/BUMN/Pensiunan
Nama Kepala Keluarga dan Penghasilan Golong-an

Anggota Keluarga sebulan (Rp.) Darah
1 2 3 4 17 18
1 Telawang Tanah Putih 2,000,000 Belum Peri

No Kecamatan Desa / Kelurahan Kriteria Sasaran
Anggota Keluarga
1 2 3 4 19
1 Telawang Tanah Putih Balita (12-59 bulan)
Kontrasepsi
Buku KIA
Anggota Keluarga
1 2 3 4 20 21
1 Telawang Tanah Putih Susuk/AKBK
INDIKATOR SANITASI D
WC/Jamban
Anggota Keluarga
1 2 3 4 22
1 Telawang Tanah Putih Tidak Punya (-)
Jenis Jamban
Anggota Keluarga
1 2 3 4 23
1 Telawang Tanah Putih Jamban dg kloset tanpa septik tank
Sarana Air Minum

Anggota Keluarga
1 2 3 4 24
Jenis Sarana Air

Minum
Anggota Keluarga
1 2 3 4 25
1 Telawang Tanah Putih Sumur gali terlindungi
INDIKATOR SAN
Bahan Rumah
Rumah
Anggota Keluarga
1 2 3 4 26 27
1 Telawang Tanah Putih Milik sendiri Kayu rupa-rupa
Lantai Rumah
SPAL
Anggota Keluarga
1 2 3 4 28 29
1 Telawang Tanah Putih Lain-lain Tidak Ada (-)
Pemilahan Sampah
Akhir SPAL
Anggota Keluarga
1 2 3 4 30
Pembuangan Sampah
Persalinan (Balita
Anak Terakhir)
Anggota Keluarga
1 2 3 4 31 32
1 Telawang Tanah Putih Dibuang ke TPS
INDIK
umur sampai 6 bulan)
Cuci Tangan (semua

Menimbang (semua
ASI Eksklusif (bayi
anggota keluarga)
anggota keluarga)
Anggota Keluarga
1 2 3 4 33 34 35
Air Bersih (per rumah)
Jamban Sehat (per
PSN (per rumah)

rumah)
Anggota Keluarga
1 2 3 4 36 37 38
Aktifitas Fisik (semua

Diet Sayur dan Buah
anggota keluarga)
anggota keluarga)
Merokok (semua
(semua anggota
keluarga)
Tidak
Anggota Keluarga
1 2 3 4 39 40 41
INDIKATOR PERILAKU SEHAT INDIK
Keluarga Menimbang
dlm rumah (semua
anggota keluarga)
Tidak Merokok
BB tiap bulan
Imunisasi
Anggota Keluarga
1 2 3 4 42 43 44
1 Telawang Tanah Putih Tidak (-)
INDIKATOR KADARZI
Menggunakan Garam
ASI saja sampai anak
Makan Gizi seimbang

umum 6 bulan
Beryodium
Anggota Keluarga
1 2 3 4 45 46 47
INDIKATOR KADARZI
Minum Suplemen Gizi

Nama Kepala Keluarga dan Klasifikasi Klasifikasi
Anggota Keluarga PHBS KADARZI
1 2 3 4 48 49 50
Klasifikasi
No Kecamatan Desa / Kelurahan SANITASI
Anggota Keluarga
DASAR
1 2 3 4 51

Form Pendataan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pendataan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUESIONER PEND

Propinsi : Kalimantan Tengah Alamat

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR SA

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

dlm rumah Klasifikasi

ASI saja sampai

INDIKATOR KELUARGA SADAR GIZI

Provinsi : Kalimantan Tengah

8 Penghasilan sebulan : Isi sesuai penghasilan rata-rata perbulan

INDIKATOR SANITASI DASAR

14 Jenis WC/Jamban Apakah jenis jamban yang digunakan penghuni

15 Sarana Air Minum Apakah rumah tangga mempunyai sarana air

17 Rumah Apakah rumah yang ditempati milik sendiri?

18 Bahan Utama Rumah Apakah bahan utama rumah yang ditempati?

19 Lantai Rumah Apakah bahan lantai rumah?

20 SPAL Apakah rumah mempunyai saluran pembuangan

21 Pembuangan air limbah Ke mana pembuangan akhir air limbah?

22 Pemilahan Sampah Apakah penghuni rumah tangga melakukan

23 Pembuangan Sampah Ke mana penghuni rumah tangga membuang

24 Klasifikasi Sanitasi Dasar -

INDIKATOR PHBS RUMAH TANGGA

29 Menggunakan Air Bersih Apakah untuk keperluan rumah tangga sehari-

30 Menggunakan jamban sehat Apakah tersedia (memiliki atau menggunakan )

31 Memberantas jentik di rumah Apakah dilakukan upaya untuk memberantas

34 Tidak merokok Apakah anggota rumah tangga tidak merokok

35 Tidak merokok di dalam rumah Apakah tidak merokok

36 Imunisasi Apakah anggota rumah tangga sudah

40 Makan Gizi seimbang Apakah penghuni rumah menerapkan makan gizi

41 Menggunakan Garam Beryodium Apakah garam yang digunakan telah

42 Minum Suplemen Gizi Apakah penghuni rumah yang beresiko

an penghuni rumah tangga

n lahir dengan format tanggal-bulan-tahun. Contoh: 10 Agustus 2001 ditulis 10-08-2001

tau O. Jika belum pernah diperiksa, isi dengan - (garis datar)

Rumah tangga dengan penggunaan jamban secara umum:

Rumah tangga dengan kepemilikan sarana air minum:

Jenis kepemilikan rumah yang ditempati

Jenis bahan utama yang digunakan untuk membangun/bangunan rumah

Jenis bahan utama yang digunakan untuk membangun lantai rumah

Kepemilikan rumah tangga terhadap saluran pembuangan air limbah

Arah pembuangan akhir saluran pembuangan air limbah

Kebiasaan penghuni rumah dalam pemilahan / pemisahan sampah, antara

Tempah akhir pembuangan sampah penghuni rumah setelah bahan/sampah tidak

Nakes lainnya : dokter umum, dokter spesialis kandungan

Kebiasaan menimbang bayi atau balita setiap

Individu dalam rumah tangga yg berumur > 10 th mempunyai kebiasaan mencuci

Rumah tangga dengan menggunakan air bersih :

Rumah tangga dengan ketersediaan jamban:

Anggota rumah tangga mempunyai kebiasaan menguras bak mandi setiap

Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang mengkonsumsi minimal 3

Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas dalam seminggu terakhir

Kebiasaan mengimunisasi bayi atau balita setiap

Penghuni rumah menggunakan garam beryodium

pemilik; 5 jika Pedagang/wiraswasta; 6 jika PNS/TNI/Polri/BUMN/Pensiunan; 7 jika Karyawan swasta

; 7 jika Ibu Menyusui; 8 jika Lanjut Usia; 9 jika Sasaran Lainnya

8 jika Tidak pakai alat kontrasepsi

Hanya ditanyakan kepada kepala keluarga

Hanya ditanyakan kepada kepala keluarga

Hanya ditanyakan kepada kepala keluarga

Hanya ditanyakan kepada kepala keluarga

Hanya ditanyakan kepada kepala keluarga

Hanya ditanyakan kepada kepala keluarga

Hanya ditanyakan kepada kepala keluarga

Hanya ditanyakan kepada kepala keluarga

Hanya ditanyakan kepada kepala keluarga