Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS SEBABI
Alamat : Jln. Jenderal Sudirman Km 87 Telawang
e-mail: puskesmas_sebabi@yahoo.co.id. Telp. 081349180821

NAMA : DIAGNOSA :
UMUR : DOKTER YANG :
ALAMAT : MERAWAT
MASUK PUSKESMAS : NO. RUJUKAN :
KELUAR PUSKESMAS :

NO JENIS PELAYANAN FREKUENSI TARIF(Rp) BIAYA (Rp)


1 Administrasi
2 Biaya Perawatan
3 Biaya Obat
a. Suntik
-
-
-
-
-
b. Oral
-
-
-
-
-
4 Biaya Bahan Habis Pakai
- Abocath
- Infus Set
- Cairan Infus
- Oksigen
-
-
-
-
-
5 Pemeriksaaan Laboratorium
- Malaria
- Glukosa
- Cholesterol
- Asam Urat
-
-
6 Tindakan

7 Konsultasi medis
8 Jasa Perawat
9 Ambulans
Total yang harus dibayar

Sebabi
Mengethui Dibuat oleh
Kepala Puskesmas

drg. Elsi Rianti Sirait .


NIP.19731018 200112 2 007

Anda mungkin juga menyukai