Inspeksisanitasi
Inspeksisanitasi
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUTOREJO
Jln. Mayjend Soemadi No. 112 Telp ( 0321 ) 511836 - KUTOREJO
Email : uptpuskesmaskutorejo@gmail.com
Kode Pos 61383
I. KETERANGAN UMUM
1. Lokasi / Desa :
2. Kode Sarana : ..
3. Pemilik Sarana : Tanda tangan :
4. Tanggal Kunjungan :
5. Apakah Sample / Contoh air telah diambil ? : Contoh No. :
6. Coliform Tinja / 100 ml :
Gol. Caliform / 100 ml :
Kelas ( Diisi A/B/C/D/E
Sesuai kelas kualitas airnya ).
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________