NAMA DESA: NAMA FASKES: JMLH KADER: JMLH NAKES:

LUAS JARAK KE WAKTU JMLH JMLH JMLH KK JMLH PENDUDUK JMLH

NO NAMA DUSUN JUMLAH SEKOLAH JUMLAH ASURANSI
WILAYAH PKM TEMPUH RT/RW KK MISKIN RUMAH
LK PR TK SD/MI SMP/MTS SMA/MA PBI KIS MANDIRI
 JUMLAH POSYANDU:

JUMLAH ASURANSI
ASKES
TOTAL
TOTAL
LAKI-LAKI

PEREMPUAN
PERSALINAN O/ NAKES

PASIEN JIWA

BATRA

JAMBAN SEHAT

TEMPAT SAMPAH

SPAL

KK MEROKOK DLM RMH

KK BEBAS JENTIK

BAYI 0-1 THN

BATITA 1-3 TH

BALITA 3-5 TH

BAYI IMUNISASI
LENGKAP
TK

SD/MI

SMP

SMA

PUS

LANSIA

PETANI

NELAYAN

PENGRAJIN

PEDAGANG

BURUH

PNS

PEG SWASTA

LAIN2

USILA >45 TH

SASARAN
GAKI

BULIN

BUMIL
BUFAS

BBLR

KECELAKAAN

PENYAKIT
JUMLAH KEMATIAN
 JUMLAH PENDUDUK
LK

BAYI 0-1 BATITA BALITA 3- NELAYA PENGRAJI PEDAGA PEG USILA 45 SASARA
THN 1-3 5 TK SD/MI SMP SMA PETANI N N NG BURUH PNS SWASTA LAIN2 TH KEATAS N GAKI

PR

BAYI 0-1 BATITA BALITA 3- NELAYA PENGRAJI PEDAGA PEG USILA 45 SASARA
THN 1-3 5 TK SD/MI SMP SMA PETANI N N NG BURUH PNS SWASTA LAIN2 TH KEATAS N GAKI
BUMIL BULIN BUFAS