NAMA SEKOLAH :

KELAS :
PENILAIAN STATUS GIZI

UMUR IMT STATUS GIZI RESIKO ANEMIA KEBUGARAN JASMANI

TANGGAL JENIS BERAT TINGGI STUNTING KURANG
NO NAMA NAMA KK ALAMAT TB/U BAIK+BAIK +
LAHIR Tahun Bulan KELA- BADAN BADAN (BB/TB2) N K SK G O L P SEKALI
CUKUP
KURANG
MIN SEKALI
NAMA SEKOLAH :
KELAS :
PEMERIKSAAN BERDASARKAN KUESIONER

Riwayat Kesehatan Anak Riwayat Imunisasi Riwayat Kesehatan Keluarga Perilaku Beresiko Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan
NO NAMA Alergi Cedera Kejang Pingsan Tranfusi Darah Kelainan BawaanPenyakit LainCatatan Imunisasi Bayi SD Kelas 1SD Kelas 2SD Kelas 5 TBC Kencing ManisSakit Kuning Asma Penyakit Lain Sarapan Jajan Resiko Merokok Alkohol Napza Mata Luar Tajam PenglihatanKacamataButa Warna
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Normal Tidak Normal Tidak Tidak Ya Ya Tidak
NAMA SEKOLAH : NAMA SEKOLAH :
JUMLAH GURU : JUMLAH GURU :

JUMLAH SISWA JUMLAH JUMLAH SISWA JUMLAH

KELAS KELAS
L P SELURUH L P SELURUH

10 10
11 11
12 12

JUMLAH JUMLAH