FORM PENJARINGAN KESEHATAN SEKOLAH

NAMA SEKOLAH :
KELAS :

HASIL IMUNISASI RIWAYAT KESEHATAN

RIWAYAT
NO NAMA L/P
KELUARGA
MINUM
BB TB TENSI LENGKAP TIDAK ALERGI OBAT KEJANG TRANSFUSI LAINNYA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
AH

JML SISWA :
JML YG DIPERIKSA :

GAYA HIDUP GANGGUA MATA TELINGA GIGI & GUSI KEBUGARAN JASMANI
RESIKO N
GAYA
REFRODUK
SARAPAN HIDUP
MEROKOK JAJAN SI REFRAKSI KACAMATA SERUMEN KARIES BAIK CUKUP KURANG
PAGI