PUSKESMAS :
NAMA SEKOLAH :
KELAS :
TANGGAL :
10
11
12
13
14
15
Mengetahui Pelaksana 1
Kepala Sekolah SDN 008 Senayang
TANGGAL IMUNISASI
L/P
MR DT Td Kelas 2 Td kelas 5 HPV1 Kelas 5 HPV2 kelas 6
Pelaksana 2
RUZANA A.Md.Keb