PENCATATAN HASIL BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS)

DI UNIT PELAYANAN

KABUPATEN/ KOTA : MAMASA

PUSKESMAS : BUNTU MALANGKA
SEKOLAH :
KELAS : 5 (Lima)

TANGGAL LAHIR/ TANGGAL IMUNISASI

NO NAMA UMUR NAMA ORANG TUA
CAMPAK DT TD
1 2 3 4 5 6 7
Mengetahui, ........... Desember 2019
Kepala SD................................................ Pelaksana Kegiatan,

________________________________ ___________________________
Nip.
 PENCATATAN HASIL BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS)
DI UNIT PELAYANAN

KABUPATEN/ KOTA : MAMASA

PUSKESMAS : BUNTU MALANGKA
SEKOLAH :
KELAS : Kelas V (Lima)

TANGGAL IMUNISASI
NO NAMA TANGGAL LAHIR/ UMUR NAMA ORANG TUA
CAMPAK DT TD
1 2 3 4 5 6 7
 PENCATATAN HASIL BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS)
DI UNIT PELAYANAN

KABUPATEN/ KOTA : MAMASA

PUSKESMAS : BUNTU MALANGKA
SEKOLAH :
KELAS : Kelas II (Dua)

TANGGAL IMUNISASI
NO NAMA TANGGAL LAHIR/ UMUR NAMA ORANG TUA
CAMPAK DT TD
1 2 3 4 5 6 7
 PENCATATAN HASIL BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS)
DI UNIT PELAYANAN

KABUPATEN/ KOTA : MAMASA

PUSKESMAS : BUNTU MALANGKA
SEKOLAH :
KELAS : Kelas I (Satu)

TANGGAL IMUNISASI
NO NAMA TANGGAL LAHIR/ UMUR NAMA ORANG TUA
CAMPAK DT TD
1 2 3 4 5 6 7