ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.... / Ny...../Sdr.... DENGAN DIAGNOSA

MEDIS................................
DI RUANG ............................. RS........................................

DISUSUN OLEH :

NAMA :
NIM :

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2016
 FORMAT
PENGUMPULAN DATA UMUM
KEPERAWATAN

Tgl. MRS : Nama : ....

Tgl. Pengkajian : .. NIM : .

No. Register : .. ... Klp :

Ruangan : .. Tgl. : .

I. BIODATA
1. Identitas Pasien

Nama : ..

Umur : ..

Jenis Kelamin : .

Agama : .

Pendidikan : .

Pekerjaan : .

Gol. Darah : .

Alamat : .

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : ..

Umur : .

Hubungan dgn Klien : ....

Pendidikan : .

Pekerjaan : ..

Alamat : ..

3. Diagnosa Medis: ..
II. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :

Saat Masuk Rumah Sakit : ........................

..........................................................................................

Saat Pengkajian : ....................

...........................................................................................

...........................................................................................

B. Riwayat Penyakit Sekarang, Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di
bawa ke RS secara lengkap meliputi PQRST ditambah :
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
a) Status Nyeri (Jika Ada Keluhan)
1. Menurut Skala Intensitas Numerik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research

No Intensitas Nyeri Diskripsi

1 Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak

merasa nyeri

2 Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.

Pasien nampak gelisah

3 Nyeri sedang Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan

atau sedang

Pasien nampak gelisah

Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam

perawatan
 4 Nyeri berat Pasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahan
atau berat.

Pasien sangat gelisah

Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah

5 Nyeri sangat berat Pasien mengatan nyeri tidak tertahankan atau

sangat berat

Perubahan ADL yang mencolok

( Ketergantungan ), putus asa.

C. Riwayat Penyakit Yang Lalu :

.....................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
........................................
D. Riwayat Kesehatan Keluarga :
.....................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
E. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

Makan/Minum

1 Jumlah / Waktu .................................................... ....................................................

.................................................... .................................................

2 Jenis Nasi : .. Nasi : ............................

Lauk : .. Lauk : ...........................
Sayur : . Sayur : ........................
Minum : Minum/ Infus : ............

3 Pantangan .................................................... ....................................................

.................................................... ....................................................
.............................................. ..............................................
............................................. ...............................................

4 Kesulitan Makan / .................................................... ....................................................

Minum
.................................................... ....................................................
.............................................. ..............................................
............................................. ...............................................

5 Usaha-usaha .................................................... ....................................................

mengatasi
....................................................
masalah
..............................................
.............................................
....................................................
..............................................
...............................................

b. Pola Eliminasi

No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

Eliminasi
BAB /BAK

1 Jumlah / Waktu .................................................... ....................................................

................................................. ............................................

2 Warna

3 Bau

4 Konsistensi

5 Masalah .................................................... ....................................................

Eliminasi
.................................................... ....................................................
 .............................................. ..............................................
............................................. ...............................................

6 Cara mengatasi .................................................... ....................................................

masalah
.................................................... ....................................................
.............................................. ..............................................
............................................. ...............................................

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

Istirahat
Tidur

1 Jumlah / .................................................... ....................................................

Waktu
..................................................... ...................................................

2 Gangguan .................................................... ....................................................

Tidur
.................................................... ....................................................
.............................................. ..............................................
............................................. ...............................................

3 Upaya .................................................... ....................................................

mengatasi
....................................................
gangguan tidur
..............................................
.............................................
....................................................
..............................................
...............................................

4 Hal Yang .................................................... ....................................................

Memper-
....................................................
mudah Tidur
..............................................
.............................................
....................................................
..............................................
...............................................

5 Hal Yang .................................................... ....................................................

Memper-
....................................................
mudah bangun
..............................................
.............................................
....................................................
..............................................
...............................................

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

Personal
Hygiene

1 Frekuensi .................................................. ..................................................

 Mencuci Rambut ............................................... ...............................................

2 Frekuensi Mandi .................................................. ..................................................

............................................... ...............................................

3 Frekuensi Gosok .................................................. ..................................................

Gigi
............................................... ...............................................

4 Keadaan Kuku .................................................. ..................................................

............................................... ...............................................

e. Aktivitas Lain

No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit

Dilakukan

.................................................. ..................................................
............................................... ...............................................

F. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang sosial, budaya dan spiritual klien

Kegiatan kemasyarakatan : .

Konflik sosial yang dialami klien : ....................................................................................

Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : ...................................................................

Teman dekat yang senantiasa siap membantu : ...................................................................

b. Ekonomi

Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :

Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :

G. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Emosi

Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : ..............

Tingkah laku yang menonjol :......

Suasana yang membahagiakan klien : .........

Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : .................................................

 b. Gaya Komunikasi

Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola komunikasinya ( spontan
/ lambat ), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien
jelas ( ya / tdk ), apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).

c. Pola Interaksi

Kepada siapa klien berespon :...........................................................

Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien :.......................................

Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka /
tertutup ).

d. Pola Pertahanan

Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya : .................................

e. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di
RS : .............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

f. Kondisi emosi / perasaan klien

- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )

- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )

g. Kebutuhan Spiritual Klien :

- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )

- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : ................................................

- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : .....................................

h. Tingkat Kecemasan Klien :

Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik

No dikaji
Ringan Sedang Berat

1 Orintasi terhadap Baik Menurun Salah Tdk ada

reaksi
Orang, tempat,waktu

2 Lapang persepsi Baik Menurun Menyempit Kacau

3 Kemampuan Mampu Mampu Tidak mampu Tdk

menyelesaikan dengan
ada
masalah bantuan
tanggapan

4 Proses Berfikir Mampu Kurang Tidak mampu Alur fikiran

 berkonsentra mampu mengingat kacau
si dan mengingat dan
mengingat dan berkonsentra
dengan baik berkonsentra si
si

5 Motivasi Baik Menurun Kurang Putus asa

i. Konsep diri klien:

a. Identitasdiri :...........................................................................................................
b. Ideal diri : .........................................................................................................
c. Gambaran diri : .........................................................................................................
d. Harga diri : .........................................................................................................
e. Peran : .........................................................................................................
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
a. Tensi : . e. BB : ................................
b. Nadi : . f. TB : ................................
c. RR : . g. Suhu : ................................

Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith

Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )

B. KEADAAN UMUM

C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument

Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )

Warna Kulit : ....................................................................................................................

Bila ada luka bakar lokasi : ......................................................, dengan luas : .............. %

Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan (baik/jelek ), Struktur (keriput/tegang ),

Lemak subcutan ( tebal / tipis ), yeri tekan ( + / - ) pada daerah .........................

Identifikasi luka / lesi pada kulit

1. Tipe Primer

Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )

2. Tipe Sekunder
 Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi ( + / - ), Sear (+/-),
Lichenifikasi ( + / - )

Kelainan- kelainan pada kulit :

Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ), Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto

(+ /- ), Haemangioma (+/-), Angioma/toh(+ /-), Spider Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)

2. Pemeriksaan Rambut
a. Ispeksi dan Palpasi :

Penyebaran (merata / tidak), Bau . rontok (+/-), warna .......... Alopesia ( + / - ),

Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )

3. Pemeriksaan Kuku
a. Inspeksi dan palpasi, warna . , bentuk..kebersihan
4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px. Kulit :

.............................................................................................................................

D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala

Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( +

/ - ). Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).

Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)

2. Pemeriksaan Mata

Inspeksi :

b. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )

c. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
d. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ), peradangan ( + / - ) luka ( + /
- ), benjolan ( + / - )
e. Bulu mata : rontok atau tidak
f. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna .
g. Warna iris ................., reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis) isokor (+/ -)
h. Kornea : warna ..............

Nigtasmus ( + / - )

Strabismus ( + / - )

i. Pemeriksaan Visus

Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS .........................

Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )

 j. Pemeriksaan lapang pandang

Normal / Haemi anoxia / Haemoxia

k. Pemeriksaan t ekanan bola mata

Dengan tonometri , dengan palpasi taraba .

2. Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi dan palpasi

Amati bagian telinga luar: bentuk Ukuran Warna lesi

( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ).

Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna ................,

transparansi ............................, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).

Uji ketajaman pendengaran :

- Tes bisik ........................................

- Dengan arloji ..................................
- Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri
- Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding
dengan hantaran udara
- Uji swabach : memanjang / memendek / sama

4. Pemeriksaan Hidung

a. Inspeksi dan palpasi

Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah pembengkokan atau tidak).
Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ),
pembesaran / polip ( + / - )

3. Pemeriksaan Mulut dan Faring

a. Inspeksi dan Palpasi

Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau labiopalatoscisis),

warna bibir ., lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ), Amati gigi ,gusi,
dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran (+/- ), Gigi palsu (+ / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna
lidah : Perdarahan (+ / - ) dan abses (+ / - ).

Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : uvula ( simetris / tidak ),
Benda asing : ( ada / tidak )

Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4

Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )

 4. Pemeriksaan Wajah

Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan kondisi wajah
klien : .., Struktur wajah klien : .Kelumpuhan otot-otot fasialis
(+/-)

5. Pemeriksaan Leher

Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :

a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ),

perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
c. Vena jugularis, pembesaran ( + / - )

Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea

(simetris/tidak simetris)

6. Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher :

...............................................................................................................................

E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

a. Inspeksi

Ukuran payudara ., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).

Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna (+ / - )

Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

b. Palpasi

Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / - )

c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak : .

F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

a. Inspeksi

Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas tulang
belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris), keadaan
kulit ........................................................................................................................................

Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + / - ),

Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).

Pola nafas :

(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biots / Kusmaul)

Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).

b. Palpasi

Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama).
Lebih bergetar sisi .................................................................................................................

c. Perkusi

Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )

d. Auskultasi
1. Suara nafas

Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /

kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )

2. Suara Ucapan

Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqui ( + / - )

3. Suara tambahan

Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ), Pleural fricion rub ( + / - ),

bunyi tambahan lain .

4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : .......................................

G. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi

Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm

b. Palpasi

Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

c. Perkusi

Batas-batas jantung normal adalah :

Batas atas : .. ( N = ICS II )

Batas bawah : ....................... ( N = ICS V)

Batas Kiri : ... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)

Batas Kanan : .. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

d. Auskultasi

BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )

BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )

Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )

 e. Keluhan lain terkait dengan jantung : ..................................................................

H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi

Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )

Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),

Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)

b. Auskultasi

Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )

c. Palpasi

Palpasi Hepar :

diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan

(halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).

Palpasi Lien :

Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya ............ Dengan Bimanual lakukan
palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? .............

(menunjukan pembesaran lien)

Palpasi Appendik :

Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas
( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).

Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :

Shiffing Dullnes ( + / - ), Undulasi ( + / - ) Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah

tympani.

Palpasi Ginjal :

Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak teraba).

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :

.....................................................................................................................................

I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria

Inspeksi :

Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra :

penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
 Palpasi

Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum dan testis :

beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),

Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :

Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal

Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor
testiscular ( + / - )

Inspeksi dan palpasi Hernia :

Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

2. Pada Wanita

Inspeksi

Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ),

peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

J. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi

Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )

Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )

b. Palpasi

Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher

c. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus : ..........................................

K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )
a. Inspeksi

Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi
fraktur .., jenis fraktur kebersihan
luka.., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

b. Palpasi

Oedem :

Lingkar lengan : .

Lakukan uji kekuatan otat :

L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata ..
2. Menilai respon Verbal .
3. Menilai respon motorik ..

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :

(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)

b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual muntah ( + /
-) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)

c. Memeriksa nervus cranialis

Nervus I , Olfaktorius (pembau ).........................................................................................

Nervus II, Opticus ( penglihatan ).......................................................................................

Nervus III, Ocumulatorius ..................................................................................................

Nervus IV, Throclearis .......................................................................................................

Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : .................................................................

Cabang Mandibularis : .......................................................................................................

Nervus VI, Abdusen ...........................................................................................................

Nervus VII, Facialis ...........................................................................................................

Nervus VIII, Auditorius ......................................................................................................

Nervus IX, Glosopharingeal ...............................................................................................

Nervus X, Vagus ................................................................................................................

Nervus XI, Accessorius ......................................................................................................

Nervus XII, Hypoglosal .....................................................................................................

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh
klien ( + / -)
 e. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul .., benda tajam .

Menguji sensai panas / dingin .kapas halus .. minyak wangi
..

f. Memeriksa reflek kedalaman tendon

1. Reflek fisiologis

No Reflek fisiologis Positif Negatif

1 Reflek bisep

2 Reflek trisep

3 Reflek brachiradialis

4 Reflek patella

5 Reflek achiles

2. Reflek Pathologis

Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.

No Reflek Pathologis Positif Negatif

1 Reflek babinski

2 Reflek chaddok

3 Reflek schaeffer

4 Reflek oppenheim

5 Reflek Gordon

6 Reflek bing

7 Reflek gonda

g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :

................................................................................................................................

H. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

A. DARAH LENGKAP :

Leukosit : .............................. ( N : 3.500 10.000 / L )

Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta 1.5 juta L )

 Trombosit : .............................. ( N : 150.000 350.000 / L )

Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 16.3 gr/dl )

Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 50 gr / dl )

B. KIMIA DARAH :

Ureum : ............................. ( N : 10 50 mg / dl )

Creatinin : ............................. ( N : 07 1.5 mg / dl )

SGOT : ............................. ( N : 2 17 )

SGPT : ............................. ( N : 3 19 )

BUN : ............................. ( N : 20 40 / 10 20 mg / dl )

Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )

Total Protein : ............................. ( N : 6.7 8.7 mg /dl )

GD puasa : ............................ ( N : 100 mg/dl )

GD 2 jpp : ............................. ( N : 140 180 mg / dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT :

Natrium : ............................. ( N : 136 145 mmol / l )

Kalium : ............................. ( N ; 3,5 5,0 mmol / l )

Clorida : ............................. ( N : 98 106 mmol / l )

Calsium : ............................. ( N : 7.6 11.0 mg / dl )

Phospor : ............................. ( N : 2.5 7.07 mg / dl )

I. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :

A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll.

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
 ..................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

J. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :

.............................................................................................................................................................. ..
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Yang Mengkaji

(...................................................)