RS PUPUK KALTIM SIAGA RAMANIA

Jl. Ramaina No. 3, Kel. Sidodadi, Kec. Samarinda Ulu - Samarinda 75123
Tlp: (0541) - 739772 / 7272667 Fax: (0541) 7272700 http//:www.rspkt.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS ANAK

Nama Dokter :
Spesialisasi :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus dan melayani konsultasi dari
dokter lain di bidang spesialisasi yang saya minta.

Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti tercantum di bawah ini
sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privileges) berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan atau pelatihan yang saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
No Pendidikan Institusi Tahun Lulus
1.

SURAT Nomor Masa Berlaku

STR
SIP
Petunjuk pengisian :
Berikan tanda () pada kolom dimintakan kewenangan klinis, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Dimintakan kewenangan klinis sepenuhnya
2. Dimintakan kewenangan klinis dengan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangan klinis

Dimintakan Disetujui
No Kompetensi
kewenangan klinis kewenangan klinis
Congenital disorders
1 Esophageal atresia
2 Intestinal atresia
3 Anal atresia
4 Diaphragmatic hernia (congenital)
5 Pyloric stenosis
Gastro-Hepatology
6 astroenteritis
7 Gastroenteritis dengandehidrasi
8 Worms
9 Dehidrasi
10 Malabsorbsi
11 Food intolerance
12 Hepatitis
13 Reyes syndrome
14 Cirrhosis of the liver
15 Food allergy
16 Ileus
17 Peritonitis tuberculosis
18 Peritonitis pancreatitis
19 Intussussecption
20 Malrotation
21 Umbilical hernia
 RS PUPUK KALTIM SIAGA RAMANIA
Jl. Ramaina No. 3, Kel. Sidodadi, Kec. Samarinda Ulu - Samarinda 75123
Tlp: (0541) - 739772 / 7272667 Fax: (0541) 7272700 http//:www.rspkt.com

22 Meckells diverticulum
23 Ulcerative colitis
24 Hirschprungs disease
Endrocrinological disorders
25 IDDM
Disorders of newborns
26 Hypothermia
27 Bacteriemia and septicemia
28 Respiratory distress syndrome
29 Bronchopulmonary dysplasia
30 Aspiration pneumonia
31 Pneumothorax
32 Apnea attack
33 Jaundice of the newborn
34 Severe neonatal jaundice (kern icterus)
35 Hypoglycemia
36 Child of diabetic mother
37 Neonatal convulsion
38 Necrotizing enterocolitis
39 Anemia
40 Infection of umbilicus
41 Sudden death infant syndrome (SIDS)
42 Conjungtivitis
43 Rhesus incompatibility
44 Blood group incompatibility
45 Vitamin K deficiency
46 Cerebral hemorrhage
Nutritional deficiency
47 Marasmus
48 Kwashiorkor
49 Vitamin deficiencies
Cardiac disorders
50 VSD
51 ASD
Pulmonology
52 Uncomplicated pulmonary tuberculosis
53 TBC with pneumothorax
54 Acute bronchitis
55 Bronchiolitis
56 Bronchial asthma
57 Status asmaticus
58 Atelectasis
59 Bronchiectasis
60 COPD
61 Pneumonia
62 Avian influenza
63 Lung infection
64 Pleurisy TBC
65 Cystic fibrosis
66 Aspiration pneumonia
67 Pleurisy lupus
68 Pleurisy cancer
 RS PUPUK KALTIM SIAGA RAMANIA
Jl. Ramaina No. 3, Kel. Sidodadi, Kec. Samarinda Ulu - Samarinda 75123
Tlp: (0541) - 739772 / 7272667 Fax: (0541) 7272700 http//:www.rspkt.com

69 TBC with HIV

70 Lung emphysema
71 SARS
Epilepsy and other seizure
72 Focal epilepsy
73 Generalized epilepsy
74 Absence seizure
75 Status epilepticus
76 Sleep apnea syndrome
Acute abdomen
77 Peritonitis
78 Ileus
79 Perforation
80 Salphingitis
81 Acute appendicitis
82 Appendicitis abcess
83 Mesenteric lymphadenitis
Stomach and duodenum
84 Gastritis
85 Gastric/duodenal ulcer
86 Gastroenteritis
87 Hepatitis A
88 Uncomplicated hepatitis B
89 Active hepatitis C
90 Colitis
91 Necrotizing enterocolitis
92 Gastrointestinal bledding
Nephrology
93 Acute renal failure
94 Chronic renal failure
95 Nephrotic syndrome
96 Renal colic
97 Urinary tract infection
98 Interstitial nephritis
99 Polycystic kidney symptomatic
100 Acute glomerulonephritis
101 Chronic glomerulonephritis
102 Acute tubular necrosis
103 Horse shoe kidney
104 Uncomplicated pyelonephritis
105 Urinary incontinence
106 Nocturnal and diurnal enuresis
107 Urinary stone disease of urinary calculi
without colic
Pediatric neurologic diseases
108 Meningitis
109 Encephalitis
110 Epilepsy
111 Infantile spasm
112 Petit mal epilepsy
113 Febrile convulsion
114 Poliomyelitis
 RS PUPUK KALTIM SIAGA RAMANIA
Jl. Ramaina No. 3, Kel. Sidodadi, Kec. Samarinda Ulu - Samarinda 75123
Tlp: (0541) - 739772 / 7272667 Fax: (0541) 7272700 http//:www.rspkt.com

115 Cerebral palsy

116 Kern icterus
117 Mental retardation
118 Duchene muscular dystrophy
119 Cerebral abcess
Hematology
120 Aplastic/hypoplastic anemia
121 Iron deficiency anemia
122 Macrocytic anemia
123 Hemoglobinopathy
124 Anemia associated with chronic diseases
125 Polycythemia
126 Thrombocytopenia
127 Thrombocytosis
128 Hemophilia
129 Von Willebrands disease
130 DIC
131 Agranulocytosis
132 Hemorrhagic disorders
Infectious diseases
133 Meningitis
134 Encephalitis
135 Malaria cerebral
136 Tetanus
137 Cerebral toxoplasmosis
138 HIV AIDS
139 Tuberculoma
140 Brain abcess
Congenital disorders
141 Hydrocephalus
142 Spina bifida
143 Phenyl ketonuria
Nose and sinuses
144 Epistaxis
145 Furuncle of nose
146 Acute rhinitis (common cold)
147 Vasomotor rhinitis
148 Allergic rhinitis
149 Chronic rhinitis
150 Rhinitis medicamentosa
151 Acute frontal sinusistis
152 Acute maxillary sinusitis
153 Acute ethmoiditis
154 Chronic sinusitis
155 Choanalatresis
Larynx and pharynx
156 Pharyngitis
157 Tonsillitis
158 Hyperthrophy of adenoids
159 Pseudo-croup acute epiglottitis
Immunological/allergic reaction
160 Uncomplicated SLE
 RS PUPUK KALTIM SIAGA RAMANIA
Jl. Ramaina No. 3, Kel. Sidodadi, Kec. Samarinda Ulu - Samarinda 75123
Tlp: (0541) - 739772 / 7272667 Fax: (0541) 7272700 http//:www.rspkt.com

161 Complicated SLE

162 Rheumatoid arthritis
163 Anaphylactic reaction
164 Rheumatic fever
165 Juvenile chronic arthritis
166 Henoch-Schoenleinpurpura
167 Erythema multifrome
168 Atopy
169 Scleroderma
170 Polyarthritis nodosa
171 Polymyalgia rheumatic
172 Autoimmune rheumatological and autoimmune
orthopaedic disorders

173 Penulisan Resep sesuai kaidah

174 Injeksi Obat
175 Injeksi Narkotik

176 Penulisan resep

Pemohon, Ketua Komite Sub Kredensial

(.....................................) (.....................................)
 RS PUPUK KALTIM SIAGA RAMANIA
Jl. Ramaina No. 3, Kel. Sidodadi, Kec. Samarinda Ulu - Samarinda 75123
Tlp: (0541) - 739772 / 7272667 Fax: (0541) 7272700 http//:www.rspkt.com

Bagian III - KOMITE MEDIK / Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan Modifikasi Tidak disetujui

Tanggal :

Komentar :
Kewenangan Klinis akan berakhir apabila :
1. Surat Penugasan Klinis dari Direktur Rumah Sakit Pupuk Kaltim Siaga Ramania habis
masa berlakunya, dan/atau
2. Surat Penugasan Klinis dicabut oleh Direktur Rumah Sakit Pupuk Kaltim Siaga
Ramania
Komite Medik Sub Komite Kredensial
Ketua Ketua

dr. Hasanuddin, Sp.An dr. Abdul Haris Nur, Sp.An