KLINIK MEDIKA META UTAMA

JL. K.H. Wahid Hasyim 1 No.10

Kel. Sempaja Selatan Kec. Samarinda Utara
Telp. (0541) 765275, email: metautama@rspkt.com
BERITA ACARA

SERAH TERIMA OBAT KADALUARSA/RUSAK

NO :./ /../
Pada hari ini sabtu, tanggal 20-08-2016

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dodik fastony purbo wicaksono
Jabatan :perawat pelaksana
Berdasarkan hasil pemeriksaan di temukan obat kadaluarsa/rusak , dengan ini telah
melakukan
serah terima pengembalian obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir
Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya.
N
O
1
2

NAMA OBAT/MERK

TGL EXP

JUMLAH

KETERANGAN

pehacain
Spashi 1ml

08-2015
_

1
8

3
4

Primperan 2ml
Lasix 2ml

04-2016
_

2
3

Tidak ada
keterangan exp
Tidak ada
keterangan exp

( 1 ) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima,

dr.H.Ismid kusasih
ricky kurniawan

Yang menyerahkan

Dodik fastony p.w

Yang mengetahui

dr.muhammad

KLINIK MEDIKA META UTAMA

JL. K.H. Wahid Hasyim 1 No.10
Kel. Sempaja Selatan Kec. Samarinda Utara
Telp. (0541) 765275, email: metautama@rspkt.com