POMR (Problem Oriented Medical Record)

Friska Nur Ekasanti

SMF Obstetrik dan Ginekologi 201510401011039
DM UMM
RSU Haji Surabaya Kelompok A24

Summary of Database Clue & Cue Problem Initial Planning

List Diagnose Diagnose Therapy Monitoring Education
I. Identitas - Wanita, 37 th - GIIIP2002 GIII P2002 - NST - MKB - Vital sign Menjelaskan kepada Px
- Kenceng-kenceng UK 40-41 UK 40-41 - Pasang O2 nasal - Keluhan dan keluarga Px
Nama Pasien : Ny.CP - Keluar lendir minggu minggu/Tung kanul 2-4 lpm pasien tentang:
Umur : 37 Tahun darah (+), air(+) - Inpartu gal / Hidup / - infus RD5 14 - Observasi - penyakit, tindakan dan
Suku : Jawa - R/ TD 150/? - Hipertensi Intrauterin / tpm DJJ tiap 30 pengobatan yang akan
Agama : Islam - Pusing (-) - protenuri letak - nifedipin 3x10 menit dilakukan serta
Pendidikan : SMA - Mata Kabur(-) (-) membujur mg PO - pemeriksaan prognosa maupun
Pekerjaan : IRT - Nyeri ulu hati (-) - ketuban presentasi - pro terminasi dalam setiap komplikasi baik pada
Alamat : Banyu - HPHT : lupa pecah kepala/kala I kehamilan 4 jam ibu maupun janin.
Urip Kidul 4B/8 - TP : 08-11-2016 Fase aktif/ - kejang - Kehamilan pasien saat
(USG 18-06- Hipertensi ini memasuki usia
Nama Suami : Tn. CK 2016) gestasional lanjut (post date)
Umur : 37 tahun - UK : 40-41 UPD N/ TBJ - Rencana pemeriksaan
Suku : Jawa minggu 2790 gram NST untuk melihat
Agama : Islam - TD 170/110 kesejahteraan janin
Pendidikan : SMA - - Palpasi abdomen: - Observasi kontraksi
Pekerjaan : Swasta his (+) 10.2.25 dan pembukaan mulut
Alamat : Banyu Leopold I : TFU rahim
Urip Kidul 4B/8 30 cm, teraba - Istirahat cukup
lunak di fundus - Diet tinggi protein
MRS : 13 November kesan bokong rendah karbohidrat
2016 jam 10.30 WIB Leopold II : rendah garam
punggung di kiri
Leopold III :
bagian bawah
teraba kepala,
II. Anamnesis sudah masuk PAP
a. Keluhan Utama:
Kenceng-kenceng Leopold IV :
b. RPS : pasien datang divergen
dengan keluhan kenceng- - DJJ 131 x/menit
kenceng sejak tadi malam. -Taksiran Berat
Kenceng-kenceng Janin (Johnson) :
dirasakan setiap jarang- 2790 gr
jarang namun sekali - Vaginal touche:
kontraksi lama bisa
sampai 25 detik. Kenceng Inspeksi vagina:
kenceng semakin lama cairan jernih
dan sering sejak tadi pagi. merembes per
2 jam yang lalu keluar vaginam(+) bloody
darah dan lendir dan show (-)
keluar cairan banyak
Palpasi :
seperti air kencing dan
vulvavagina
banyak, pasien juga
normal, portio
mengatakan bahwa tensi 2
posisi anterior,
minggu ini 150/lupa dan
konsistensi kenyal,
belum minum obat
Pembukaan 4 cm/
apapun. pusing (-), nyeri
effisement 50%/
ulu hati (-), mata kabur (-)
ketuban (-)/
presentasi kepala/
c. RPD :
Hodge II/ UPD N
Hipertensi (-) , Diabetes
Melitus (-), Asma (-),
R.Alergi(-) - Refleks patella (+/
+)
d. RPK : - Edema kedua
Hipertensi (+), Diabetes tungkai (+)
Melitus (-), Asma (-), - Refleks patella (+/
R.Alergi(-) +)
- proteinuri (-)
e.Riwayat Menstruasi
- Menarche : 14 tahun
- Siklus : 28 hari,
 teratur
- Lama : 4-5 hari
- Dismenorhea : -
- HPHT : lupa
- TP : 08-11-2016
(USG 18-06-2016)
- UK : 40-41 minggu

f. Riwayat Obstetrik
1. Perempuan /aterm/
Spontan B/ 3550 gr/
Bidan/ 15 tahun
2. Laki-laki/ Aterm/
Spontan B/ 3.600 g/
Bidan/ 9 tahun
3. Hamil ini

g. Riwayat Kehamilan
Sekarang:
- Riwayat ANC : 12x di
puskesmas

h.Riwayat Sosial
-Riwayat Perkawinan:
Menikah 1x.
Lama Pernikahan : 16
tahun

i. Riwayat KB
KB suntik 3 bulan
KSPR : 6

III. PEMERIKSAAN
FISIK:
Pemeriksaan Umum :
Tinggi badan : 157 cm
Berat badan : 80 kg
 BMI : 32
Keadaan umum: cukup
Kesadaran : Compos
Mentis
TD : 170 / 110 mmHg
Nadi : 89x / menit
Suhu : 36,0C
RR : 18 x / menit

b. Status Generalis
- Kepala :
Oedem kelopak mata - / -
Konjunctiva anemis - / -
Sclera icterus - / -
Leher: Pembesaran KGB
(-), Bendungan Vena
Leher (-)
- Thorax : Bentuk
normal, gerak simetris
Pulmo : Suara nafas
vesikuler, Rh - / - ,
Wh - / -
Cor: S1S2 tunggal,
murmur (-), gallop
(-)
Abdomen:
Inspeksi: cembung, linea
rubra (+), striae (-)
Auskultasi: bising usus
(+) normal
Palpasi : supel, perut
gravida
Perkusi : timpani
- Ekstremitas:
Superior: edema (-/-),
akral hangat
Inferior: edema (-/-), akral
hangat, varises (-/-)

c. Status Obstetrik
- Inspeksi abdomen:
membesar striae
gravidarum (-), linea nigra
(+), bekas jahitan operasi
(-)
- Palpasi abdomen:
nyeri tekan (-), his (+)
10.2.25
Leopold I : TFU 30 cm,
teraba lunak di fundus
kesan bokong
Leopold II : punggung di
kiri
Leopold III : bagian
bawah teraba kepala,
sudah masuk PAP
Leopold IV : divergen
- DJJ 131 x/menit
-Taksiran Berat Janin
(Johnson) : 2790 gr

- Inspeksi vagina: cairan

jernih merembes per
vaginam(+), bloody show
(-)
- Vaginal Touche:
vulvavagina normal,
portio posisi anterior,
konsistensi kenyal,
Pembukaan 4 cm/
effisement 50%/ ketuban
(-)/ presentasi kepala/
Hodge II/ UPD N
d. Status Neurologi
KU : CM
Kesadaran : GCS 456
Kaku kuduk : tidak
didapatkan
Pemeriksaan nervus
cranialis:
- n. II/III : refleks
cahaya +/+ , PBI 3
mm
- n. cranialis lain :
dbn
Refleks fisiologi
:refleks patella (+/+)

Laboratory finding
:
Darah Lengkap:
Hb: 10,9
Lekosit: 12.660
Haematokrit: 32,6
Trombosit: 249.000
Kimia Klinik
BUN: 6
CS: 0,7
SGOT: 16
SGPT :11
Albumin 3,5
GDA : 88
FH:
PPT C: 10,5
P:9,2
INR 0,82
APTT C: 25,4 P:
26,5
Serum Elektrolit
K : 3.9
Na : 137
Cl : 102

Urin Lengkap:
Bj: 1.000
pH: 7
Nitrit: -
Protein: -
Glukosa: normal
Keton: -
Urobilin : normal
Bilirubin : -
Sedimen Ery: 0-1
Leko: 0-1
Cylind : -
Epithel : 1-2
Bact: -
Cryst; -
Lain-lain

HbsAg : negatif