PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO

RSUD SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN

TAHUN 2016

I.PENDAHULUAN

A.LATAR BELAKANG.
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk keselamatan Rumah Sakit
Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) Rumah Sakit yaitu :
keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan Rumah Sakit yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan bisnis Rumah Sakit yang
terkait dengan kelangsungan hidup Rumah Sakit. Kelima aspek keselamatan Rumah Sakit
tersebut sangat penting untuk dilaksanakan di setiap Rumah Sakit, yang harus dikelola secara
professional, komprehensif dan terintegrasi.
Di Rumah Sakit terdapat ratusan macam obat, berbagai bahan-bahan berbahaya, beragam alat
kesehatan dengan berbagai teknologi yang semakin canggih dan berkembang dengan pesat,
bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang memberikan pelayanan . Keberagaman
dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik, berisiko menimbulkan
insiden.Karena itu RSUD Sultan Imanuddin perlu melakukan pengelolaan risiko dalam suatu
manajemen risiko yang professional, komprehensif dan terintegrasi, agar insiden dapat
diminimalisasi dan dicegah sedini mungkin.
B.TUJUAN:
Sebagai acuan dalam melaksanakan program manajemen risiko di RSUD Sultan
Imanuddin.

C.SASARAN:

1.Tersedianya pedoman manajemen risiko dan

2.Tersedianya bukti sosialisasi pedoman manajemen risiko kepada pimpinan unit layanan

fungsional dan manajerial serta pegawai RSUD Sultan Imanuddin

D.RUANG LINGKUP:

a. Risiko terhadap pasien terkait pelayanan

b. Risiko terhadap staf medis

c. Risiko terhadap staf/ pegawai

d. Risiko terhadap sarana prasarana fasilitas/ asset Puskesmas

e. Risiko terhadap keuangan

f. Risiko-risiko lain

BAB II
 PENGERTIAN
Definisi:
Manajemen risiko adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan
strategi, untuk meminimalkan kerugian akibat kecelakaan pada manusia, sarana
prasarana fasilitas dan keuangan Rumah Sakit melalui identifikasi dan penilaian
potensi kehilangan asset Rumah Sakit ,dan melakukan seleksi sesuai asumsi kerugian,
transfer, mekanisme pengendalian dan pencegahan.
Manajemen risiko adalah proses strategis untuk mengkreasikan dan menerapkan
secara langsung untuk meminimalisasi kejadian tidak diharapkan.
Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan
menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya.
Pendekatan manajemen risiko difokuskan pada kejadian yang telah terjadi (reaktif)
dan potensial terjadi (proaktif) dengan menerapkan manajemen risiko terintegrasi
yang memprioritaskan keselamatan pasien, melalui revisi pengembangan proses,
fungsi dan layanan.

BAB III.
ELEMEN KUNCI DISAIN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
a.Tujuan.
b.Kewenangan.
c.Koordinasi.
d.Tanggung jawab.
a. TUJUAN
Tujuan disain program manajemen risiko adalah:
Untuk mengurangi mortality dan morbidity, dengan memperbaiki pelayanan kepada
pasien,melalui identifikasi dan analisa, untuk mengurangi risikoyang dapat mencegah
pasien dari cedera atau kecacatan terkait keselamatan pasien.
Untuk meningkatkan pelayanan pasien dengan mencegah penyimpangan hasil,
melalui pendekatan sistematis, terkoordinasi dan berkesinambungan untuk
meningkatkan keselamatan pasien.
Untuk melindungi orang dan asset serta keuangan Rumah Sakit akibat kehilangan
karena terjadinya insiden, akibat manajemen yang tidak efektif, dengan meningkatkan
perbaikan berkesinambungan pada proses pelayanan pasien melalui lingkungan yang
diciptakan dengan aman.
b.KEWENANGAN.
1. RSUD Sultan Imanuddin memiliki tanggung-jawab utama menjamin penyediaan
lingkungan yang aman untuk memberikan pelayanan kesehatan. Direktur RSUD
Sultan Imanuddin memberikan kewenangan kepada Komite mutu dan keselamatan
pasien untuk membentuk organisasi manajemen risiko yang komprehensif dan
berperan secara luas.
2. Direktur RSUD Sultan Imanuddin menugaskan kepada Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien untuk membentuk satuan tugas manajemen resiko masuk dalam
struktur Tim PMKP.
3. Satuan tugas manajemen resiko bertanggung jawab mengkoordinasikan kegiatan
manajemen risiko dengan Pimpinan Rumah Sakit , semua anggota staf medis, semua
pegawai dan dengan pihak luar Puskesmas

c.KOORDINASI.
Karena fungsi manajemen risiko sangat luas dan kegiatan Rumah sakit yang sangat
beragam, maka untuk keberhasilan program manajemen risiko, Rumah Sakit harus
menetapkan mekanisme koordinasi baik secara formal maupun informal antara manajemen
risiko professional dengan semua unit layanan struktural dan fungsional Rumah Sakit serta
fungsi lain di dalam dan di luar Rumah Sakit.
Manajemen risiko profesional perlu menetapkan mekanisme komunikasi dengan orang-orang
kunci dalam organisasi:
- Kepala dan para pimpinan unit layanan di Rumah Sakit berfungsi sebagai pembuat
keputusan untuk berbagai kegiatan penting dalam program manajemen risiko.
- Pimpinan Unit Kesehatan Perorangan (UKP) berfungsi sebagai penghubung antara
program manajemen risiko dan staf medis, membantu manajemen risiko dalam
koordinasi kepada para dokter, untuk memastikan bahwa organisasi melakukan
clinical appointment staf medis, kredensial, cilinical privilege dan prosedur disiplin
telah dilakukan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
- Bagian Keuangan bertanggung-jawab dalam pembiayaan dan memberikan informasi
yang berharga untuk program manajemen risiko, , mengawasi operasi keuangan
sesuai dengan dana yang ada dan mengawasi kinerja analisis keuangan Rumah Sakit.
- Bagian Umum dan Kepegawaian,bertanggung jawab untuk mengembangkan
efektifitas uraian tugas dan proses penilaian kinerja, pemeriksaan latar belakang
pegawai dan uji kompetensi, verifikasi izin dan sertifikasi,pemberian cuti pegawai dan
pemeriksaan kesehatan pegawai secara berkala yang semuanya penting untuk
mencegah serta melindungi staf medis yang melakukan tindakan/ pelayanan.
- Ketua K3 Rumah Sakit memiliki tanggung jawab utama membantu manajemen risiko
dalam melakukan fire safety, manajemen bahan berbahaya, kesiapsiagaan darurat dan
keselamatan staf.
- Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien memiliki tanggung jawab
utama membantu manajemen risiko dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
Rumah Sakit dan keselamatan pasien.
d.TANGGUNG JAWAB
Satuan tugas manajemen resiko adalah bagian dari struktur manajemen puncak dibawah
Kepala. Tugasnya adalah mencegah kerugian (loss prevention) misalnya dengan inspeksi
keamanan, pendidikan karyawan, analisa statistik tentang sumber potensial klaim dan
mengendalikan kerugian (loss control), dengan cara mengidentifikasi, investigasi,
mengevaluasi, memonitor, mengukur, menangani klaim dan mengatasi risiko yang terkait
dengan sumber daya manusia, sistem prosedur, pengawasan internal maupun gabungannya.
1.Tugas satuan tugas manajemen resiko sebagai berikut :
Mencegah dan mengurangi kerugian sebagai berikut :
 a. Mengembangkan mekanisme identifikasi risiko seperti laporan insiden, rujukan
staf,tinjauan rekam medik, tinjauan keluhan pasien.
b. Mengembangkan dan memelihara hubungan kolaborasi dengan unit layanan
terkaitseperti: manajemen mutu, kepelayanan, staf medis dan kontrol infeksi.
c. Mengembangkan statistik dan laporan kualitatif, trend dan pola manajemen risiko
d. Mengembangkan aturan dan prosedur di area yang rentan terjadi risiko seperti
informed consent, kerahasiaan dan penanganan kejadian sentinel.
2.Tanggung jawab satuan tugas manajemen resiko dibagi dalam enam bagian :
a.Pengurangan dan pencegahan kehilangan
b.Manajemen klaim
c.Pembiayaan risiko
d.Pelaksanaan akreditasi dan kebijakan
e.Pelaksanaan manajemen risiko
f.Etika
Pelaporan kinerja tahunan menilai pencapaian dan pengembangan manajemen risiko,
mengukur tujuan dan sasaran manajemen risiko secara spesifik. Manajemen risiko harus
menyiapkan laporan tahunan untuk menentukan kegiatan selanjutnya,melaporkan kemajuan
untuk menetapkan tujuan Rumah Sakit.

BAB IV
TUJUAN
Tujuan dari manajemen risiko adalah untuk melestarikan aset, meningkatkan mutu
pelayanan dan memanfaatkan proses untuk mengidentifikasi, mengurangi atau
menghilangkan risiko kerugian.
Kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan:
 1. Mengidentifikasi semua risiko dan bahaya untuk mencegah dan memperbaiki kondisi
berbahaya yang dapat menimbulkan risiko yang tidak perlu untuk pegawai, pasien dan
lain- lain.
2. Review kinerja semua pegawai yang melaksanakan pelayanan pasien untuk
mengidentifikasi dan memperbaiki praktek-praktek yang dapat menimbulkan risiko
yang tidak perlu untuk pegawai, pasien dan lain-lain.
3. Meninjau kebijakan dan prosedur untuk direvisi agar dihasilkan pelayanan yang
sesuai, dan dilakukan monitoring agar tidak terjadi hal-hal yang merugikan.
4. Investigasi kejadian tidak diharapkan untuk menilai dan menentukan bagaimana agar
kejadian serupa dapat dihindari untuk mengontrol kerugian.
5. Menangani keluhan, menyelesaikan sengketa dan meningkatkan mutu pelayanan
pasien dan layanan yang terkait

BAB V
RUANG LINGKUP MANAJEMEN RISIKO
Program manajemen resiko dirancang untuk mengidentifikasi, menilai, mencegah dan
mengontrol kerugian yang timbul akibat cedera pada pegawai, kewajiban pembayaran
hutang, properti, kepatuhan terhadap peraturan dan kerugian lain yang timbul dalam proses
kegiatan.
Program manajemen risiko mencakup pencegahan kehilangan, kontrol dan kegiatan
peningkatan mutu berkesinambungan. Upaya tim untuk melaksanakan program manajemen
risiko mencakup dokter, administrator, manajemen, pengawas dan karyawan front line untuk
mengidentifikasi, meninjau, mengevaluasi dan pengendalian risiko yang mengganggu mutu
pelayanan pasien, keselamatan. Layanan diberikanuntuk melakukan tindakan korektif dan
pencegahan tepat yang diperlukan.
Cakupan/ ruang lingkup manajemen risiko:
a.Terkait dengan pelayanan pasien
b.Terkait dengan staf medis
c.Terkait dengan karyawan
d.Terkait dengan properti
e.Keuangan
f.Lain lain
a.Risiko terkait pelayanan pasien:
- Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien.
- Konsekuensi hasil pengobatan yang tidak sesuai dengan yang diharapkan.
- Kerahasiaan dan pemberian informasi yang sesuai.
- Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan
- Pasien diberitahu tentang risiko
- Pengobatan yang nondiskriminatif.
- Perlindungan barang berharga pasien dari kerugian atau kerusakan
b.Risiko terkait staf medis.
- Apakah telah dilakukan kredensial terhadap staf medis ?
- Apakah tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur baku ?
- Apakah pasien dikelola dengan benar?
- Apakah staf yang kita miliki telah cukup dilatih?

c.Risiko terkait pegawai.

- Menjaga lingkungan yang aman.
- Kebijakan kesehatan pegawai.
d.Risiko terkait property.
- Melindungi aset dari kerugian akibat kebakaran, banjir, dll
- Catatan rekam medik pasien non-elektronik , dan catatan keuangan, dilindungi dari
kerusakan atau perusakan.
- Ikatan kerja sama dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari kerugian
f.Risiko lain-lain:
- Manajemen bahan berbahaya lainnya: kimia, radioaktif, bahan biologis menular,
manajemen limbah.
- Risiko terkait hukum dan peraturan
 BAB VI
PROSES MANAJEMEN RISIKO
Manajemen risiko adalah proses yang berkesinambungan dan berkelanjutan. Risiko mungkin
terpapar kepada pasien, staf, pengunjung dan organisasi yang terus-menerus berubah dan
harus diidentifikasi.
Program manajemen risiko menggunakan 5 tahapan proses yaitu:
1.Tetapkan konteks.
2.Identifikasi risiko.
3.Analisis risiko.
4. Evaluasi risiko.
Asesmen risiko
5. Kelola risiko.
Risk Management Process
1. TAHAP 1: TETAPKAN KONTEKS.
Pada tahapan ini:
Identifikasi dan pahami kegiatan operasional di lingkungan Rumah Sakit dan strategi
program manajemen risiko layanan kesehatan yang efektif.
Tetapkan parameter organisasi dan lingkungan di mana proses manajemen risiko
harus ditempatkan, tujuan dari aktivitas risiko dan konsekuensi potensial yang dapat
timbul dari pengaruh internal dan eksternal.
Tujuan, sasaran, strategi, ruang lingkup, dan parameter kegiatan, atau bagian dari organisasi
Rumah Sakit dimana proses manajemen risiko sedang diterapkan, harus ditetapkan. Proses
harus dipertimbangkan dengan seksama sesuai kebutuhan untuk menyeimbangkan biaya,
manfaat dan peluang. Perlu ditentukan pula kebutuhan sumberdaya dan catatan yang harus
didokumentasikan dan dipelihara.
Ketika menentukan ruang lingkup program manajemen resiko secara mendalam,
harus dipertimbangkan apakah proses manajemen risiko mencakup pelayanan yang banyak
masalah, atau terbatas pada area praktik klinis spesifiik, unit pelayanan, fungsi, atau area
proyek
2. TAHAP 2: IDENTIFIKASI RISIKO.
Identifikasi risiko internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman sistem kesehatan,
organisasi Rumah Sakit , unit pelayanan Rumah Sakit , atau pasien.
Identifikasi risiko komprehensif sangat penting dan harus dikelola menggunakan proses
sistematis yang terstruktur dengan baik, karena potensi risiko yang tidak diidentifikasi pada
tahap ini akan dikecualikan dari analisis dan pelayanan lebih lanjut. Semua materi risiko
harus diidentifikasi, apakah mereka berada di bawah kontrol organisasi manajemen risiko.
Dari waktu ke waktu, semua risiko yang signifikan di tingkat nasional (sistem kesehatan),
tingkat Rumah Sakit, unit pelayanan atau tingkat tim harus diidentifikasi, dinilai, dikelola dan
dipantau. Untuk memulai proses, perlu dilakukan identifikasi dan penentuan prioritas risiko
pelayanan kesehatan internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman.
Identifikasi risiko memerlukan pemahaman yang mendalam dari para eksekutif layanan
kesehatan terhadap komponen-komponen berikut:
1.Sumber risiko atau bahaya yang berpotensi menimbulkan kerugian;
2.Insiden yang terjadi dan dampaknya pada Rumah Sakit atau stakeholder internal /
eksternal;
3.Identifikasi konsekuensi, hasil dan dampak klinis risiko atau insidendi Puskesmas atau
pihak-pihak yang berkepentingan dengan pelayanan Rumah Sakit.
4.Faktor kontributor (apa dan mengapa) terhadap terjadinya risiko klinis atau bahaya
Dan insiden yang terjadi;
5.Kapan dan di mana risiko klinis atau bahaya dapat terjadi.

Identifikasi adalah elemen yang penting dalam manajemen risiko karena risiko tidak akan
efektif ditangani bila tidak dilakukan identifikasi. Satuan tugas manajemen resiko dapat
menggunakan berbagai informasi untuk mengidentifikasi potensi risiko. Identifikasi risiko
dapat dilakukan secara reaktif dan proaktif.
Beberapa sumber informasi untuk identifikasi risiko yang dapat dipakai seperti:
- Daftar keluhan pasien
- Hasil survei kepuasan,
- Diskusi dengan pimpinan unit layanan serta staf dan mitra kerja
- Laporan insiden.
3.TAHAP 3: ANALISIS RISIKO.
Tahap analisis dilakukan setelah tahap identifikasi.
Organisasi manajemen risiko harus melakukan analisa secara sistematis terhadap system
kesehatan, organisasi Puskesmas , unit pelayanan dan semua iunit layanan, untuk memahami
risiko, mengidentifikasi tugas agar dapat menentukan tindakan lebih lanjut.
Perlu proses sistematis untuk memahami sifat risiko dan menyimpulkan tingkat risiko,
memisahkan risiko kecil yang dapat diterima serta risiko besar, serta menyediakan data untuk
membantu evaluasi dan pelayanan.
Pada umumnya risiko yang berpotensi menyebabkan kerugian keuangan akan menjadi
prioritas intervensi. Makin besar kerugian yang akan terjadi, makin segera tindakanharus
dilakukan. Analisis dilakukan dengan melakukan risk grading/ tingkatan risiko untuk
menentukan keparahan dari tiap risiko dengan cara memeriksa kecenderungan terjadinya
risiko dan akibatnya bila hal ini terjadi.
Analisis risiko harus mempertimbangkan bahwa telah adakontrol atas risiko saat ini,
termasuk kemungkinan keparahan apabila risiko tersebut muncul menjadi sebuah insiden
(risiko yang potensial menjadi insiden),dan kemungkinan terjadinya insiden.
Penilaian dan rangking risiko dilakukan menggunakan kategori kemungkinan dan
konsekuensi.

Liihat tabel kategori dan matriks penilaian risiko

Rating Diskripsi
1 Insignifikan
2 Minor
3 Moderat
4 Major
Definisi
Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil
Dapat Diatasi dengan pertolongan pertama,kerugian
keuangan sedang
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual secara semi permanen/reversibel/tidak
berhubungan dengan penyakit
Cedera luas, kehilangan fungsi utama permanent
(motorik,sensorik,psikologis,intelektual), irreversibel/tidak
 berhubungan dengan penyakit, kerugian keuangan besar

5 Cathastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalan penyakit,

kerugian keuangan sangat besar

Risk Granding Matrix (Matrik Derajat Resiko )

Dampak
Tidak Ringan Sedang Berat Katastropik
Frekuensi Signifikan
2 3 4 5
1
Sangat Sedang Sedang Tinggi Ekstrim Ekstrim
Sering
(Tiap mg/bl)
5
Sering Sedang Sedang Tinggi Ekrtrim Ekstrim
(Bbrp x/th)
4
Mungkin Rendah Sedang Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1-2 th/x)
3
Jarang Rendah Rendah Sedang Tinggi Ekstrim
(3-5 th/x)
2
Sangat Rendah Rendah Sedang Tinggi Ekstrim
Jarang
(> 5 th/x)
1

MATRIKS GRADING RISIKO

Probabilitas/ Frekuensi Kejadian

Level Frekuensi Kejadian Aktual
1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2-5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1-2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat sering Terjadi dalam minggu/ bulan

Keterangan Warna (tindak lanjut yang dilakukan)

Pita biru : Dapat diatasi dengan prosedur rutin,dilakukan
investigasi sederhana
Pita hijau : Manajer/pimpinan klinik harus menilai dampak
terhadap biaya mengatasi resiko dengan supervisi dan
dilakukan investigasi sederhana
 Pita kuning : Dilakukan RCA dan dimonitoring direktur
Pita merah : Dilaporkan segera ke direktur utama dan lakukan
RCA

4. TAHAP 4: EVALUASI DAN RANGKING RISIKO.

Mengevaluasi risiko dan membandingkan kriteria risiko yang diterima untukdikembangkan

dalam daftar prioritas risiko yang akan ditindak lanjuti.Melakukan evaluasi risiko dan
prioritas risiko dengan cara membandingkan tingkat risiko yang ditemukan selama analisis
dengan kriteria risiko yang ditentukan sebelumnya, dan mengembangkan daftar prioritas
risiko untuk menentukan tindak lanjut.
Saat menyusun evaluasi kriteria layanan kesehatan, harus dilakukan identifikasi untuk
menentukan tingkat risiko secara internal maupun eksternal yang siap diterima Rumah Sakit.
Kriteria risiko digunakan untuk menilai dan menentukan peringkat risiko, yang menunjukkan
bahwa bila risiko diterima Rumah Sakit, maka harus berhasil dilaksanakan.
Dalam mengevaluasi kriteria risiko mungkin dipengaruhi oleh persepsi internal, eksternal
dan persyaratan hukum.
Penentuan kriteria sejak awal merupakan hal yang sangat penting.
Lihat tabel asesmen risiko.
5. TAHAP 5: PENGELOLAAN RISIKO.
Bila memungkinkan paparan risiko perlu dieliminasi. Contohnya memperbaiki alat yang
rusak, memberikan pendidikan pada staf medis yang belum mendapatkan edukasi tentang
prosedur pengoperasian alat. Bila risiko tidak dapat dieliminasi, maka perlu dicari teknik lain
untuk menurunkan risiko kerugian.
Setelah dilakukan identifikasi dan analisa risiko, maka satuan tugas manajemen resiko harus
menangani dan mengendalikan risiko tersebut.

Ada dua pendekatan dasar:

1. Mengendalikan risiko (risk control).
Risiko sedapat mungkin dihindari karena Rumah Sakit tidak berani mengambil risiko
dengan metode berikut.
Menghindari risiko (risk avoidance),
 Adalah menghindarkan harta, orang atau kegiatan dari pajanan terhadap risiko dengan
cara:
- Menolak risiko atau menerima dan melaksanakan suatu kegiatan walaupun hanya
untuk sementara
- Meninjau kembali risiko yang telanjur diterima atau segera menghentikan kegiatan itu
begitu diketahui mengandung risiko.
Mengendalikan kerugian dengan mencegah dan mengurangi kemungkinan terjadinya
insiden yang menimbulkan kerugian dengan cara :
- Mengurangi kemungkinan terjadinya kerugian
2. Menanggung risiko (risk retention).
Risiko diterima dan ditangani sendiri oleh puskesmas. Artinya Rumah Sakit mentolerir
terjadinya kerugian untuk mencegah terganggunya kegiatan operasional Rumah Sakit
dengan menyediakan sejumlah dana untuk menanggulanginya

VII
 PEMANTAUAN DAN TINJAUAN
Memantau dan meninjau risiko yang sedang berjalan, penting untuk memastikan
bahwa rencana organisasi manajemen risiko Rumah Sakit tetap relevan. Mengingat bahwa
banyak faktor yang dapat mempengaruhi perubahan kemungkinan dan dampak risiko setiap
saat, maka manajemen risiko harus melakukan pemantauan berulang kali, serta meninjau
kembali setiap langkah dalam proses manajemen risiko.
Penentuan prioritas risiko dan perencanaan kegiatan, memperhitungkan laporan insiden
internal, informasi audit, keluhan dan isu-isu perorangan, serta persyaratan dan panduan
tingkat nasional.
Pimpinan unit layanan secara sistematis harus menyusun prioritas risiko menurut
keparahan risiko (sesuai warna/ bands risiko), dan melakukan kontrol di tingkat unit
layanan.Tindak lanjut dilakukan oleh manajer level tertentu tergantung tingkat keparahan
risiko (sesuai warna/ bands risiko).
Tujuan utama pemantauan adalah:
1. Untuk mengembangkan sebuah daftar risiko (risk register) secara komprehensif yang
diprioritaskan untuk membuat rencana tindakan terhadap risiko yang signifikan dan
moderat.
2. Untuk mengembangkan daftar risiko internal dan rencana kegiatan untuk semua unit
layanan.
3. Untuk mengembangkan profil utama risiko dan risiko signifikan yang mungkin timbul
dari kegiatan Rumah Sakit serta untuk menganalisis risiko yang berdampak terhadap
keuangan, kemungkinan risiko yang mungkin muncul menjadi insiden dan
kemungkinan untuk mengontrol.

IX
SISTEM PELAPORAN INSIDEN
Laporan Insiden adalah laporan secara tertulis setiap keadaan yang tidak konsisten dengan
kegiatan/ prosedur rutin yang berlangsung di Rumah Sakit terutama untuk pelayanan kepada
pasien. Saat ini laporan insiden diwajibkan bagi setiap Rumah Sakit seperti tercantum dalam
UU RS no 44 tahun 2009 pasal 43 dan Standar Akreditasi RS - KARS.
Secara umum maksud laporan insiden adalah untuk mengingatkan kepada manajemen risiko
bahwa ada keadaan yang mengancam terjadinya klaim. Identifikasi akan membantu langkah
langkah yang akan diambil Rumah Sakit terhadap risiko tersebut.
Tujuan umum laporan insiden (KKP Rumah Sakit):
Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KTC, KNC) dan Kondisi Potensial cedera
(KPC) untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
Tujuan Khusus Laporan Insiden (KKP Rumah Sakit) :
1) Rumah Sakit (Internal)
a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden di Rumah Sakit.
b. Diketahui penyebab insiden sampai pada akar masalah.
c. Pembelajaran dan perbaikan asuhan kepada pasien untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali.
2) KKP-RS (Eksternal)
a. Diperolehnya data peta nasional angka insiden
b. Pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi
rumah sakit lain.
c. Ditetapkannya langkah2 praktis.
Laporan insiden terdiri dari :
Laporan insiden RS (Internal): Pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial cedera dan
insiden yang menimpa pasien, keluarga, pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di
Rumah Sakit
Laporan insiden keselamatan pasien eksternal: Pelaporan secara anonim dan tertulis ke
KKP-RS setiap kondisi potensial cedera dan insiden keselamatan pasien, dan telah
dilakukan analisa penyebab, rekomendasi, dan solusinya.
Jenis-jenis insiden dan kondisi yang harus dilaporkan sebagai berikut:
1. Kejadian sentinel adalah insiden yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius
sebagai berikut (Standar Akreditasi Internasional RS JCI ) :
a. Kematian yang tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh bunuh diri)
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya.
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah.
 d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang lain yang bukan orang
tuanya.
2. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak timbul cedera.
4. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinyainsiden yang belum
sampai terpapar ke pasien.
5. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yangsangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
Tipe Insiden :
1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Proses Medikasi / Cairan Infus
5. Oxigen
6. Alat Medis
7. Perilaku pasien
8. Pasien jatuh
9. Pasien Kecelakaan
10. Infrastruktur / Sarana / Bangunan
11. Sumber daya / Manajemen
12. Laboratorium
Siapa yang bertanggung jawab dalam pelaporan insiden?
- Staf RS yang pertama menemukan kejadian
- Staf RS yang terlibat dengan kejadian atau supervisornya

X
INVESTIGASI INSIDEN
Invesigasi insiden adalah proses pengkajian ulang laporan insiden dengan mencatat ringkasan
kejadian secara kronologis dan mengidentifikasi masalah pelayanan/Care Management
Problem, mencatat staf yg terlibat dan mewawancarai mereka.
Investigasi insiden terdiri dari :
a. Investigasi Sederhana
Dilakukan oleh atasan langsung bila pita/ bands grading risiko berwarna biru atau
hijau.
Langkah-langkah melakukan investigasi sederhana:
1.Pengumpulan data: observasi, dokumentasi dan interview (wawancara).
2.Tentukan penyebab insiden dengan menggunakan 5 why :
 Penyebab langsung (immediate/ direct cause): penyebab yang berhubungan
langsung dengan insiden/ dampak terhadap pasien.
Akar masalah (root cause): penyebab yang melatarbelakangi penyebab
langsung (underlying cause).
3. Rekomendasi: tentukan penanggung jawab dan tanggal pelaksanaan
4.Tindakan yang akan dilakukan: tentukan penanggung jawab dan tanggal
pelaksanaan
b. Investigasi Komprehensif / Root Cause Analysis
Dilakukan oleh Tim Keselamatan Pasien bila pita/ bands berwarna kuning atau merah.
RCA adalah metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadian
tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang
kembali.Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk
mengidentifikasi faktor2 yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD).
Proses RCA merupakan gambaran kritis sistem manajemen mutu dan keselamatan
karena dapat menjawab pertanyaan2 untuk hal2 yg berisiko tinggi, seperti:
Apa yang terjadi (aktual)
Apa yang harusnya terjadi (kebijakan)
Mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah agar tidak
terjadi kembali (tindakan/outcome?)
Bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakan kita dapat meningkatkan
keselamatan pasien? (melalui pengukuran)
Langkah-Langkah RCA/ Analisa Akar Masalah :
1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data & informasi
Observasi
Dokumentasi
Interview
4. Petakan Kronologi kejadian
Narrative Chronology,
Timeline,
Tabular Timeline,
Time Person Grid.
5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )
( Brainstorming, Brainwriting )
6. Analisis Informasi
5 Whys,
Analisis Perubahan
Analisis Penghalang
FishBone / Analisis Tulang Ikan
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement
 XI
EVALUASI PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
Program manajemen risiko dan kemajuan untuk mencapai tujuan yang telah disusun dalam
rencana, ditinjau minimal setiap tahun oleh RSUD Sultan Imanuddin