Ketidakefektifan pola napas : Nanda-NIC-NOC 2014

Ana Nurkhasanah Friday, September 11, 2015 Diagnosa NANDA-NIC-NOC 2014

Factor yang berubungan

Ansietas
Posisi tubuh
Deformitas tulang
Deformitas dinding dada
Penurunan energy dan kelelahan
Hiperventilasi
Sindrom hipoventilasi
Kerusakan musculoskeletal
Imaturitas neurologis
Disfungsi neuromuscular
Obesitas
Nyeri
Kerusakan persepsi atau kognitif
Kelelahan otot-otot pernapasan
Cedera medulla spinalis

Batasan karakteristik

Subjektif
Dispnea
Napas pendek

Objektif
Perubahan ekskursi dada
Mengambil posisi tiga titik tumpu
Bradipnea
Penurunan tekanan inspirasi-ekspirasi
Penurunan vntilasi semenit
Penurunan kapasitas vital
Napas dalam
Peningkatan diameter anterior-posterior
Napas cuping hidung
Ortopnea
Fase ekspirasi memanjang
Pernapasan binir mencucu
Kecepatan respirasi
Usia dewasa atau 14 tahun lebih ; 11 atau 24 x permenit
 Usia 5-14 tahun < 15 atau > 25
Usia 1-4 tahun <20 atau >30
Usia bayi <25 atau >60
Takipnea
Rasio waktu
Pengunaan otot bantu asesoris untuk bernapas

Hasil & NOC

NOC:
Respon alergik: sistemik; tingkat keparahan respon imun hipersensitif sistemik terhadap antigen
tertentu dari lingkungan
Respon ventilasi mekanis: orang dewasa; pertukaran alveolar dan perfusi jaringan yang dibantu oleh
ventilasi mekanis
Respon penyapihan ventilasi mekanis: orang dewasa; penyesuaian system pernapasan dan fisiologi
terhadap proses pelepasan dari ventilasi mekanis secara bertahap
Status pernapasan: kepatenan jalan napas; jalur napas trakeobronkial bersih dan terbuka untuk
pertukaran gas
Status respirasi: ventilasi; pergerakan udara kedalam dan keluar paru
Status tanda vital; TTV dalam rentang normal

Tujuan dan criteria evaluasi

Menunjukkan pola pernapasan efektif yang dibuktikan oleh status pernapasan, status ventilasi dan
pernapasan yang tidak terganggu, kepatenan jalan napas dan tidak ada penyimpangan tanda vital
Menunjukkan tidak terganggunya status pernapasan yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1. gangguan eksterm
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada gangguan
Indikator 1
Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas
Ekspansi dada simetris
Penggunaan otot aksesoris
Suara napas tambahan
Pendek napas

Pasien akan:
 menunjukkan pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis
mempunyai kecepatana dan irama napas normal
mempunyai paru dalam batas normal
meminta bantuan pernapasan saat dibutuhkan
mampu menggambarkan rencana untuk perawatan dirumah
mengidentifikasi factor yang memicu ketidakefektifan pola napas, dan tindakan yang dapat
dilakukan untuk menghindarinya

Intervensi NIC
Pada umumnya, tindakan keperawatan untuk diagnosis ini berfokus pada pengkajian penyebab
ketidakefektifan pernapasan, pemantauan status pernapasan, penyuluhan mengenai penatalaksanaan
mandiri terhadap alergi, membimbing pasien untuk memperlambat pernapasan dan mengendalikan
respon dirinya, membantu pasien menjalani pengobatan pernapasan, dan menenangkan pasien
selama periode dispnea dan napas pendek.

Pengkajian
pantau adanya pucat dan sianosis
pantau efek obat pada status pernapasan
tentukan lokasi dan luasnya krepitasi disangkar iga
kaji kebutuhan insersi jalan napas
observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien yang terpasang ventilator
pemantauan pernapasan:
pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernapasan
perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu, serta retraksi otot
supraklavikuler dan interkosta
pentau pernapasan yang berbunyi, seperti mendengkur
pantau pola pernapasan
perhatikan lokasi trakea
auskultasi suara napas
pantau peningkatan kegelisahan
catat perubahan pada SaO2, SvO2, CO2, akhir tidal dan nila GDA jika perlu

penyuluhan untuk pasien/keluarga

informasikan kepada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola
pernapasan, uraikan tehnik
diskusikan perencanaan untuk perawatan dirumah, meliputi pengobatan, peralatan pendukung,
tanda dan gejala komplikasi yang dapat dilaporkan, sumber-sumber komunitas
diskusikan cara menghindari allergen, sebagai contoh:
memeriksa rumah untuk adanya jamur didinding rumah
tidak menggnakan karpet dilantai
 menggunakan filter elektronik alat perapian dan AC
ajarkan teknik batuk efektif
informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa tidak boleh merokok didalam ruangan
instruksikan kepada pasien dan keluarga bahwa mereka harus memberitahu nakes pada saat terjadi
ketidakefektifan pola pernapasan

aktivitas kolaboratif
konsultasikan dengan ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan fungsi ventilator
mekanis
laporkan perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan, nilai GDA, sputum, dan sebagainya, jika
perlu dan sesuai protkol
berikan obat bronkodilator sesuai program
berikan terapi nebulizer ultrasonic dan udara atau oksigen yang dilembabkan sesuai program
berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola napas

aktivitas lain
hubungkan dan dokumentasikan semua data hasil pengkajian
bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif, jika perlu
tenagkan pasien selama periode gawat napas
anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode gawat napa
lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan secret
minta pasien untuk mengubah posisi, batuk dan napas dalam setiap.
Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur, untuk menurunkan ansietas dan
meningkatkan perasaan kendali
Pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanul nasal, masker atau sungkup,
Atur pusisi pasien untuk mengoptimalkan pernapasan
Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventilasi

Perawatan dirumah
Jika menggunakan ventilator atau alat bantu elektrik lainnya, kaji kondisi rumah untuk keamanan
listrik dan beritahu jasa pelayanan yang bermanfaat sehingga mereka segera mendapat bantuan pada
kondisi listrik padam

Untuk bayi dan anak-anak

Selau ingat bahwa bai baru lahir harus bernapas melalui hidung, bahwa pernapasan normal adalah
abdomen, dan karena pernapasannya tidak teratur, saudara harus menghitung pernapasannya selama
satu menit penuh.
Untuk meminimalkan risiko sinrom kematian bayi mendadak, bai sebaiknya diletakkan dalam
posisi berbaring telentang atau tidur miring, bukan posisi telungkup
Anak-anak tetap bernapas per abdomen sampai usia sekitar 5 tahun dan diameter jalan napas
mereka yang lebih kecil meningkatkan resiko obstruksi jalan napas