BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas ke arah pemahaman dan
penatalaksanaan kesehatan seseorang. Perawat yang kompeten harus mempunyai
pengetahuan yang sdekuat tentang fisiologi, patofisiologi, psikopatologi, dan pengobatan
medis untuk dapat secara aman pengobatan yang didelegasikan oleh dokter.

Dalam lingkup perawatn kesehatan yang kompleks sekarang ini, perawat harus mampu
memecahkan masalah secara akurat, menyeluruh, dan cepat. Hal ini berarti bahwa perawat
harus mampu menelaah informasi dalam jumlah yang sangat banyak untuk membuat
penilaian kritis. Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari pengumpulan,
verifikasi, dan komunikasi data tentang klien.

1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan utama penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui secara umum tentang
Pengkajian. Adapun tujuan lain dari penulisan makalah ini adalah sebagai berikut.

menjelaskan tentang Pengumpulan Data

menjelaskan tentang Tipe Data

menjelaskan tentang Sumber-sumber Data

menjelaskan tentang Metode Pengumpulan Data

menjelaskan tentang Merumuskan Penilaian Keperawatan

menjelaskan tentang Mendokumentasi Data

1.3 Manfaat Penulisan

Selain bermanfaat guna menambah wawasan bagi orang yang telah membacanya,
makalah ini juga dapat dimanfaatkan sebagai acuan pembuatan thesis penelitian, maupun sebagai
literatur atau acuan dalam pembuatan skripsi maupun karya tulis lainnya.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengumpulan Data

(Sri Setiyarini, SKp. MKes)

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan (Effendy, 1995).

Pengumpulan data adalah tekhnik atau cara yang dilakukan oleh peneliti untuk
mengumplkan data. Pengumpulan data dilakukan untuk memperoleh informasi yang
dibutuhkan dalam rangka menjapai tujuan penelitian. Tujuan yang diungkapkan dalam
bentuk hipotesis merupakan jawaban sementara terhadap pertanyaan penelitia. Jawaban itu
masih perlu diuji secara empiris, dan maksud inilah dibutuhkan pengumpulan data.

Perawat mengumpulkan data yang bersifat deskriptif, singkat dan lengkap. Pengkajian
tidak mencakup kesimpulan atau pernyataan interpretatif yang tidak didukung oleh data.
Data deskriptif berasal dari persepsi klien tentang gejala, persepsi dan pengamatan keluarga,
pengamatan perawat, atau laporan dari anggota tim perawatan kesehatan. Sebagai contoh,
klien mungkin menggambarkan nyerinya sebagai nyeri tajam, bergetar pada abdomen.
Pengamatan perawat dapat, klien berbaring miring ke kanan dengan memegangi abdomen,
terlihat wajah meringis. Perawat melakukan pemeriksaan terfokus dan mencatat
 hanyapengamatan dan hindari menginterpretasi perilaku (misalnya Klien menoleransi nyeri
dengan buruk). Data yang ringkas dengan singkat menguraikan informasi yang didapat.
Informasi diringkaskan dalam format pendek menggunakan istilah medis yang tepat (mis.
Klien menguraikan nyeri konstan, tajam, bergetar pada abdomen kuadran kanan atas. Nyeri
mulai dirasa 48 jam sebelum dirawat di RS, 2 jam setelah makan makanan yang banyak
mengandung lemak. Nyeri tidak mereda dengan pengguanaan antasid). Pengumpulan data
lengkap yang dihasilkan dari mengumpulkan semua informasi yang relevan dengan masalah
kesehatan aktual dan potensial, selain dari reaksi klien terhadap perawat. Perawat dan klien
masing-masing dipengaruhi oleh perilaku satu sama lain. Pengkajian harus
mempertimbangkan apakah interaksi ini mempengaruhi tingkah klien.

Pengumpulan data yang tidak akurat, tidak lengkap, atau tidak sesuai mengarah pada
identifikasi kebutuhan perawatan klien yang tidak tepat dan akibatnya diagnosa keperawatan
yang dibuat menjadi tidak akurat, tidak lengkap atau tidak sesuai. Data yang tidak akurat
terjadi bila perawat tidak berhasil mengumpulkan informasi yang relevan dengan area
spesifik atau jika perawat tidak teratur atau tidak terampil dalam teknik pengkajian. Data
menjadi tidak lengkap jika perawat lalai untuk mengumpulkan semua informasi area spesifik,
mengambil konklusi tentang masalah potensia, atau membuat asumsi tanpa validasi. Data
yang tidak sesuai adalah tidak berhubungan dengan area yang sedang di kaji.

2.2 Tujuan Pengumpulan Data

a. Umum : Mengumpulkan data yang berhubungan dengan pasien, untuk menegakan
diagnosa keperawatan, kekuatan (kemampuan) pasien dan rencana yang efektif dalam
perawatan pasien.
b. Khusus, dapat digunakan sebagai;
Dokumentasi pengkajian keperawatan
Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga
Dasar menentukan diagnosa keperawatan
Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah yang baru muncul
Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan yang sesuai
Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan pengasuh pasien
Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang
Dasar pemilihan perawatan
Penentuan biaya perawatan
 Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk menetukan kebutuhan staf perawatan,
biaya perawatan pasien, dll)

2.3 Klasifikasi Data

Data Subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka. Hanya klien
yang dapat memberikan informasi seperti ini. Sebagai contoh, adanya nyeri merupakan
temuan subjektif. Hanya klien yang dapat memberikan informasi tentang frekuensi,
durasi, lokasi, dan intensitas nyerinya. Data subjektif biasanya mencakup perasaan
ansietas, ketidaknyamanan fisik, atau stres mental. Meskipun hanya klien yang dapat
memberikan data subjektiv yang relevan terhadap perasaan ini, perawat harus waspada
bahwa masalah ini dapat terjadi pada perubahan fisiologi, yang teridentifikasi melalui
pengumpulan data objektif.

Data Objektif adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat oleh pengumpul data.
Pengkajian tekanan darah klien dan identifikasi ukuran ruam tubuh setempat adalah
contoh data objektif yang teramati. Pengukuran data objektif didasarkan pada standar
yang diterima, seperti ukuran celsius pada termometer, atau centimeter pada pita
pengukur. Suhu tubuh dan lingkar kepala adalah contoh dari data objektif yang dapat
diukur.

2.4 Sumber-sumber Data

Data didapatkan dari klien, keluarga, teman dekat, anggota tim perawatan kesehatan,
catatan kesehatan, pemeriksaan fisik, hasil dari pemeriksaan diagnostik dan laboratorium,
dan literatur medis atau keperawata yang berkaitan. Setiap sumber memberikan informasi
tentang tingkat kesejahteraan klien, prognosis yang diantisipasi, faktor-faktor resiko, praktik
dan tujuan kesehatan, dan pola kesehatan dan penyakit, juga informasi yang relevan terhadap
kebutuhan perawatan kesehatan klien.

1. Klien
 Pada kebanyakan situasi klien adalah sumber informasi yang terbaik. Klien yang
sadar dan menjawab pertanyaan dengan baik dapat memberikan informasi yang paling
akurat tentang kebutuhan perawatan kesehatan, pola gaya hidup, penyakit saat ini dan
masa lalu, persepsi tentang gejala, dan perubahan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari.
Namun demikian penting juga artinya untuk mempertimbangkan lingkungan dimana
perawat berinteraksi dengan klien.

2. Keluarga dan orang terdekat

Keluarga dan orang terdekat dapat diwawancarai sebagai sumber primer informasi
tentang bayi dan anak-anak dan klien yang sakit kritis.

3. Anggota tim perawatan kesehatan

Tim perawatan kesehatan terdiri atas dokter, perawat, profesional kesehatan lain,
dan petugas non-profesional yang bekerja dalam lingkungan pelayanan kesehatan.
Karena pengkajian merupakan proses yang berkelanjutan, maka perawat harus
berkomunikasi dengan anggota tim perawatan kesehatan lain. Setiap anggota dari tim
perawatan kesehatan adalah sumber informasi yang berpotensi, dan tim dapat
mengidentifikasi serta mengkomunikasikan data dan menguatkan informasi dari sumber
lain.

4. Catatan medis
Catatan medis klien saat ini dan masa lalu dapat menguatkan informasi tentang
pola kesehatan dan pengobatan masa lalu atau memberikan informasi baru.

5. Catatan lainnya
Jika klien mebndapat layanan di klinik kesehatan komunitas atau klinik rawat
jalan, maka perawat harus mendapatkan data dari catatan ini tetapi terlebih dahulu
mendapatkan izin tertulis dari klien atau wali klien.

6. Tinjauan literatur
Menelaah literatur keperawatan, medsi, dan farmakologis tentang penyakit
membantu perawat melengkapi data dasar.

7. Pengalaman perawat
Kemampuan perawat untuk melakukan pengkajian akan meningkat karena
menggunakan pengalaman masa lalu, menerapkan pengetahuan yang relevan dan
 memfokuskan pada pengumpulan data yang menghindari pertimbangan tidak berguna
dari informasi yang tidak diperlukan.

2.5 Metode Pengumpulan Data

1. Observasi
Adalah teknik pengumpulan data dimana data dikumpulkan melalui Observasi visual.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :
Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien
(meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat
meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi
tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit` -
kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien
akan berusaha untuk mengatur nafasnya.
Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh
perawat yang lain.

2. Wawancara
Adalah metode pengumpulan data dimana pewawancara,perawat, mendapatkan respon
klien dengan tatap muka. Hal-hal yang dapat dikemukakan oleh perawat saat
mewawancarai adalah Riwayat kesehatan keperawatanyaitu data yang dikumpulkan
tentang tingkat kesejahteraan klien (saat ini dan masa lalu), riwayat keluarga, perubahan
dalam pola kehidupan, riwayat sosial buda, kesehatan spiritual, dan reaksi mental serta
emosi terhadap penyakit. Riwayat keperawatan dikumplkuna selama wawancara dan
merupakan langkah pertama dalam melakukan pengkajian.

Informasi Biografi

Informasi biografi adalah data demografi faktual tentang klien. Usia klien, alamat,
pekerjaan dan status pekerjaan, status perkawinan dan tipe asuransi yang ditanggung
harus dimasukkan.
 Harapan Klien

Pengkajian harapan klien tidak sama dengan seperti halnya alasan untuk mencari
perawatan kesehatan, meskipun kadang hal tersebut sering berkaitan. Ini menjadi
lebih penting bagi perawat untuk mengetahui apa yang penting bagi klien yang
mencari perawatn kesehatan.

Penyakit Saat Ini

Jika ada suatu penyakit, perawat mengumpulkan data yang penting dan berkaitan
tentang awaitan gejala. Perawat menentukan kapan gejala mulai timbul secara
mendadak atau bertahap, dan apakah gejala selalu tibul atau hilang dan tibul. Pada
bagian tentang riwayat penyakit saat ini, perawat mencatat informasi spesifik seperti
letak, intensitas dan kualitas gejala.

Berguna juga mempelajari harapan klien tentang pemberi perawatan kesehatan.

Harapan yang demikian memberikan perawat informasi tentang persepsi klien
mengenai pola penyakit atau perubahan dalam gaya hidup.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Informasi yang dikumpulkan tentang riwayat masa lalu memberikan data tentang
pengalaman perawatan kesehatan klien. Perawat mengkaji apakah klien pernah di
rawat di RS atau pernah menjalani operasi. Juga penting dalam merencamakan
asuhan keperawatan adalah deskripsi tentang alergi, termasuk reaksi alergi terhadap
makanan, obat-obatan.
Perawat juga mengidentifikasi kebiasaan dan pola gaya hidup. Penggunaan
tembakau, alkohol, kafein, obat-obatan, atau medikasi yang secara rutin digunakan
dapat membuat klien berisko terhadap penyakit hepar dan lain-lain.

Riwayat Keluarga
Tujuan dari riwayat keluarga adalah untuk mendapatkan data tentang hubungan
kekeluargan langsung dan hubungan darah. Sasarannya adalah untuk menentukan
apakah klien berisko terhadap penyakit yang bersifat genetik atau familial dan untuk
mengidentifikasi area tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit. Riwayat
 keluarga juga memberikan informasi tentang struktur keluarga, interaksi, dan fungsi
yang mungkin berguan dalam merencanakan asuhan.

Riwayat Psikososial
Riwayat psikososial yang lengkap menunjukkan siapa sistem pendukung klien
termasuk pasangan, anak-anak, anggota keluarga lain, atau teman dekat. Riwayat
psikososial termasuk informasi tentang cara-cara yang biasanya klien dan anggota
keluarga gunakan untuk mengatasi stres.

Kesehatan Spiritual
Pengalaman hidup dan kejadian hidup membentuk spiritualitas seseorang.
Dimensi spiritual mewakili totalitas kehidupan seseorang dan sulit untuk di kaji
dengan cepat. Perawat meninjsu dengsn klien tentang keyakinan mereka mengenai
kehidupan mereka, sumber mereka untuk pemandu dalam menjalani keyakinan
mereka.

Tinjauan Sistem

Tinjauan sistem adalah metode sitematis untuk mengumpulkan data pada semua
sistem tubuh. Sistem yang dikaji tergantung pada kondisi klien dan urgensi dalam
memberikan keperawatan. Selama tinjauan sistem perawat menyakan kepada klien
tentang fungsi normal dari setiap sistem dan segala perubahan yang diketahui. Perubahan
tersebut adalah data subjektif karena digambarkan seperti apa yang dituturkan klien

Fase wawancara
a. Persiapan
Perawat menyiapanya dengan melihat kemmbali informasi tentang klien dalam
catatan medik. Suatu saathal ini mungkin terbatas bila perawat merupakan orang
pertama yang menhadapi klien. Perawat juga melihat kembali literarur yang
berkenaan dengan masalah kesehatan klien . Wawancara dilakukan dengan suasana
yang nyaman , situasi yang setenang mungkin.
b. Orientasi
Perawat menjalaskan tujuan wawancara dan mengenal klien dengan dekat. Klien
mempelajari tenrang jenis pertanyaan yang akan diajukan. Klarifikasi diberikan
sehubungan dengan kerahasiaan informasi.Pendekatan profesional perwat
 membangkitkan kepercayaan klien. Hal ini amatlah penting bila perawat ingin
mempelajari tentang motivasi, kekuatan dan sumber klien. Perawat membantu klien
mengatasi kecemasan, rasa tidak berdaya dan latar belakang pribadi dan informasi
yang hendak di diskusikan
c. Fase kerja
Perawat memusatkan wawancara pada dimensi kesehatan klien , menggunakan
model yang membentuk data dasar untuk mengidentifikasi diagnose keperawatan
yang mungkin terjadi.Perawat menggunakan keterampilan berwawancara untuk
mengklarifikasi dan memvalidasi informasi sehingga pemecahan masalah klinis yang
tepat dapat terlaksana. Data yang terkumpul nantinya akan diperkuat dengan
penemuan dari pemeriksaan fisik. Perawat dan klien bekerjasama dalam
mengidentifikasi masalah dan memilih tujuan asuhan.
d. Fase terminasi
Perawat mengakhiri wawancara dengan menyimpulkan data yang telah terkumpu.
Masalah atau diagnosa dan tujuan yang divalidasi bersama klien. Perawat
menjelaskan bagaimana kontak tambahan akan dilaksanakan dengan klien, termasuk
persiapan pemeriksaan fisik. Hal ini membantu memberikan klien petunjuk kapan
wawancara berakhir.

3. Konsultasi
Seorang spesialis diminta untuk mengidentifikasi cara-cara untuk pengobatan dan
menangani masalah masalah klien.

4. Pengkajian Fisik

Pengkajian fisik dan pengumpulan data laboratorium dan diagnostik mencakup

pengumpulan objektif, informasi yang dapat diamati yang tidak dikaburkan oleh persepsi
klien. Pemeriksaan fisik adalah mengukur tanda-tanda vital dan pengukuran lainnya serta
pemeriksaan semua bagian tubuh dengan menggunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi,
auskultasi.
 Sepanjang pemeriksaan fisik, data di ukur terhadap standar, yang merupakan peraturan
yang telah di tetapkan atau dasar pembanding dalam pengukuran atau penilaian kapasitas,
kuantitas, kandungan dan nilai dari objek dalam kategori yang sama.

Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, perawat menyiapkan klien,lingkungan, dan

peralatan yang di perlukan. Perawat menginpormasikan klien tentang proses pemeriksaan
fisik, secara spesifik tentang tujuan, peran perawat, peran klien, dan perkiraan waktu
yang di butuhkan.

Urutan Pemeriksaan

Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara sistematis seperti halnya pada tinjauan
sistem dalam riwayat kesehatan. Komponen pengkajian ini biasanya dimulai dengan
data tentang berat dan tinggi badan klien dan tanda-tanda vital. Berikutnya pemeriksa
menulis pernyataan umum tentang persepsi klien dan tingkat kesehatan kloien.
Informasi terakhir adalah pemeriksaan tubuh dari atas kepala ke ujung kaki.
Pemeriksaan mencatat data objektif yang didaptkan, dengan menggunakan bahsa yang
jelas, ringkas, dan sesuai dalam menguraikan setiap sistem yang diperikasa.

Teknik Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi : Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian
tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning
(icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll
b. Palpasi :Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan
terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor,
oedema, krepitasi (patah/retak tulang)
c. Auskultasi :Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran.
Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang
didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
d. Perkusi :Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk
bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk
mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan
lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas
jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru).
 5. Data Diagnostik dan Laboratorium

Sumber data pengkajian yang terakhir adalah hasil dari pemeriksaan diagnostik dan
laboratorium. Pemeriksaan ini sangat penting, artinya bagi perawat untuk menelaah hasil
pemeriksaan ini untuk memastikan perubahan yang teridentifikasi dalam riwayat
kesehatan keperawatan dan pemeriksaan fisik. Data laboratorium dapat membantu
mengidentifikasi masalah keperawatan kesehatn aktual atau potensial yang sebelumnya
tidak diketahui oleh klien atau pemeriksa.

Pemeriksaan laboratorium dipilih berdasarkan gejalah atau penyakit, pemeriksaan yang

umum mungkin digunakan untuk sebagian besar klien. Pemeriksaan laboratorium yang
spesifik dan tanggung jawab keperawatan dengan intervensi ini secara rinci.

2.6 Merumuskan Penilaian Keperawatan

Agar berguna, data pengkajian harus mengacu pada tujuan yang dmaksudkan dalam
keperawatan yang mennjukkan masalah kesehatan klien (Bandman & Bandman, 1995).
Konsep yang salin berkaitan ini adalah dasar untuk penilaian keperawatan. Perawat secara
kritis memilih tipe informasi yang dikumulkan tentang klien, menginterprestasi informasi
untuk menentukan abnormalitas, melakukan pengamatan lebih lanjut untuk mengklarifikasi
informasi, dan kemudian menyebutkan masalah klien dalam format diagnosa keperawatan.

1). Interpretasi Data

Perawatan mengumpulkan banyak informasi tentang klien. Melalui proses

pertimbangan kesimpulan dan penilaian, perawat memutuskan informasi apa yang
mempunyai makna dalam kaitannya dengan status kesehatan klien. Perimbangan
kesimpulan mencakup proses mencocokkan makna baru dengan data klinis yang telah
diketahui.
 Pengkajian masalah berarti mengumpulkan, memperkirakan, dan menilai signifikansi
dan nilai dari data. Hal ini berarti bahwa perawat selalu berpikir, menganalisis data
tentang klien untuk membuat interpretasi yang akurat dan bermakna dari masalah klien.

2). Pengelompokan Data

Setelah mengumpulkan dan memvalidasi data subjektif dan objektif serta

menginterpretasikan data, perawat mengorganisasi informasi menjadi kelompok yang
bermakna. Hal ini bergantung pada pengenalan isyarat yang signifikan. Ada masanya
dimana data pengkajian menunjukkan secara jelas pada diagnosa keperawatan tertentu.

Selama pengelompokan data, perawat mengorganisasikan data dan memfokuskan

pada fungsi klien yang membutuhkan dukungan dan bantun untuk pemulihan. Langkah
selanjutnya adalah untuk membentuk diagnosa keperawatan dari data yang telah
dikelompokkan untuk mengembangkan intervensi keperawatan spesifik untuk
keperawatan klien.

2.7 Dokumentasi Data

Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari penkajian yang lengkap. Kelengkapan dan
ke akuratan diperlukan ketika mencatatkan data. Jika suatu hal tidak dicatat, maka hal
tersebtu hilang dan tidak tersedia pada data dasar. Kelengkapan dalam dokumentsi penting
untuk dua alasan. Pertama, semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan.
Bahkan informasi yang tampaknya menunjukkan abnormalitas skalianpun harus dicatat.
Informasi tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk
perubahan dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal tersebut dikaji maka
harus dicatat.

Kedua, pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan
profesional. Undang-undang praktik perawat disemua negara bagian, dan mewajibkan
pengumpulan data dan pencatatan sebagai fungsi mandiri esensial untuk peran perawat
profesional. Menjadi faktual adalah mudah setelah hal tersebut menjadi kebiasaan.
 DAFTAR PUSTAKA

Berger, J. Karen and Williams. 1999. Fundamental Of Nursing; Collaborating for Optimal
Health, Second Editions. Apleton and Lange. Prenticehall. USA

Poter & Perry. 2005. Buku Aar Fundamental Keperawatan : konsep, proses, dan praktik, Ed 4.
Jakarta : EGC

www.nursingworld. 1998.: Collaborations and Independent Practice: Ongoing Issues for

Nursing. Diakses pada tanggal 19 Nopember 2009