CATATAN PENGOBATAN PASIEN

PATIENT MEDICATION RECORDs - PMRs

Nama : __________________(L / P) Tgl Lahir / Usia : _______________

( tahun)
Alamat : ______________________ Alergi : __________________________
______________________
___________________________
No.Telp :______________________ Peny. Kronis lain
: __________________________

Obat/
Nama;
Tgl Resep Tgl Obat Tgl Produk Hasil
Alamat;
Resep / Dokter Mulai Obat Lain Pemeriksaan
No.Telp
Konsul (signa) diminum Habis (Swamedik Lab.
Dokter
asi)

TTD Apoteker TTD Pasien

( ) ( )