DIABETIC RETINOPATHY - AN UPDATE

Abdulrahman A. Alghadyan, MD*

Department of Ophthalmology, Dammam University, Dammam, Saudi Arabia

Abstrak penatalaksanaan diabetes harus melibatkan dua aspek yaitu

sistemik dan okuler. Pengendalian hipergikemia,hipertensi dan dislipidemia
adalah fokus utama pada penatalaksanaan retinopati diabetik. Dari aspek
okuler; terapi laser masih menjadi landasn pada penatalaksanaan untuk edema
makula diabetik (fokal/grid), diabetik retinopati nonproliferatif berat dan diabetik
retinopati proliferatif (fotokoagulasi panretinal). Terdapat dukungan yang kuat
untuk terapi kombinasi. Menggunakan satu atau dua suntikan intravitreal seperti anti-
VEGF dan atau steroid untuk mengurangi ketebalan makula sentral diikuti oleh focal ata
u grid laser untuk memberikan respon yang berkelanjutan mungkin menawarkan altern
atif untuk pengobatan edema makula diabetes. Anti-VEGF yang terbukti efektif sebagai
terapi tambahan pada pasien retinopati diabetik proliferatif yang akan menjalani vitre
ctomy karena perdarahan vitreous dengan neovaskularisasi, fotokoagulasi panretinal,
dan operasi mata lainnya seperti kasus dengan glaukoma neovascular dan katarak deng
an edema makula refraktori.

KEYWORDS
retinopati Diabetikum; patofisiologi ; penatalaksanaan; Anti-VEGF; Steroid;
Laser

1. Pendahuluan
Diabetes mellitus adalah penyakit kronis yang ditandai dengan gangguan met
abolisme glukosa karena kekurangan insulin atau resistensi, menyebabkan hiperglik
emia, neovaskularisasi pembuluh darah dan komplikasi neuropati. Ini adalah du
a jenis: tipe 1 umumnya disebabkan oleh kerusakan sel B pankreas akibat
autoimun yang ditandai dengan kurangnya insulin. Sedangkan tipe 2
ditandai dengan resistens insullin dan defisiensi insulin relatif.
Secara umum di Amerika Serikat diperkirakan sekitar 21 juta orang
(atau sekita 7% populasi) masuk dalam kriteria diagnostik diabetes
melitus. Retinopati diabetik didiagnosis pada diabetes melitus lebih rendah
pada diabetes tipe I (0.4%) daripada tipe II (7.6%) (Roy et al., 2004).
 Di Saudi Arabia, prevalensi diabetes mellitus adalah sebesar 34.1% pada
laki-laki dan 27.6% pada perempuan dan bertembah sesuai usia (Alqurashi et
al., 2011). Di daerah timur Saudi Arabia, prevalensi diabetes mellitus adalah
sebesar 17.2% (Al-Baghli et al.,2010) dan merupakan penyebab kebutaan
paling umum pada individu antara usia 20 sampai 65 tahun. Baru-baru ini
diadakan penelitian menyeluruh meliputi berbagai aspek yang perlu untuk
diperhatikan.
2. Patogenesis
Retina adalah lapisan transparan dan tipis yang yang terdiri dari beberapa
lapisan. Sel-sel dalam retina terbagi 3 jenis: (1) komponen saraf (fotoreceptor,
interneurons, dan sel ganglion cells) yang mendasari fungsi visual pada retina
dengan mengkonversi cahaya menjadi sinyal listrik. (2) komponen Glial
(Muller cells) yang menjadi penopang retina. (3) komponen Vaskuler yang
terdiri dari cabang-cabang arteri retina sentral yang meberi suplai retina
bagian dalam sementari bagian luar retina disuplai dengan cara difusi dari
sirkulasi khoroid. Pembuluh darah retina mempertahankan barier darah-retina
karena lapisan tipis sel endotel non-fenestrated dengan celah yang sempit.
Dinding kapiler retina terbentuk dari sel endotel, perisit (dengan karakteristik
kontraktil) tertanam dalam membran endotel basement. Diabetes akan
menimbulkan efek pada komponen saraf dan vaskuler pada retina. Hilangnya
perisit, dengan sintesis kompensasi dan deposisi protein ekstraseluler,
merupakan ciri awal retinopati diabetes.
Beberapa faktor terbukti mempengaruhi retinopati diabetik termasuk
lama durasi penyakit, usia, level hiperglikemia, level hipertensi, pubertas,
kehamilan, hiperlipidemia, hiperviskositas darah, gagal ginjal dan anemia.
Hiperviskositas darah karena sebab apapun seperti dehidrasi dan polisitemia
dapat mempengaruhi retinopati diabetik. Kontribusi dari perubahan biokimia
terkait dengan hiperglikemia lebih berpengaruh lagi. Mengetahui faktor-faktor
ini akan membantu dalam memperbaiki tatalaksana; misalnya pada kasus
retensi cairan lebih baik terlebih dahulu mengendalikan underlying disease
seperti tekanan darah tinggi dan penyebab sistemik lain dan terapi okuler.
Kebutuhan akan oksigen berbeda-beda antara bagian-baigan retina. Retina
perifer yang tipis memerlukan lebih sedikit oksigen dan mendapatkan banyak
oksigen dari koroid, yang mungkin memberikan perlindungan relatif terhadap
apoptosis dalam menghadapi insufisiensi kapiler retina. Mungkin mekanisme
yang sama mendasari efek perlindungan dari miopia berat dan glaukoma
berat pada perkembangan Retinopati diabetik.
 Mekanisme utama hperglikemia menyebabkan kerusakan vaskuler masih
belum jelas. Kemungkinan pembentukan ROS atau reactive oxygen species
intraokuler membuat terjadinya perubahan biokimia patologis pada diabetik
retinopati. Perubahan biomolekuler meliputi: (1) protein kinase C adalah
subclass dari transferase yang mengkatalisis transfer gugus energi tinggi dari
donor (biasanya ATP) ke akseptor (misalnya, protein). Telah diketahui bahwa
hiperglikemia meningkatkan aktivitas berbagai C isoform Protein kinase yang
ditemukan memainkan peran penting dalam patogenesis diabetic retinopathy.
Aktivasi protein kinase C menyebabkan perubahan sel, yang mengarah ke: (a)
peningkatan permeabilitas pembuluh darah retina dan perubahan dalam
aliran darah retina, (b) penebalan membran basal menyebabkan iskemia dan
muncul sinyal selular oleh faktor pertumbuhan endotel vaskular (vascular
endhotelial growth factors, VEGFs) yang mengarah ke neovaskularisasi okular.
(2) ikatan non enzimatik glukosa ke rantai samping protein kunci sebagai
akibat hiperglikemia menyebabkan glikasi protein ini seperti yang terlihat
dalam hemoglobin A1C. Studi pada hewan menunjukaan akumulasi dari
produk akhir glikasi lanjut (advanced glycation end products, AGE)
berhubungan dengan pembentukan mikroaneurisma dan hilangnya perisit
dimana hewan diberikan penghambat pembentukan AGE (seperti
aminoguanidine) menunjukkan pengurangan kerusakan retina. (3) akumulasi
poliol (seperti sorbitol): Aldose reductase adalah enzim pertama dalam jalur
poliol, memiliki afinitas rendah untuk glukosa pada konsentrasi yang normal.
Hiperglikemia menyebabkan peningkatan konversi glukosa menjadi sorbitol.
Peningkatan konsentrasi sorbitol intraseluler telah diduga menyebabkan
kerusakan osmotik untuk pembuluh darah retina. Pada hewan percobaan;
poliol yang ditemukan terkait dengan perubahan serupa dengan yang terlihat
pada retinopati diabetes pada manusia. (4) stres oksidatif yang disebabkan
oleh pembentukan radikal bebas sebagai hasil dari hiperglikemia dan jalur
biokimia yang disebutkan di atas menyebabkan kerusakan pembuluh darah
retina. Ditemukan bahwa antioksidan seperti vitamin E dapat mencegah
beberapa disfungsi vaskular yang terkait dengan diabetes (5) faktor
pertumbuhan (growth factor, GF) adalah kelompok ragam peptida yang
mempengaruhi berbagai proses selular, termasuk regulasi metabolisme;
diferensiasi jaringan; pertumbuhan sel dan proliferasi; pemeliharaan
kelangsungan hidup dan perubahan morfologi sel. Faktor-faktor pertumbuhan
itu disintesis dalam berbagai sel dan memiliki spektrum sel target. Kehadiran
berbagai faktor pertumbuhan di retina, vitreous, aqueous humor, dan jaringan
kornea telah ditunjukkan. Faktor-faktor ini meliputi: epidermal GF, fibroblast
GF, transforming GF, endotel vaskular GF, dan GF seperti insulin. Vascular
endothelial growth factor (VEGF), atau dikenal juga sebagai vasculotropin,
layak untuk mendapatkan perhatian khusus karena perannya dalam retinopati
diabetes. VEGF ini adalah polypeptide mitogen yang berikatan dengan
heparin dan memiliki 4 isoform. Merupakan salah satu dari banyak sitokin
yang memainkan peran penting dalam retinopati diabetes dan itu disebabkan
oleh iskemia neurosensorik retina. Ini adalah penanda stres oksidatif dan
menginduksi hiperpermeabilitas dari kapiler makula yang berkontribusi
terhadap munculnya edema makula. Hal ini juga menginduksi proliferasi
endotel dan migrasi konsisten dengan temuan klinis microaneurisma dan
pembentukan membran neovascular. Ini mencegah apoptosis dari sel-sel
endotel kapiler.
Gambar 1 Skema ini menunjukkan empat jalur biokimia yang menyebabkan
retinopati diabetes. DHAP, dihidroksiaseton fosfat; DAG, diacylglycerol; PKC,
protein kinase C; GAP-DH, gliseraldehida 3-fosfat dehidrogenase; AGEs,
produk advancedglycation akhir, UDP-GlcNAc, N-asetilglukosamin.

3. Gejala klinis diabetik retinopati

Pemeriksaan pasien meliputi: (1) riwayat lengkap dan pemeriksaan klinik
okuler termasuk fundus biomicroscopy; (2) fotografi fundus color stereoscopic;
(3) fluorescein angiography akan membantu untuk menentukan asal dari
kebocoran dan mengidentifikasi daerah iskemik; (4) optical coherence
tomography (OCT) sangat membantu dalam menentukan respon terapi dari
edema makula. Morfologi OCT dapat mengubah prognosis (kehadiran
perubahan kistik adalah indikasi dari kronisitas dan respon yang lebih buruk
terhadap terapi) atau mengubah terapi (kehadiran vitreomacular traksi
membutuhkan operasi). Retina adalah sangat rentan terhadap kerusakan
mikrovaskular pada diabetes. Kerusakan retina disebabkan oleh kebocoran
mikrovaskuler dari kerusakan barier darah retina dan oklusi mikrovaskuler.
Retinopati diabetes dapat diklasifikasikan ke dalam retinopati nonproliferatif
diabetes (NPDR) dan proliferasif retinopati diabetik (PDR).
NPDR ditandai oleh mikroaneurisma, eksudat, pendarahan dan
mikroinfark. Lebih jauh lagi bisa diklasifikasi menjadi ringan, sedang dan berat
tergantung kondisi. Mikroaneurisma adalah pertumbuhan abnormal kapiler
dan merupakan di antara tanda-tanda klinis retinopati terdeteksi pertama.
Timbulnya karena membengkaknya dinding kapiler yang melemah atau
adanya tunas endotel yang mencoba untuk vaskularisasi ulang retina yang
iskemik. Gambarannya berupa titik-titik merah kecil, umumnya pada temporal
makula. Meskipun mikroaneurisma tidak selalu muncul dan bahkan kadang
menghilang, kemunculan sejumlah mikroaneurisma secara tiba-tiba
mengindikasikan iskemi retina yang memburuk. Hard exudates terdiri dari
lipoprotein dan protein lain yang bocor melalui pembuluh darah retina yang
abnormal. Gambarannya berupa deposit lipid berwarna kuning dengan
penampilan waxy (berlilin) atau mengkilap dan dapat membentuk pola
circinate sekitar fokus kebocoran kapiler dan mikroaneurisma. Pendarahan
terjadi karena ruptur kapiler yang melemah. Gambarannya bisa berupa titik
kecil atau titik pendarahan yang lebih besar yang muncul pada lapisan padat
retina yang lebih dalam. Pendarahan berbentuk flame (lidah api) terjadi pada
lapisan saraf yang dangkal. Mikroinfak pada lapisan serat saraf (juga dikenal
sebagai eksudat lembut atau bintik kapas) muncul dalam stadium lanjut NPDR
karena oklusi pembuluh darah dan gambarannya seperti lesi putih dengan
margin jelas ketika mereka sembuh mungkin membentuk daerah depresi
karena kehilangan jaringan.
Makula memiliki vaskularisasi yang sangat banyak dan keterlibatannya
menyebabkan dampak serius pada fungsi visual. Makula biasanya terlibat
dalam edem makula yang berhubungan dengan rusaknya barier darah dan
retina atau iskemik atau keduanya hingga muncul neovakularisasi. Edema
makula disebabkan kebocoran barier darah retina. Perpindahan cairan baik ke
dalam ataupun keluar kapiler termasuk yang berada di retina, tergantung
pada (1) tekanan hidrostatik yang ditentukan oleh tekanan darah dan tekanan
intra-okuler, dan (2) tekanan onkotik yang tergantung pada konten protein di
kapiler dan di cairan intersitial. Gaya dorong total cairan dari kapiler adalah
perbedaan antara tekanan hidrostatik dan tekanan onkotik, setiap gangguan
terhadap keseimbangan ini akan menghasilkan edema retina. Ketika edema
melibatkan makula dan mempengaruhi penglihatan itu disebut edema makula
klinis yang signifikan, yang didefinisikan sebagai salah satu dari berikut: (1)
edema retina dalam 500 lm (sepertiga dari diameter disk) dari fovea, (2)
eksudat keras dalam 500 km dari fovea dikaitkan dengan penebalan retina
yang berdekatan (3) edema retina yang merupakan salah satu diameter
cakram (1500 lm) atau lebih besar, setiap bagian dari yang dalam satu
diameter disk fovea.
Maculopathy iskemik timbul karena oklusi mikrovaskuler luas dan dapat
menyebabkan kehilangan berat visi pusat. iskemia makula disebabkan oleh
interaksi yang kompleks dari konstituen seluler dan nonseluler dari dinding
pembuluh darah. Hal ini dapat dideteksi pada awal retinopati diabetes dan
menjadi semakin jelas dengan tahap keparahan yang lebih tinggi pada
diabetes retinopathy. Pada pasien dengan pandangan menurun; didapatkan
secara klinis dengan fundoscopy sebagai daerah retina ''featureless''
dikelilingi oleh mikroangiopati khas diabetes. Angiografi fluorescein
menunjukkan non-filling kapiler makula, pembesaran dan ketidakteraturan
zona foveal avascular (FAZ) (tanda khas yang muncul saat follow up), dan
peningkatan daerah intercapillary perifoveal. Tomografi koherensi optik
mengungkapkan penipisan neurosensorik makula.
Saraf optik mungkin terlibat dalam diabetes melitus. Suplai darah pada
saraf optik anterior terutama berasal dari arteri siliaris posterior. Dikarenakan
efek dari diabetes pada pembuluh darah; diabetes merupakan faktor resiko
untuk non arteritic ischemic optic neuropathy (NAION) dengan kemungkinan
yang besar melibatkan mata jiran. Faktor-faktor lain dapat memperburuk efek
diabetes. Tekanan darah dan tekanan intraokular mempengaruhi tekanan
perfusi saraf optik anterior. variasi diurnal tekanan darah dan obat-obatan
dapat mempengaruhi perfusi saraf optik; tapi ini merupakan kondisi yang
dapat diatasi.
Proliferative diabetic retinopathy (PDR) adalah tingkat yang lebih parah.
Ditandai dengan pembentukan pembuluh darah baru yang umumnya muncul
pada optic disk atau muncul pada bagian lain dari retina yang diinduksi oleh
perubahan iskemik pada retina dan ketidakseimbangan antara faktor
angiogenik dan antiangiogenik. NVD memiliki prognosis terburuk karena
banyak faktor termasuk attachment dari vitreous ke disk optik. tahap awal
PDR dimulai dari neovaskularisasi dan perdarahan pre-retina. Ini bisa berlanjut
ke pendarahan vitreous dan pada fase lanjut bisa menyebabkan ablasio retina
dan glaukoma neovaskuler.

4. Penatalaksanaan diabetic retinopathy

Dokter mata tidak boleh melupakan aspek sistemik dari
penyakit karena manajemen harus diarahkan baik
aspek sistemik dan aspek okular penyakit. manajemen sistemik harus
termasuk gula darah pengendali, tekanan darah dan lipid serum (a) pada
kontrol glikemik; ada hubungan langsung dan konsisten antara HbA1c
(terglikasi hemoglobin) tingkat dan kejadian retinopati diabetik. kontrol
glikemik yang efektif telah terbukti untuk mengurangi baik kejadian dan
perkembangan retinopati diabetes. Sebaiknya target kontrol HbA1C glikemik
adalah 6% (Table 2). (b) Hipertensi merupakan faktor risiko penting untuk
pengembangan dan / atau memburuknya retinopati diabetik. Tekanan Darah
Yang Tinggi menyebabkan stres endotel Dan mengeluarkan VEGF mengubah
retina autoregulasi Yang mengarah Ke peningkatan tekanan perfusi dan
cedera. Untungnya faktor risiko ini dapat diobati. Ini akan bagus untuk
memiliki target pengobatan tekanan darah tinggi sama dengan atau kurang
dari 130/80 mmHg. (c) sistem renin-angiotensin terlibat dalam mengontrol
tekanan darah dan disfungsi retina dan angiogenesis. Itu telah menunjukkan
bahwa angiotensin converting enzyme (ACE) yang diproduksi secara lokal
oleh sel endotel pembuluh darah retina dan sel-sel epitel pigmen retina dan
ditemukan dalam konsentrasi tinggi dalam aqueous humor pada pasien
dengan retinopati diabetik proliferatif. Penggunaan ACE inhibitor seperti
lisinopril dan candesartan ditemukan memiliki efek menguntungkan pada
perkembangan retinopati diabetes, yang mungkin menjadi pilihan yang baik
untuk pasien diabetes dengan hipertensi. (d) Ada korelasi positif antara
dislipidemia dan perkembangan retinopati diabetes atau edema makula.
Dislipidemia mengarah ke pengembangan eksudat keras. Studi klinis telah
menunjukkan efek menguntungkan dari agen penurun lipid seperti
atorvastatin dan simvastatin dalam mengurangi eksudat keras dan
perkembangan retinopati

5. penatalaksanaan okuler pada diabetic retinopathy

penatalaksanaan Ini mungkin melibatkan atau kombinasi laser, vitrectomy
dan/atau terapi farmakologis. Fotokoagulasi laser dilakukan dengan
mengarahkan laser terfokus dengan sinar yang panjang gelombangnya diskrit
ke bagian tertentu dari retina. penyerapan dalam berbagai lapisan retina
berpigmen pada mata menyebabkan kenaikan suhu lokal yang pada
gilirannya menyebabkan denaturasi protein jaringan dan nekrosis coagulative.
perawatan laser digunakan untuk mengobati makula edema diabetik baik
dalam bentuk fokal atau grid menggunakan ukuran spot kecil, durasi pendek
dan rendah daya yang cukup untuk menghasilkan pemutihan retina. Lesi fokal
seperti mikroaneurisma yang lokasinya antara 500-3000 lm dari tengah
makula dan menyebabkan hard eksudat dan penebalan makula memerlukan
penatalaksanaan fokal. Fotokoagulasi juga dapat digunakan dalam bentuk
pola grid, menyisakan fovea dan daerah maculopapillary untuk mengobati
daerah difus kebocoran di makula. Panretinal photocoagulation (PRP)
diindikasikan sebagai treatment pada PDR resiko tinggi, mata dengan NPDR
berat dan PDR fase awal yang beresiko tinggi mengalami progresi atau hasil
yang buruk. Hasil dari Diabetic Retinopathy study (DRS) dan Early Treatment
Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) telah memberikan bukti yang kuat untuk
mengembangkan PRP sebagai teknik standar untuk PDR dan NPDR yang
parah. PRP yang digunakan pada penelitian DRS dan ETDRS melibatkan 1200
atau lebih dari 500 mikron bakaran yang masing-masing dipisahkan oleh luas
satu setengah bakaran dengan durasi 0,1 detik. Juga telah dibuktikan bahwa
PRP mengurangi resiko kehilangan penglihatan pada 50% pasien dengan
NPDR berat dan PDR. Tujuan dari fotokoagulasi panretinal adalah untuk
mencegah timbulnya atau menginduksi regresi neovaskularisasi tanpa
perdarahan vitreous atau proliferasi fibrovascular. Hal ini dilakukan dengan
menghancurkan retina perifer yang iskemik dengan 1500-3000 luka bakar
sekitar disk, makula dan syaraf ikat maculopapillary. Hal ini dilakukan dengan
menggunakan daya yang cukup untuk menghasilkan luka bakar putih ringan
sampai sedang, menggunakan durasi membakar lebih pendek untuk
kenyamanan pasien. Hal ini akan mengakibatkan berkonsentrasi aliran darah
retina yang tersisa ke macula dan bidang-bidang penting yang berdekatan.
Fotokoagulasi laser bukan tanpa efek samping. Efek samping dari PRP
termasuk penyempitan visual yang bidang, rabun senja, perubahan
penglihatan warna, kecelakaan berupa laser membakar ke makula.
6. Farmakoterapi mata
 Kemajuan dalam farmakoterapi telah menunjukkan hasil yang
menggembirakan dalam pengobatan retinopati diabetes. (a) inhibitor VEGF
adalah kelompok obat yang berikatan dengan reseptor VEGF tanpa
menyebabkan aktivasi sehingga menghalangi pembentukan pembuluh darah
baru dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah. Contoh obat ini
termasuk Pegaptanib, ranibizumab, bevacizumab dan Regeneron. Obat-
obatan ini memainkan peran penting dalam pengelolaan retinopati diabetes
dan aman pada manusia. Suntikan intravitreal obat anti-VEGF menghasilkan
pengurangan penebalan makula, tapi rata-rata besaran pengurangan dan
durasi respon kurang daripada dengan suntikan triamsinolon intravitreal. Ini
mungkin menunjukkan bahwa terdapat jalur biokimia penting lain yang tidak
melibatkan VEGF dalam patogenesis edema makula diabetes. Pegaptanib
(Macugen) adalah RNA pegylated, suatu anti-VEGF yang bekerja
mentargetkan VEGF 165 isoform, yang disetujui untuk te rapi neovascular age-
related macular degeneration (AMD). Juga telah terbukti memperbaiki kondisi
edema makula dan menyebakan regresi neovaskularisasi pada pasien dengan
PDR dan membantu dalam kasus pendarahan vitreus. Ranibizumab (Lucentis), adalah
fragmen antibodi rekombinan monoklonal dengan spesifisitas untuk semua
isoform VEGF-A pada manusia. Juga telah disetujui untuk terapi neovascular
age-related macular degeneration. Terapi ini terbukti bermanfaat untuk edem
makula diabetes. Pada update 2 tahunan,penelitian READ2 yang
dipresentasikan pada AAO oktober 2010; tentang efek ranibizumab pada
edem makula meningkatkan visus dan mengurangi ketebalan retina tapi
injeksi ulang mungkin diperlukan. Kombinasi dengan laser mengurangi
perlunya injeksi ulang. Penelitian terbaru melaporkan penggunaan
ranibizumab setelah 12 bulan pada terapi edema makula bahwa penggunaan
tunggal lebih baik daripada laser saja dan kombinasi laser tidak lebih baik.
Bevacizumab (Avastin) adalah antibodi monoclonal full-length yang
menyerang semua isoform VEGF-A. Ini ditemukan efektif untuk pengobatan
neovascular degenerasi makula terkait usia dan retinopati diabetes. Telah
terbukti efektif dalam meminimalkan risiko pasca perdarahan operasi setelah
vitrectomy dan operasi untuk glaukoma neovascular. Kadang perlu dilakukan
injeksi intravitreal ulang . Namun berapa jumlah ulangan injeksi belum
ditentukan. Avastin telah digunakan sebagaia kombinasi dengan triamcinolon
pada akhir vitrectomi pada pendarahan vitreus pasien PDR dengan hasil yang
memuaskan. Perlu juga disebutkan bahwa Avastin intravitreal pada bedah
katarak cukup efektif mengurangi edem makula diabetik post operasi. VEGF
Trap eye (Regeneron) adalah S fusion protein khusus dirancang untuk
mengikat semua bentuk VEGF-A. Telah ditemukan bahwa suntikan intravitreal
tunggal VEGF trap-Eye ditahan dengan baik dan efektif pada pasien dengan
edema makula diabetes.
Obat anti-VEGF memiliki efek samping yang lebih sedikit dan tidak
menimbulkan kemungkinan katarak dan peningkatan tekanan intraokuler jika
dibandingkan dengan steroid. Namun; membran epiretinal dilaporkan setelah
Avastin intravitreal mengalami oklusi vena retina dan beberapa efek samping
sistemik yang dilaporkan. Dari evaluasi efek samping pada 12.699 pasien
yang mendapat terapi ini dilaporkan: tekanan darah tinggi (0.46%),
cerebrovascular accidents (0.21%) dan infark miokard (0.19%).Apakah ini efek
samping yang terkait dengan obat atau stres yang terkait dengan prosedur
tetap tidak jelas.Apakah ini efek samping yang terkait dengan obat atau stres
yang terkait dengan prosedur tetap tidak jelas.
Kortikosteroid adalah kelompok senyawa yang terdiri dari tiga jenis
dengan enam cincin karbon dan satu jenis dengan lima cincin karbon. Jenis
yang terbentuk alami dari kelompok ini adalah hormon seks dan hormon dari
kelenjar adrenal. Jenis-jenis sintetis dari kelompok ini adalah berbagai macam
produk yang digunakan untuk tujuan terapeutik dengan potensi yang
berbeda. Kortikosteroid ini bisa memberikan efek lewat banyak mekanisme
termasuk potensinya sebagai anti-inflamasi and efek regulasi VEGF.
Kortikosteroid telah dipakai untuk terapi retinopati diabetik sebagai injeksi
peribulbar, sub-tenon and intravitreal. Triamcinolone Peribulbar atau injections
methylprednisolone telah dipakai untuk terapi edem makula diabetikbaik
sebagai monoterapi ataupun sebagai adjuvan terapi laser. Effikasi jangka
pendek penipisan makula dan perbaikan penglihatan telah ditunjukkan namun
tidak lebih efektif daripada intravitreal. Intravitreal triamcinolone (IVTA) telah
menunjukkan perbaikan pada edema makula diabetik dan visus dalam jangka
pendek dan dibuktikan lebih baik daripada injeksi sub-tenon. Efek jangka
pendek mengharuskan oengulangan injeksi intravitreal yang berhubungan
dengan beberapa komplikasi termasuk peningkatan tekanan inta okuler yang
diinduksi steroid, makulopati crystalline dan katarak yang diinduksi steroid.
Untuk meminimalisir efek samping, dosis kecil triamcinolone diteliti dan
ditemukan bahwa injeksi intravitreal 4 mg lebih baik efeknya daripada 1 mg
tapi komplikasi meningkat seiring pengingkatan dosis. Dalam studi
RCT/randomized clinical trial yang membandingkan injeksi triamcinolone
intravitreal secara berkala menggunakan 1 atau 4 mg pada fotokoagulasi
focal/grid yang menunjukkan efikasi yang lebih baik dan efek sampung yang
lebih rendah. Injeksi tunggal intravitreal steroid yang lebih kuat
(dexamethasone 0.4 or 0.8 mg) tidak menambah manfaat secara signifikan
pada edem makula diabetik dalam 3 bulan injeksi. Penggunaan pengobatan
yang slow release telah menarik minta untuk diteliti. Liposom adalah vesikel
bulat mikroskopis yang terbentuk ketika fosfolipid terhidrasi mengatur diri
dalam lembaran melingkar dengan orientasi kepala-ekor yang konsisten.
Lembaran-lembaran ini bergabung satu sama lain untuk membentuk
membran bilayer yang membungkus beberapa air dan bahan yang larut
dalam air (misalnya, obat) dalam lingkup fosfolipid. Liposome bisa
dimodifikasi untuk hampir semua keperluan dengan memvariasikan isi lipid,
ukuran dan mengubah permukaan, juga persiapan metode. Alghadyan dkk
telah meneliti efek dan half life dari injeksi intravitreal liposome dengan
penicillin dan cyclosporin pada kelinci dan diapatkan hasil yang memuaskan.
Baru-baru ini implantasi retina intravitreal juga telah dikembangkan,
memungkinan pengiriman obat lebih jauh. Fluocinolone acetonide intravitreal
implantasi telah terbukti berhubungan dengan perbaikan visus pada edem
makula diabetik.
Sistem pemberian obat sustained release pada dexamethasone yang
dimasukkan lewat sklera ke vitreus meningkatkan visus secara signifikan
menurut statistik selama 90 hari setelah insersi dan ditoleransi dengan baik
selama 180 hari.
Dari penelitian selam 24 bulan penggunaan fluocinolone acetonide insert
(Iluvein) pada terapi edem makula diabetik ditemukan memiliki manfaat
untuk mengurangi edem makula. Katarak dan glaukoma dilaporkan sebagai
komplikasi terapi ini. Hasil yang ssama ditemukan dengan percobaan Placid
trial. Laporan Placid trial pada AAO Oct. 2010, melaporkan hasil penggunaan
Dexamethasone implant (Ozurdex) untuk terapi edem makula dan meraka
menemukan bahwa ketajaman visus meningkat dengan kombinasi
dexamethasone dan laser lebih baik dibandingkan dengan laser saja. Namun
peningkatan tekanan intra okuli ttetap menjadi komplikasi yang dihadapi.
Farmakoterapi lainnya disarankan dalam pengelolaan retinopati diabetik.
Inhibitor C Protein Kinase (PKC) seperti Ruboxistaurin diharapkan berperan
dalam pengelolaan retinopati diabetes. Pemberian medikasi secara oral
menunjukkan hasil yang positif dalam mengurangi edem makula. Inhibitor
Growth hormone (analog somatostatin) mungkin menghambat angiogenesis
langsung lewat reseptor somatostatin yang ada pada sel endotel dan secara
tidak langsung lewat inhibisi pengiriman sinyal post- reseptor dari peptida
growth factors misalnya growth factor yang seperti insulin 1 and VEGF. Telah
ditemukan bahwa terapi Octreotide (inhibitor growth hormone ) untuk NPDR
berat dan PDR dapat menurunkan progresi diabetik retinopati. Terapi
antioksidan angka pendek dosis tinggi dengan vitamin E oral mungkin
membantu menormalkan hemodinamik retina pada pasien diabetes.
banyaknya farmakoterapi potensial untuk retinopati diabetes seperti
Interferon-alfa 2a, acetazolamide, injeksi intravitreal dari aktivator
plasminogen jaringan dan faktor derivat epitel pigmen perlu dievaluasi.
suntikan intravitreal erythropoietin di mata dengan macular edema diabetes
kronis berat menunjukkan respon positif jangka pendek. Anti-tumor necrosis
factor (TNF) infliximab (antibodi monoklonal) juga menunjukkan beberapa
manfaat dalam pengelolaan edema makula diabetes. terapi kombinasi telah
dilakukan dan didapatkan hasil yang memuaskan. Penggunaan terapi anti-
VEGF sebagai tambahan untuk fotokoagulasi panretinal ditemukan
bermanfaat. bevacizumab intravitreal atau triamsinolon dengan fotokoagulasi
makula lebih unggul daripada salah satu saja dari modalitas pada diabetes
makula edema. terdapat banyak bukti yang menguatkan bahwa kombinasi
intravitreal dan Peribulbar Triamcinolone dan Focal Laser Therapy mengurangi
penebalan makula dengan lebih efektif. Bevacizumab intravitreal dan
triamcinolone sebagai injeksi awal diikuti oleh dua suntikan bevacizumab
intravitreal diberikan pada interval 6 minggu tidak lebih efektif dalam
mengurangi makula diabetes dari tiga suntikan intravitreal berturut-turut
bevacizumab diberikan pada interval 6 minggu. Diabetic Retinopathy Clinical
Research (DRCR) network melaporkan hasil rekomendasi pada AAO Oktober
2010: (1) ranibizumab intravitreal dengan atau tanpa laser pada pengobatan
diabetes makula edema dan mereka menemukan bahwa kombinasi tersebut
lebih direkomendasikan dibandingkan laser saja; (2) intravitreal triamsinolon
dengan atau tanpa laser dan mereka menemukan bahwa kombinasi yang
tidak lebih unggul daripada laser saja (3) mereka merekomendasikan bahwa
ranibizumab dengan laser harus dipertimbangkan untuk pengobatan
retinopati diabetik.
manajemen bedah dapat melibatkan prosedur kurang invasif seperti laser,
injeksi intravitreal obat atau gas atau prosedur yang lebih invasif seperti
vitrectomy. Laser (argon, krypton, or Nd:YAG) bisa digunakan untuk membuat
bukaan pada hyaloid posterior untuk membantu membentuk tembusan aliran
perdarahan subhyaloid ke dalam rongga vitreous untuk memindahkannya dari
fovea. Injeksi Gas intravitreal (SF6) juga dapat mengatasi perdarahan
subhyaloid melalui induksi ablasi vitreous posterior. Indikasi untuk vitrectomy
pada penderita diabetes meliputi: (1) perdarahan vitreous (hasil visual akhir
tergantung pada status makula. (2) tarksi ablasio retina (hasil terbaik dengan
melakukan vitrektomi segera setelah makula terkena atau ketika makula
terancam resiko. (3) gabungan traksi-rhegmatogenous ablasi retina
(vitrectomy dengan minyak silikon tamponade memberikan hasil yang cukup
baik), (4) proliferasi fibrovascular berat (penting untuk menerapkan ekstensif
PRP sebelum vitrectomy, jika mungkin) (5) postvitrectomy sindrom fibrinoid
(terbaik dikelola dengan obat ajuvan), (6) anterior hyaloidal fibrovascular
proliferasi (prognosis buruk, oleh karena itu, terbaik dicegah dengan anterior
retinopexy tepat di mata berisiko tinggi). Vitrektomi awal terbukti
meningkatkan recovery visual pada pasien dengan PDR dan pendarahan
vitreus yang berat. Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group
(Tabel 2) mengevaluasi risiko dan manfaat dari intervensi bedah dini
dibandingkan pengobatan konvensional untuk perdarahan vitreous dan PDR
sangat parah. Hasil DRVS menunjukkan bahwa pasien yang menjalani operasi
vitreoretinal awal memiliki hasil yang lebih baik dibandingkan mereka yang
diobati secara konservatif, dengan 25% dari kelompok vitrectomy awal
terhadap 15% dari kelompok observasi memiliki 20/40 atau visi yang lebih
besar setelah 2 tahun follow-up. Prevalensi ablasi viterus posterior pada mata
dengan edem makula diabetik lebih rendah daripada mata normal. Dari
observasi resolusi DME setelah posterior detasemen vitreous disimpulkan
bahwa induksi bedah pemisahan vitreomacular mungkin meningkatkan
kondisi edema makula diabetes. Injeksi ovine hyaluronidase intravitreal dan
enxim autolog plasmin terbukti menginduksi vitreolisis dan ablasi vitreus
posterior dan kemudian resolusi edem makula diabetes.
Vitrectomy termasuk pembuangan hyaloid posterior pada edema makula
diabetes terbukti bermanfaat untuk penatalaksanaannya. Pada edema makula
refraktori, vitrectomy dapat digunakan untuk mata dengan hyaloid posterior
yang teregang mengikuti makula, dan untuk mata dengan edem makula
persisten meskipun sebelumnya sudah mendapat terapi laser fokal atau
intravitreal triamcinolone injection. Vitrectomy memiliki potensi untuk menjadi
terapi utama di mata dengan edema lebih parah dan kehilangan ketajaman
visual yang lebih berat.

Tabel:

tabel 1 sistem grading ETDRS (studi terapi dini retinopati diabetik)

Retinopati Ringan sampai Mikroaneurisma, pendarahan intra retina, hard
diabetik sedang exudat, + edem makula
non
Sedang Pendarahan intra retina yang ekstensif dan/atau
proliferatif
sampai berat mikroaneurisma dan/atau mikroinfark (berbentuk
titik kapas), bintik-bintik vena atau abnormalitas
mikrovaskular intra-retina
Berat sampai Ada mikroinfark (berbentuk titik kapas), bintik-
sangat berat bintik vena, abnormalitas mikrovaskular intra-
retina, semuanya setidaknya ada pada dua
kuadran, disingkat dengan aturan 4:2:1,
pendarahan intra retina di 4 kuadran, bintik2
vena pada 2 kuadran, abnormalitas
mikrovaskuler retina berat di 1 kuadran
Retinopati PDR dini Neovaskularisasi optic disk, dan/atau
diabetik dengan neovaskularisasi pada daerah retina.
proliferatif kriteria resiko Pendarahan pra retina.
(PDR) tinggi Resiko tinggi=ada salah satu dari tanda berikut:
 -pendarahan vitreus
-pembuluh darah baru pada disk optik > 1/3
diameter disk (faktor prognostik paling penting
untuk resiko kehilangan penglihatan berat pada
diabetik retinopati)
-pembuluh darah baru di daerah retina mana
pun (>1/2 diameter disk)
PDR dengan Ablasio retina traksional, neovaskularisasi iris
penyakit mata
berat

Tabel 2 ringkasan hasil-hasil penting dari penelitian tentang RD

penelitian rekomendasi
DRS (studi/penelitian 1. PRP segera untuk mata dengan karakteristik
tentang retinopati diabetik) resiko tinggi
2. NVD adalah prediktor terkuat untuk
memprediksi kehilangan penglihatan dan
 prediktor terkuat kedua adalah luasnya
pendarahan/mikroaneurisma retina.
3. Fotokoagulasi mengurangi resiko hipertensi
okuler tampaknya dengan mecegah glaukoma
neovaskuler
4. Terapi laser fokal untuk edem makula
sebelum PRP dan membagi PRP menjadi
beberapa sesi dan mengurangi intensita
pembakaran
5.faktor resiko kehilangan penglihatan yang
berat meskipun sudah menjalani PRP selama 5
tahun (pada penelitian random): (a)
meningkatnya neovaskularisasi pada disk
(faktor paling penting). (b) peningkatan
pendarahan/mikroaneurisma retina. (c)
peningkatan elevasi (ablasio) retina. (d)
peningkatan proteinuria. (e) peningkatan
hiperglikemia, (f) penurunan densitas terapi
ETDRS (studi tentang 1. Laser fotokoagulasi secara fokal atau grid
terapi dini retinopati mengurangi resiko kehilangan penglihatan
diabetik) sedang (seperti sudut pandangan double) pada
edema makula yang secara klinis signifikan
2. Pada pasien dengan diebetes tipe 2, penting
untuk mempertimbangkan scattered
fotokoagulasi saat terbentuknya retinopati non-
proliferatif yang berat maupun retinopati
proliferatif dini
3. Teknik fotokoagulasi PDR: seluruh PRP
mencakup 1200 atau lebih pembakaran
berukuran 500 mikro yang saling terpisah
dengan jarak satu setengah bakaran dan durasi
0,1 detik. Sebagai terapi untuk neovaskularisasi
datar di bagian manapun pada retina
4. Faktor resiko progresifitas retinopati diabetik
secara fotografi fundus: a. Berat tidaknya
abnormalitas mikrovaskuler intra-retina, b. Berat
tidaknya pendarahan dan mikroaneurisma
retina, c. Berat ata tidaknya titik-titik vena, d.
Tak ada soft exudate (titik kapas)
5. Faktor resiko retinopati diabetik dari
pemeriksaaan flourescein angiografi: a.
Kebocoran flourescein (terutama tipe diffus), b.
Hilangnya dan dilatasi kapiler, c. Abnormalitas
arteriolar (seperti penyempitan, pemendekan,
pewarnaan), d. Daktor resiko FA menambah
keakuratan prediksi progresifitas penyakit
Retinopati diabetik. Namun secara klinis tidak
memberikan informasi penting tentang
pemeriksaan klinis dan fotografi warna.
6. Vitrktomi pars plana untuk terapi dini pada
pasien diabetes dengan retinopati diabetik,
dengan pendarahan vitreus dan ablasio retina
7. Faktor resiko PDR resiko tinggi dan kehilangan
penglihatan berat:
A. Kadar yang lebih tinggi dari Hb yang
terglikasi
 B. Riwayat retinopati diabetik
C.hematokrit yang lebih rendah
D. Kadar Trigliserida naik
E.serum albumin rendah
F.Diabetes tipe 1
8. Penurunan sementara amplitudo akomodasi
dari 1/3 dioptri yang dinilai saat 4 bulan setelah
fotokoagulasi scatter
9. Penyebab-penyebab kehilangan penglihatan
berat (sesuai urutan menurut frekuensiyang
lebih sering):
A. Pendarahan pre retina atau vitreus
B. Edem makula
C. Perubahan primer makula
D. Ablasio retina
E. Arteri yang sempit atau opaq (seperti
iskemia)
F. Faktor resiko kehilangan penglihatan berat
yang persisten: naiknya kadar Hb terglikasi dan
kolesterol
DRVS 1. Vitrektomi dini pada pendarahan vitreus berat
(studi/penelitian tentang dan akut pada retinopati diabetik khususnya
vitrektomi retinopati signifikan pada pasien dengan DM tipe 1
diabetik) menunjukkan kelebihan yang jelas
2. Vitrektomi dini pada PDR berat dengan
pandangan kemanfaatan.
3. Vitrektomi dini untuk pendarahan berat
vitreus pada Retinopati diabetik. Hasil penelitian
4 tahun mengindikasikan bahwa mata dengan
pendarahan vitreus berat pada pasien dengan
DM tipe 1 mendapat meanfaat dari vitrektomi
dini
DCCT 1993 Hasil jangka panjang pada kontrol hiperglikemia
(percobaan pengendalian yang ketat menunjukkan pengurangan
komplikasi diabetes) progresifitas yang signifikan dari retinopati
diabetik
UKPDS 1998 Kontrol gula daraah yangketat menunukkan
(penelitian diabetes penurunan 34 % progresifitas retinopati diabetik
prospektif kerajaan Inggris) dan 47% penurunan resiko penurunan
penglihatan