FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Jalaksana Bulan : Oktob

Kabupaten : Kuningan Tahun : 2016
Propinsi : Jawa Barat

JUMLAH Antibiotika
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
ITEM OBAT Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8
Parata sirup 3 x 5ml
ctm 3 x 0,8mg
1-Oct 1 Hasbi 13 bln 3 0 ggk 3 x 22,2mg

Parata 3 x 1/2tab
ctm 3 x 1/2tab
3-Oct 1 Parel 8thn 3 0
ggk 3 x 1/2tab

ambroxol syr 3 x 1 cth

ctm 3 x 1/2tab
4-Oct 1 Naira 4thn 3 0 pct 3 x 1/2tab

daganak sirup 3 x 2,5ml

Pct 3 x 1/4tab
5-Oct 1 naima 2thn 3 0 ctm 3 x 1/4tab

Pct sirup 3 x 5ml

ggk 3 x 1/2tab
6-Oct 1 Rahma 3thn 3 0 Bc 2 x 1/2tab

ggk 3 x 1/2tab
Pct sirup 3 x 5ml
7-Oct 1 Deril 2thn 4 0 Dexa 2 x 1/2tab

Pct 3 x 1/2tab
ctm 3 x 1/2tab
8-Oct 1 Zaira 8thn 3 0 ggk 3 x 1/2tab

Pct sirup 3 x 5ml

ggk 3 x 1/4tab
10-Oct 1 Dafa 1 thn 3 0 Bc 2 x 1/2tab

Pct sirup 3 x 5ml

ctm 3 x 1,3mg
11-Oct 1 Salsa 2,5thn 3 0 ggk 3 x 33,3mg

Ambroxol 3 x 1
Pct 3 x 1
13-Oct 1 Hotimah 40thn 3 0
ctm 2 x 1

pct 3 x 1
ctm 3 x 1/2tab
14-Oct 1 Aditya 11thn 3 0 ggk 3 x 1

pct 3 x 1
Ambroxol 3 x 1
15-Oct 1 Ujang 49thn 4 0 Dexa 2 x 1
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Jalaksana Bulan : Oktob

Kabupaten : Kuningan Tahun : 2016
Propinsi : Jawa Barat

JUMLAH Antibiotika
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
ITEM OBAT Ya/Tidak

1
15-Oct 2
1 3
Ujang 4
49thn 5
4 6
0 7 8
ctm 2 x 1

Pct sirup 3 x 5ml

ggk 3 x 1/2tab
17-Oct 1 Kanaya 2thn 4 0 ctm 2 x 1/2tab
bc 2 x 1/2tab

daganak sirup 3 x 5ml

Prt sirup 3 x 5ml
18-Oct 1 Davin 2,5thn 2 0

pct 3 x 1/2tab
ctm 2 x 1/2tab
19-Oct 1 Ade Rika 6thn 3 0 Ggk 2 x 1/2tab

Pct drop 3 x 0,8ml

Ggk 3 x 1/4tab
20-Oct 1 Harnum 11bln 3 0 ctm 3 x 1/4tab

Ggk syr 3 x 1cth

Dexa 3 x 1/2tab
21-Oct 1 Yamsami 10thn 3 0 pct 3 x 1/2tab

pct 3 x 1
ctm 3 x 1
22-Oct 1 Nani 31thn 3 0 ambroxol 3 x 1

Pct 3 x 1/2tab
ctm 3 x 1/2tab
24-Oct 1 Alvin 10thn 3 0 ambroxol 3 x 1/2tab

daganak sirup 3 x 1cth

pct 3 x 1/2tab
25-Oct 1 Yutika 2,5thn 2 0

pct 3 x 1
coredril sirup 3 x 1c
26-Oct 1 Evi 30thn 2 0

Pct sirup 3 x 1cth

ggk 3 x 1/4tab
27-Oct 1 Rasya 1thn 3 0 ctm 3 x 1/4tab

daganak sirup 3 x 1cth

Pct 3 x 1/2tab
28-Oct 1 M Azam 6thn 2 0
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Jalaksana Bulan : Oktob

Kabupaten : Kuningan Tahun : 2016
Propinsi : Jawa Barat

JUMLAH Antibiotika
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
ITEM OBAT Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8
Pct 3 x 1/2tab
Am 3 x 1/4tab
29-Oct 1 Virgiawan 6thn 3 0
ggk 3 x 1/4tab

Pct 3 x 1/2tab
ctm 3 x 1/2tab
31-Oct 1 Rafa 5thn 3 0 ggk 3 x 1/2tab

Total 74 0
25 Rata-rata 2.96

Persentase 0

Jalaksana, 3 Oktober 2016

Mengetahui, Pelaksana Farmasi
Kepala UPTD Puskesmas Jalaksana

DADANG SUKMANA, SKM IDA FARIDA,S.Farm.,Apt

NIP.19651026 198803 1 005 NIP.19690316 199203 2 002
KATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Bulan : Oktober
Tahun : 2016

Lama Sesuai
pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
9 10
5
3
3

3
3
3

5
3
3

5
3
3

5
3
3

3
5
3

3
3
3

5
3
3

5
3
3

3
3
5

3
3
3

3
3
5
KATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Bulan : Oktober
Tahun : 2016

Lama Sesuai
pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
9 10
5

5
3
3
3

5
5

3
3
3

5
3
3

5
3
3

3
3
3

3
3
3

5
3

3
5

5
3
3

5
3
KATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Bulan : Oktober
Tahun : 2016

Lama Sesuai
pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
9 10
3
3
3

3
3
3

Jalaksana, 3 Oktober 2016

NIP.19690316 199203 2 002

 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : JALAKSANA

JENIS PUSKESMAS : NON PERAWATAN
JUMLAH APOTEKER : 1 (SATU)ORANG
JUMLAH AA :-
JUMLAH DOKTER : 2 ( Dua ) ORANG
KAB/ KOTA : KUNINGAN
PROVINSI : JAWA BARAT

% Penggunaan % Penggunaan Rerata item/ lembar

% Penggunaan Antibiotika
Antibiotika pada ISPA injeksi pada
pada Diare non spesifik ISPA DIARE
non Pneumonia myalgia
1 2 3 4 5

0% 0% 0% 3.76 3.63

Mengetahui, Kuningan, Septem

Kepala UPTD Puskesmas Jalaksana

DADANG SUKMANA , SKM IDA FARIDA,

NIP. 19651026 198803 1 005 NIP : 19690316
 Bulan : September
Tahun : 2016

Rerata item/ lembar resep

MYALGIA RATA-RATA
6 7

3.2 3.53

Kuningan, September 2016

Petugas ,

IDA FARIDA, S.Farm., Apt

NIP : 19690316 199203 2 002
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : JALAKSANA Bulan : Oktober

Kabupaten : KUNINGAN Tahun : 2016
Propinsi : Jawa Barat

JUMLAH Antibiotika
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
ITEM OBAT Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8
Pct sirup 3 x 1 cth
Oralit 1 x 1
1-Oct 1 Galuh 16bln 2 0

Pct sirup 3 x 5ml

Zink 1 x 1
6-Oct 1 Aqila 2,5 thn 3 0 Oralit 1 x 1

Pct 3 x 0,5 tab

Oralit 1 x 1
7-Oct 1 M.Fizar 7thn 2 0

zink 1 x 1
Oralit 1 x 1
8-Oct 1 Fauzi 2 thn 2 0

Pct 3 x 0,5 tb
Oralit 1 x 1
10-Oct 1 Elsa 6thn 3 0 Zink 1 x 1

Pct sirup 3 x 1 cth

Oralit 1 x 1
11-Oct 1 Wilfan 2thn 2

Zink 1 x 1
Oralit 1 x 1
12-Oct 1 Kanaya 2thn 2 0

Pct sirup 3 x 1cth

Oralit 1 x 1
13-Oct 1 Rini 3thn 2 0

Pct sirup 3 x 1cth

Zink 1 x 1
15-Oct 1 M.Keyza 4,5thn 3 0 Oralit 1 x 1

Zink 1 x 1
Oralit 1 x 1
18-Oct 1 Rama 1thn 2 0

Pct 3 x 1
Ranitidin 2 x 1
19-Oct 1 H.Goenawan 71thn 3 0 Oralit 1 x 1
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : JALAKSANA Bulan : Oktober

Kabupaten : KUNINGAN Tahun : 2016
Propinsi : Jawa Barat

JUMLAH Antibiotika
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
ITEM OBAT Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8
Pct sirup 3 x 5ml
Zink 1 x 1
20-Oct 1 Faqih 4,5thn 3 0 Oralit 1 x 1

Dimenhidrinat 2 x 1
Norit 3 x 2
21-Oct 1 Euis 34thn 3 0 B6 3 x 1

Pct 2 x 1
Antasida 3 x 1
22-Oct 1 Ipal 16thn 3 0 Oralit 1 x 1

Zink 1 x 1
Pct sirup 3 x 5ml
25-Oct 1 Hapiz 1thn 2 0

Pct 3 x 1
Norit 3 x 1
28-Oct 1 Siti 41thn 3 0 Antasida 3 x 1

Pct 4 x 5ml
Zink 1 x 1
29-Oct 1 Dika 1,5thn 3 0
Oralit 1 x 1
x

Total 43 0
17 Rata-rata 2.53
Persentase 0.00

Mengetahui Kuningan, 1 Novembe

Kepala UPTD Puskesmas Jalaksana Pet

DADANG SUKMANA, SKM IDA FARIDA

NIP. 19651026 198803 1 005 NIP. 19690316
 : Oktober
n : 2016

Lama
Sesuai Pedoman
pemakaian
Ya/Tidak
(hari)
9 10
5
4

5
10
2

3
4

10
4

3
4
10

5
4

10
6

5
6

5
10
6

10
6

3
5
6
 : Oktober
n : 2016

Lama
Sesuai Pedoman
pemakaian
Ya/Tidak
(hari)
9 10
5
10
6

3
3
3

3
3
6

10
5

3
2
3

5
10
6

an, 1 November 2016

Petugas

IDA FARIDA, S.Farm.Apt

NIP. 19690316 199203 2 002
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Jalaksana Bulan : Oktober

Kabupaten : Kuningan Tahun : 2016
Propinsi : Jawa Barat

JUMLAH
Tgl No. Nama Umur injeksi ya/tidak Nama Obat Dosis Obat
ITEM OBAT

1 2 3 4 5 6 7 8
Ibupropen 400mg 3 x 1
neurotropik 2 x 1
1-Oct 1 Unesih 54thn 2 0

Ibupropen 400 mg 2 x 1
B1 2 x 1
3-Oct 1 iroh 54thn 3 0
B6 2 x 1

Ibupropen 400 mg 3 x 1
neurotropik 2 x 1
4-Oct 1 Saleh 51thn 2 0

Ibupropen 400 mg 3 x 1
Antasid 3 x 1
5-Oct 1 Nani 59thn 3 0 Ctm 3 x 1

Ibupropen 400 mg 2 x 1
B1 2 x 1
7-Oct 1 Nurainun 32thn 2 0

Ibupropen 400mg 3 x 1
neurotropik 2 x 1
8-Oct 1 Asep 24thn 2 0

Ibupropen 400mg 3 x 1
B1 2 x 1
10-Oct 1 Uum 33thn 2 0

Omeprazole 1 x 1
Ibupropen 400 mg 3 x 1
11-Oct 1 Ecih 55thn 3 0 neurotropik 2 x 1

pct 3 x 1
Cimetidin 3 x 1
12-Oct 1 Juati 70thn 3 0
B1 2 x 1

ibupropen 400mg 2 x 1
B1 2 x 1
13-Oct 1 Titin 31thn 3 0
Antasid 2 x 1

pct 3 x 1
B1 2 x 1
14-Oct 1 Karma 73thn 3 0
ranitidin 2 x 1
x
pct 3 x 1
antasid 3 x 1
15-Oct 1 Ujang 49thn 4 0 dexa 2 x 1
Ctm 2 x 1

ibupropen 400mg 3 x 1
b1 3 x 1
17-Oct 1 Nining 59thn 3 0
b6 3 x 1

ibupropen 400mg 3 x 1
neurotropik 1 x 1
19-Oct 1 Abdul 30thn 2 0

ibupropen 400mg 3 x 1
neurotropik 2 x 1
20-Oct 1 Adna 43thn 2 0

x
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Jalaksana Bulan : Oktober

Kabupaten : Kuningan Tahun : 2016
Propinsi : Jawa Barat

JUMLAH
Tgl No. Nama Umur injeksi ya/tidak Nama Obat Dosis Obat
ITEM OBAT

1 2 3 4 5 6 7 8
Antalgin 2 x 1
21-Oct 1 Asep 19thn 2 0 B6 2 x 1

pct 3 x 1
Ctm 3 x 1
22-Oct 1 St Aisah 24thn 3 0
B1 1 x 1

pct 3 x 1
24-Oct 1 Henih 49thn 3 0 Ctm 3 x 1
B1 2 x 1
Nat diklofenak 2 x 1
neurotropik 2 x 1
25-Oct 1 Suparti 58 thn 3 0
ranitidin 2 x 1

Ibupropen 400 mg 3 x 1
Myloxan 3 x 1
26-Oct 1 Nuryeti 55thn 3 0
B1 1 x 1

Ibupropen 400mg 3 x 1
B1 2 x 1
27-Oct 1 Cicah 21thn 3 0

pct 3 x 1
Ctm 3 x 1
28-Oct 1 Hj.nunung 57thn 3 0
B1 1 x 1

neurotropik 1 x 1
pct 3 x 1
29-Oct 1 Erni 57thn 2 0

x
Ibupropen 400mg 3 x 1
neurotropik 2 x 1
31-Oct 1 Purwati 46thn 2 0

Total Item obat 63 0

N= 24 Rerata 2.625

Persentase Injeksi 0

Jalaksana, 3 Oktober 2016

Mengetahui, Pelaksana Farmasi
Kepala UPTD Puskesmas Jalaksana

DADANG SUKMANA, SKM IDA FARIDA,S.Farm.,Apt

NIP.19651026 198803 1 005 NIP.19690316 199203 2 002
n : Oktober
n : 2016

Lama
Sesuai Pedoman
pemakaian
Ya/Tidak
(hari)
9 10
3
5

3
5
5

3
5

3
3
3

3
3

3
5

3
5

5
3
5

3
3
5

5
5
5

3
5
3

3
3
3
5

3
3
3

3
6

3
5
n : Oktober
n : 2016

Lama
Sesuai Pedoman
pemakaian
Ya/Tidak
(hari)
9 10
5
5

3
3
5

3
3
5
5
5
5

3
3
5

3
5

3
3
5

6
3

3
5

2 002