FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Jalaksana
Kabupaten : Kuningan
Propinsi : Jawa Barat

JUMLAH Antibiotika
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
ITEM OBAT Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8
Parata 3 x
GGK 3 x
1-Sep 1 Dinda 5 thn 3 0 ctm 3 x

Parata drops 3 x
ggk 3 x
2-Sep 1 Dimas 2 thn 32 0
ctm 3 x

Parata drops 3 x
ctm 3 x
3-Sep 1 Galuh 15 bln 3 0 Ggk 3 x

Parata drops 3 x
ctm 3 x
5-Sep 1 Denis 1 thn 3 0 Ggk 3 x

Parata 3 x
ctm 3 x
6-Sep 1 Rizki 3 thn 3 0 Ggk 3 x

Parata drops 3 x
ctm 3 x
7-Sep 1 Gilang, 7 bln 4 0 Vit c 3 x
ggk 3 x

Parata drops 3 x
ctm 3 x
8-Sep 1 Yusuf 7 bln 3 0 ggk 3 x

Parata 3 x
ctm 3 x
9-Sep 1 Sifa 6 thn 3 0 Ggk 3 x

Parata drops 3 x
ctm 3 x
10-Sep 1 Silvi 2 bln 3 0 ggk 2 x

pct 3 x
ctm 3 x
13-Sep 1 Sumiati 58 thn 3 0
ggk 3 x

pct 3 x
ggk syr 3 x
14-Sep 1 M.Fatih 1,5 thn 3 0 ctm 2 x

pct 3 x
ctm 3 x
15-Sep 1 Zihan 3 thn 3 0 gg 3 x

Pct drop 3 x

16-Sep 1 Dika 16 bln 3 0

 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Jalaksana
Kabupaten : Kuningan
Propinsi : Jawa Barat

JUMLAH Antibiotika
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
ITEM OBAT Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8
ctm 3 x
16-Sep 1 Dika 16 bln 3 0 Ggk 3 x

ambroxol syr 3 x
pct 3 x
17-Sep 1 Gibran 14 bln 3 0 ctm 3 x

pct 3 x
ctm 2 x
19-Sep 1 Sahrul 10 thn 3 0 Ggk 2 x

ambroxol syr 3 x
ctm 3 x
20-Sep 1 Devi 7 bln 3 0 B6 3 x
Pct 3 x

pct 3 x
ctm 3 x
21-Sep 1 H.Kanton 56 thn 3 0 obh cair 3 x

Pct drop 3 x
Ggk syr 3 x
22-Sep 1 M.Zavir 8 bln 2 0

Pct 3 x
ctm 3 x
23-Sep 1 Dimas 11 thn 2 0 ggk 3 x

ambroxol syr 3 x
Pct 3 x
24-Sep 1 M.Dafa 13 bln 3 0 ctm 3 x

ctm 3 x
ggk 3 x
26-Sep 1 Angga 24 thn 3 0
pct 2 x

ambroxol syr 3 x
pct 3 x
27-Sep 1 Delisa 2 thn 3 0 ctm 3 x

pct 3 x
ctm 3 x
28-Sep 1 Salsabila 7 thn 3 0 ggk 3 x

Pct sirup 3 x
ctm 3 x
29-Sep 1 Rehan 2,5 thn 3 0
ggk 3 x

Pct sirup 3 x
ctm 3 x
30-Sep 1 Fairus 2,5 thn 4 0
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Jalaksana
Kabupaten : Kuningan
Propinsi : Jawa Barat

JUMLAH Antibiotika
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
ITEM OBAT Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8
30-Sep 1 Fairus 2,5 thn 4 0 ggk 3 x
bc 3 x

Total 104 0
25 Rata-rata 4.16

Persentase 0
PAN ISPA NON PNEUMONIA

Bulan : September
Tahun : 2016

Lama Sesuai
Dosis Obat pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
8 9 10
0.5 5
0.5 5
0.5 5

1 ml 5
0.25 3
0.25 3

1 ml 5
0.25 3
0.25 3

1 ml 5
0.25 3
0.25 3

0.5 5
0.5 5
0.5 5

0,8ml 5
0.1 3
5,5mg 3
11,1mg 3

0,8 ml 5
0.25 3
0.25 3

0.5 5
0.5 5
0.5 5

0,4ml 5
0,1mg 3
0,2mg 3

1 3
1 3
1 3

0.5 3
0,5 cth 3
0.25 3

0.25 3
0.25 3
0.25 3

1 ml 3
PAN ISPA NON PNEUMONIA

Bulan : September
Tahun : 2016

Lama Sesuai
Dosis Obat pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
8 9 10
0.25 3
0.25 3

2,5ml 5
0.25 4
0.25 4

0.5 4
1 5
1 5

0,5 cth 3
0.2 3
0.2 3
0.2 3

1 3
1 3
15 ml 5

1 ml 3
0,5 cth 3

1 3
1 3
1 3

0,5 cth 5
0.25 3
0.25 3

1 3
1 3
1 3

0,5 cth 3
0.25 3
0.25 3

0.5 3
0.5 3
0.5 3

5 ml 3
0.25 3
0.25 3

5 ml 5
0.5 3
PAN ISPA NON PNEUMONIA

Bulan : September
Tahun : 2016

Lama Sesuai
Dosis Obat pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
8 9 10
0.5 3
0.5 3
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : JALAKSANA

JENIS PUSKESMAS : NON PERAWATAN
JUMLAH APOTEKER : 1 (SATU)ORANG
JUMLAH AA :-
JUMLAH DOKTER : 2 ( Dua ) ORANG
KAB/ KOTA : KUNINGAN
PROVINSI : JAWA BARAT

% Penggunaan % Penggunaan Rerata item/ lembar

% Penggunaan Antibiotika
Antibiotika pada ISPA injeksi pada
pada Diare non spesifik ISPA DIARE
non Pneumonia myalgia
1 2 3 4 5

0% 0% 0% 3.76 3.63

Mengetahui, Kuningan, Septem

Kepala UPTD Puskesmas Jalaksana

DADANG SUKMANA , SKM IDA FARIDA,

NIP. 19651026 198803 1 005 NIP : 19690316
 Bulan : September
Tahun : 2016

Rerata item/ lembar resep

MYALGIA RATA-RATA
6 7

3.2 3.53

Kuningan, September 2016

Petugas ,

IDA FARIDA, S.Farm., Apt

NIP : 19690316 199203 2 002
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : JALAKSANA Bulan : Septemb

Kabupaten : KUNINGAN Tahun : 2016
Propinsi : Jawa Barat

JUMLAH Antibiotika
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
ITEM OBAT Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8
pct drop 3 x 0.8
Zink 1 x 1
1-Sep 1 Dira 9 bln 3 0 Oralit 1 x 1

Pct 3 x 0.25
Zink 1 x 1
2-Sep 1 Naila 2,5 thn 3 0 Oralit 1 x 1

Pct 3 x 0.25
ctm 3 x 0.25
3-Sep 1 Kanza 20 bln 4 0 Zink 1 x 1
Oralit 1 x 1

zink 1 x 1
Oralit 1 x 1
5-Sep 1 Sifa 4 thn 3 0 pct 3 x 0.5

Ranitidin 2 x 1
norit 3 x 2
5-Aug 1 devi THN 3 0 bcomp 2 x 1

Zink 1 x 1

6-Sep 1 Zaki 3 thn 1

Pct 1 x 1
ctm 1 x 1
7-Sep 1 Ezki 13 bln 4 0 Zink 3 x 0.5
Oralit

Norit 3 x 1
Ranitidin 2 x 1
9-Sep 1 Rini 23 thn 2 0

pct drop 3 x 1 ml
Oralit 1 x 1
10-Sep 1 M.Keyza 2,5 thn 3 0 Zink 1 x 1

Zink 1 x 0.5
pct drop 3 x 0,4 ml
14-Sep 1 Aldrik 2 mgg 2 0

pct drop 3 x 1 ml
Zink 1 x 1
15-Sep 1 Amatul 20 bln 2 0
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : JALAKSANA Bulan : Septemb

Kabupaten : KUNINGAN Tahun : 2016
Propinsi : Jawa Barat

JUMLAH Antibiotika
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
ITEM OBAT Ya/Tidak
15-Sep 1 Amatul 20 bln 2 0
1 2 3 4 5 6 7 8
: September
: 2016

Lama
Sesuai Pedoman
pemakaian
Ya/Tidak
(hari)
9 10
5
10
3

3
10
3

5
5
10
3

10
3
3

5
3
5

10

10
2
3

3
5

5
4
10

10
5

5
10
: September
: 2016

Lama
Sesuai Pedoman
pemakaian
Ya/Tidak
(hari)
9 10
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Jalaksana Bulan : September

Kabupaten : Kuningan Tahun : 2016
Propinsi : Jawa Barat

JUMLAH
Tgl No. Nama Umur injeksi ya/tidak Nama Obat Dosis Obat
ITEM OBAT

1 2 3 4 5 6 7 8
antasid 3 x 1
Nat Diklofenak 2 x 1
1-Sep 1 Idah 20 thn 3 0
B1 2 x 1

Ibupropen 400 mg 2 x 1
B1 2 x 1
2-Sep 1 Nana 58 thn 3 0
dexa 2 x 1

ranitidin 2 x 1
Nat Diklofenak 2 x 1
3-Sep 1 Sadiyah 53 thn 4 0
dexa 2 x 1
neurotropik 2 x 1
Ibupropen 400 mg 3 x 1
B1 2 x 1
5-Sep 1 Cicih 46 thn 2 0

Ibupropen 400 mg 2 x 1
neurotropik 2 x 1
6-Sep 1 Maski 74 thn 2 0

Nat Diklofenak 2 x 1
neurotropik 2 x 1
7-Sep 1 Nining 53 thn 2 0

ranitidin 2 x 1
8-Sep 1 Misat 57 thn 3 0 pct 3 x 1
neurotropik 1 x 1
Ibupropen 400 mg 2 x 1
antasid 3 x 1
9-Sep 1 Ratiah 62 thn 3 0 B1 1 x 1

Nat Diklofenak 2 x 1
ranitidin 2 x 1
10-Sep 1 Yuningsih 35 thn 3 0
neurotropik 2 x 1

ibupropen 400mg 3 x 1
B1 1 x 1
14-Sep 1 Momon 38 thn 2 0

ibupropen 400mg 2 x 1
B1 2 x 1
15-Sep 1 Sukama 81 thn 3 0
antasid 2 x 1
x
ibupropen400mg 3 x 1
antasid 3 x 1
16-Sep 1 Anah 37 thn 3 0 B1 2 x 1

ibupropen 400mg 3 x 1
antasid 3 x 1
17-Sep 1 Yuli 44 thn 3 0
B1 2 x 1

neurotropik 2 x 1
Nat Diklofenak 2 x 1
19-Sep 1 Yayah 34thn 2 0

ibupropen 400mg 3 x 1
neurotropik 2 x 1
20-Sep 1 Kamil 58thn 3 0
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Jalaksana Bulan : September

Kabupaten : Kuningan Tahun : 2016
Propinsi : Jawa Barat

JUMLAH
Tgl No. Nama Umur injeksi ya/tidak Nama Obat Dosis Obat
ITEM OBAT

1 2 3 4 5 6 7 8
20-Sep 1 Kamil 58thn 3 0
antasid 3 x 1
x
ibuprofen 3 x 1
21-Sep 1 Asep 44 thn 3 0 neurotropik 2 x 1
ranitidin 2 x 1
Nat Diklofenak 2 x 1
b1 2 x 1
22-Sep 1 Rasmi 50 thn 3 0
dexa 2 x 1

Nat Diklofenak 2 x 1
23-Sep 1 Nonoh 66 thn 3 0 antasid 3 x 1
B1 2 x 1
ibupropen 400 2 x 1
B1 2 x 1
24-Sep 1 Sarwi 58 thn 2 0

Ibupropen 400 mg 3 x 1
B1 2 x 1
26-Sep 1 Nurhaeti 48 thn 3 0
B6 2 x 1

Antalgin 3 x 1
B1 3 x 1
27-Sep 1 iin 55 thn 3 0
Ctm 2 x 1

ibuprofen 3 x 1
antasid 2 x 1
28-Sep 1 Erus 52 thn 3 0
B1 1 x 1

Meloxicam 2 x 1
Antasid 3 x 1
29-Sep 1 Sana 72 thn 2 0
neurotropik 2 x 1
x
pct 3 x 1
Ctm 3 x 1
30-Sep 1 Tarmidi 59 thn 3 0
B1 1 x 1

pct 3 x 1
neurotropik 1 x 1
30-Aug 1 Eha 51 thn 2 0

Total Item obat 68 0

N= 25 Rerata 2.72

Persentase Injeksi 0
: September
: 2016

Lama
Sesuai Pedoman
pemakaian
Ya/Tidak
(hari)
9 10
3
5
5

3
3
3

5
5
3
5
3
5

5
5

5
5

3
3
5
5
3
5

3
5
5

3
10

5
5
5

3
3
5

3
3
5

5
5

3
5
: September
: 2016

Lama
Sesuai Pedoman
pemakaian
Ya/Tidak
(hari)
9 10
3

3
5
5
5
5
5

5
3
5
5
5

3
5
5

3
3
3

3
5
10

5
3
5

3
3
5

3
6