KOMISI STUDI AKHIR

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

BORANG KERJA PRAKTEK

NAMA

NIM

PRODI

NO. HP

E-MAIL

Catatan :

Semua dimasukkan kedalam MAP

Prodi Kimia Map Hijau, Prodi Matematika Map Merah, Prodi Fisika Map Kuning.
 KOMISI STUDI AKHIR
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN BORANG KP-1

SURAT KESEDIAAN MENJADI PEMBIMBING

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .
(lengkap dengan gelar)

NIP / NIK / .... : .

Pangkat/Golonga : . . . . . . . . . . . . . . . ./. . . . . . . . . . .
n
Jabatan : .

Menyatakan bersedia menjadi Pembimbing Teknis Kerja Praktek (KP) dari

mahasiswa berikut

Nama :
NIM : ..
TOPIK KP : ..
.
.

Demikian surat kesediaan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

., .. 20

Yang membuat pernyataan

...................
...................

Catatan: Borang KP 1 mohon dibawa ke lapangan/ Instansi kerja praktek

 KOMISI STUDI AKHIR
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN BORANG KP-2

PERNYATAAN PENDAFTARAN KERJA PRAKTEK

Dengan mengisi dan menandatangani borang Pendaftaran Kerja Praktek

ini, mahasiswa berikut:

Nama : .
NIM : .
Alamat : .
.
.
No Telp./HP : .

Menyatakan sebagai Peserta Kerja Praktek (KP) pada

Semester :
Tahun Akademik :

Dengan rencana sebagai berikut

Lingkup KP : ....
Pembimbing KP :
Tempat KP :
..
Tgl Pelaksanaan : . s/d ............................

Purwokerto, . . . . . . . . . . .20
Mahasiswa yang bersangkutan

NIM.
 KOMISI STUDI AKHIR
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN BORANG KP-3

REKOMENDASI KERJA PRAKTEK

Ketua Tim KOMISI STUDI AKHIR (KP) Fakultas Matematika dan Ilmu
Pengetahuan Alam Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto dengan ini
memberikan REKOMENDASI untuk melaksanakan Kerja Praktek kepada
mahasiswa,

Nama ............................................................................

NIM ............................................................................

Judul KP ............................................................................

............................................................................

............................................................................

Tempat KP ............................................................................
............................................................................

Pembimbing ............................................................................

Waktu ............................................................................
Pelaksanaan

Purwokerto, . . . . .. . . . .20

Ketua Komisi Studi Akhir,

Farzand Abdullatif, M.Si

NIP 196809132000031002

KOMISI STUDI AKHIR

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN BORANG KP-4
 PERMOHONONAN UJIAN KERJA PRAKTEK

Yth: Ketua KOMISI STUDI AKHIR

Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Jenderal Soedirman

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa : .
NIM : .
Judul KP : .
.
.
Pembimbing KP : .
Pembimbing : .
Teknis

Menyatakan diri mendaftar untuk melaksanakan Ujian Kerja Praktek (KP) di

Fakultas MIPA UNSOED, pada

Hari :
Tanggal :
Ruang Ujian :
Jam :

Bersama borang permohonan ini, saya lampirkan 2 (dua) eksemplar Laporan

Kerja Praktek yang telah disetujui oleh Pembimbing.
Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Purwokerto, . . . . . . . . . . . . . .20
Mahasiswa yang bersangkutan

NIM.
KOMISI STUDI AKHIR
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN BORANG KP-5
 PENILAIAN PEMBIMBING TEKNIS

Nama Mahasiswa : .
NIM : .
Judul KP : .
.
.
.
Tempat KP : .
.
Tanggal
Pelaksanaan KP : ..s/d...

No Penilaian Bobot Nilai (0-100)

1 Kesusaian dengan Rencana Kerja 5%

2 Kehadiran di Lokasi KP 10%

3 Kedisiplinan, Sikap, Etika, & Tingkah Laku 10%

4 Keaktifan & Kreatifitas 10%

5 Kecermatan 5%

6 Tanggung Jawab 10%

Catatan: *) Form nilai setelah diisi mohon dimasukkan ke dalam amplop

tertutup, diparaf dan di stempel
*) Borang KP 5 mohon dibawa ke lapangan kerja praktek

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Pembimbing Teknis
Nilai A > 80,0
66,0 < Nilai B > 79,9
60,0 < Nilai C > 65,9
50,0 < Nilai D > 59,9
Nilai E < 50,0
KOMISI STUDI AKHIR
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN BORANG KP-6A
 PENILAIAN PEMBIMBING

Nama Mahasiswa : .
NIM : .
Judul KP : .
.
.
.
Tempat KP : .
.
Tanggal
Pelaksanaan KP : ..s/d...

No Penilaian Bobot Nilai (0-100)

1 Metodologi dan Sistematika 25%

2 Penguasaan Materi 10%

3 Kemampuan Mengemukakan Pendapat 10%

4 Sikap 5%

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Pembimbing

Nilai A > 80,0

66,0 < Nilai B > 79,9
60,0 < Nilai C > 65,9
50,0 < Nilai D > 59,9
Nilai E < 50,0
KOMISI STUDI AKHIR
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN BORANG KP-6B

DAFTAR NILAI KERJA PRAKTEK

NAMA MAHASISWA :....................................................

NIM/SKS :....................................................

JUDUL KERJA PRAKTEK :....................................................

......................................................

NILAI AKHIR
NILAI KETERANGAN
No PENILAIAN
ANGKA HURUF
1. PEMBIMBING TEKNIS 50%
2. PEMBIMBING 50%
JUMLAH
RATA-RATA

Catatan: Borang KP 6B diisi oleh Tim Komisi Studi Akhir, setelah itu baru
ditandatangani oleh doen pembimbing Kerja Praktek

Purwokerto,20..
Dosen Pembimbing Kerja Praktek

NIP.

Nilai A > 80,0

66,0 < Nilai B > 79,9
60,0 < Nilai C > 65,9
50,0 < Nilai D > 59,9
Nilai E < 50,0
KOMISI STUDI AKHIR
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN BORANG KP-7

SURAT KETERANGAN TELAH MENYELESAIKAN

KERJA PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .
Jabatan : .
selaku pembimbing lapangan atas nama mahasiswa kerja praktik :
Nama : .
NIM : .
menerangkan dengan sebenarnya bahwa mahasiswa yang bersangkutan telah
melaksanakan kerja praktik sejak tanggal ... s.d. .
pada
Nama Institusi : .
Alamat : .

Demikian surat keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.,
Pembimbing Teknis

(.)

Catatan: Borang KP 7 mohon dibawa ke lapangan/ Instansi kerja praktek

KOMISI STUDI AKHIR

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN BORANG KP-7a

BUKTI PENYERAHAN LAPORAN KP

Nama Mahasiswa : .
NIM : .
Judul KP : .
 .

Tgl diterima Penerima Tanda tangan dan Cap

Instansti KP

Pembimbing Teknis

Pembimbing

Perpustakaan Jurusan

Catatan: Borang KP 7a mohon dibawa ke lapangan/ Instansi kerja praktek

KOMISI STUDI AKHIR

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN BORANG KP-8

FORMULIR BIMBINGAN KERJA PRAKTIK

Nama Mahasiswa KP :
NIM :
Nama Tempat KP :
Alamat Tempat KP :
NO HARI/TANGGAL ISI BIMBINGAN KETERANGA PARAF
N PEMBIMBING
 KOMISI STUDI AKHIR
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN BORANG KP-9

KEGIATAN HARIAN KERJA PRAKTIK

Nama Mahasiswa KP :
NIM :
Nama Tempat KP :
Alamat Tempat KP :
NO HARI/TANGGAL TUGAS/KEGIATAN/ KETERANGAN PARAF
PEKERJAAN PEMBIMBING
Catatan: Borang KP 9 mohon dibawa ke lapangan/ Instansi kerja praktek
KOMISI STUDI AKHIR
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN BORANG KP-10

FORMULIR PERSETUJUAN DOSEN PEMBIMBING UNTUK

MELAKSANAKAN SEMINAR DAN UJIAN KERJA PRAKTIK

Dosen Pembimbing
Nama :__________________________________________
NIP :__________________________________________

Menyatakan bahwa mahasiswa berikut

 Nama :__________________________________________
NIM :__________________________________________

sudah menyelesaikan laporan kerja praktik dengan judul:

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

dan kepadanya dinyatakan layak untuk melaksanakan Seminar dan ujian kerja
praktik

Purwokerto,..
Dosen Pembimbing Kerja Praktik

(.)
NIP.

KOMISI STUDI AKHIR

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN BORANG KP-11

BERITA ACARA PELAKSANAAN SEMINAR

DAN UJIAN KERJA PRAKTIK

Pada hari ini., tanggal...., bertempat di.......

telah dilaksanakan Seminar dan ujian kerja praktik oleh :
Nama :..
NIM :......
Judul Laporan KP :..
 .......
.......
.......
Dosen Pembimbing Kerja Praktik
Nama :.............
NIP :.........

Pembimbing Lapangan
Nama :......
NIP :..

Purwokerto,
.. Mengetahui,
Dosen Pembimbing Kerja Praktik Ketua Komisi Studi Akhir

(.......................................)
(......)
NIP. NIP.

KOMISI STUDI AKHIR

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN BORANG KP-12

NOTULEN SEMINAR DAN UJIAN KERJA PRAKTIK

Judul Laporan KP : .
Nama : .........................................................................................................
NIM : .........................................................................................................
Hari / Tanggal : .........................................................................................................

Catatan :
 Pembimbing KP

(...................................................)
NIP

KOMISI STUDI AKHIR

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN BORANG KP-13

DAFTAR HADIR SEMINAR DAN UJIAN KERJA PRAKTIK

Pada hari ini., tanggal...., bertempat di.......

telah dilaksanakan seminar dan ujian kerja praktik oleh :

Nama :..
NIM :......

dengan dihadiri oleh mahasiswa-mahasiswa berikut ini :

No NIM NAMA PARAF

1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Dosen Pembimbing

(___________________)
NIP.
KOMISI STUDI AKHIR
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN BORANG KP-14

PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU KERJA PRAKTIK

(dilakukan setiap jika melebihi batas dua bulan pengerjaan kerja praktik)

Kepada
Yth.: Dekan Fakultas MIPA
Di tempat

Dengan hormat,

Melalui surat ini saya

Nama :
NIM :

mengajukan permohonan untuk dapat memperpanjang waktu pengerjaan kerja

praktik sampai dengan ............................ yang telah saya kerjakan sejak
tanggal ............................... tahun akademik .............................di tempat kerja praktik
........................................... dengan tim pembimbing kerja praktik :

Dosen Pembimbing
Nama :
 NIP :

Pembimbing Lapangan
Nama :
NIP :

Permohonan tersebut saya ajukan karena hingga batas maksimal dua bulan
pelaksanaan kerja praktik belum selesai dilaksanakan dengan
alasan ...........................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Demikian permohonan saya agar dapat kiranya Ketua Jurusan MIPA menindaklanjuti
permohonan saya. Akhir kata saya ucapkan banyak terima kasih.

Hormat saya,

(................................................)

KOMISI STUDI AKHIR

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN BORANG KP-15

PERMOHONAN PERPANJANGAN KERJA PRAKTIK

(dilakukan melebihi batas maksimal satu semester pengerjaan kerja praktik)

Kepada
Yth.: Dekan Fakultas MIPA
Di tempat

Dengan hormat,

Melalui surat ini saya

Nama :
NIM :

mengajukan permohonan ke ..... untuk dapat melanjutkan pengerjaan kerja praktik

yang telah saya kerjakan sejak semester ...............tahun
akademik ............................. dengan Tim Pembimbing kerja praktik

Dosen Pembimbing
Nama :
NIP :

Pembimbing Lapangan
 Nama :
NIP :

Permohonan tersebut saya ajukan dikarenakan hingga batas maksimal satu

semester penyelesaian kerja praktik saya belum dapat menyelesaikannya. Sebagai
pertimbangan, saya sampaikan bahwa hingga saat ini saya telah menyelesaikan
pengerjaan kerja praktik saya hingga tahap ............................. dan saya berjanji akan
menyelesaikannya dalam satu semester ke depan.

Jika dalam satu semester ke depan saya tidak dapat menyelesaikan kerja praktik
saya maka saya siap menerima semua konsekuensi yang terjadi karenanya.

Demikian permohonan dan komitmen saya agar dapat kiranya Ketua Jurusan MIPA
menindaklanjuti permohonan dan komitmen saya. Akhir kata saya ucapkan banyak
terima kasih.

Hormat saya,

(................................................)