NO SK DIRJEN : DJ.

I/1179/2011
NO URUT SK DIRJEN : 4752

CHECK LIST BERKAS PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI GURU PAI

SEMESTER GENAP TAHUN PELAJARAN 2016/2017
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. PATI

NAMA : ASNAWI, S.Pd.I

PNS
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PATI, 5 JUNI 1958
NON KEMENAG
SATMINKAL : SD NEGERI TEGALWERO 01
NO. TELP / HP : 081225355262
KETERSEDIAAN
No URAIAN JML. DATA
Ada Tidak
1 Legalisir sertifikat pendidik 1 Lembar
Fotocopy buku rekening BNI cabang Pati yang masih aktif (lembar
2 1 Lembar
utuh), ditulis ulang nama dan nomor rekening
3 Legalisir print out NUPTK 1 Lembar
Surat Pernyataan memenuhi beban kerja minimal 24 jam Mapel PAI
4 dan tidak menduduki jabatan sebagai perangkat desa atau jabatan 1 Lembar
lain yang dibiayai oleh Negara (materai 6000)
5 Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan (SPMJ) 1 Lembar
Surat Ketengan Melaksanakan Tugas (SKMT) di Satminkal,
6 1 Lembar
mengetahui Pengawas PAI
Surat Ketengan Melaksanakan Tugas (SKMT) di sekolah non
7 1 Lembar
Satminkal (Jika ada), diketahui oleh Pengawas PAI
Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK) yang diterbitkan oleh
8 1 Lembar
Kepala Kantor Kemenag Kab. Pati (dibuat Pais Kemenag)
9 Legalisir SK dan Jadwal Tugas mengajar di sekolah satminkal 1 Lembar
Legalisir SK dan Jadwal Tugas mengajar di sekolah non Satminkal
10 1 Lembar
(Jika ada)
Fotocopy legalisir SK Kepala Sekolah/Wakil Kepala Sekolah (bagi
11
yang menjabat)
12 Fotocopy SK Kenaikan Pangkat Terakhir 1 Lembar
13 Form S 28 (semester ganjil 2016/2017) beserta lampirannya 1 Lembar
14 From Data EMIS Semester Genap 2016/2017 1 Lembar
15 Fotocopy NPWP 1 Lembar
16 Legalisir Fotocopy Ijazah terakhir 1 Lembar
Keterangan Verifikasi Pangkat Pembelajaran (RPP, Program
17 1 Lembar
Semester, Program Tahunan, Silabus dll) dari Pengawas PAI

Pati,
Petugas Guru yang bersangkutan,

ASNAWI, S.Pd.I
.. NIP. 19580605 198201 1 003
NIP ..

Keterangan :
1. Berkas terdiri 2 stopmaf warna biru, lembar cheklis ini ditempel pada bagian depan luar masing-masing
stopmaf;
2. Berkas diurutkan berdasarkan nomor urut cheklis;
3. Bagi Guru mengampu di sekolah non satminkal, SKMT dibuat dan ditanda tangani oleh masing-masing Kepala
Sekolah;
4. Nama guru dan kode Mapel PAI yang tercantum pada jadwal mengajar harus di stabile;
5. Penanggalan Surat Pernyataan, SPMJ, dan SKMT tertanggal sesuai tanggal SK Pembagian tugas mengajar;
NO SK DIRJEN : DJ.I/1179/2011
NO URUT SK DIRJEN : 4760
 CHECK LIST BERKAS PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI GURU PAI
SEMESTER GENAP TAHUN PELAJARAN 2016/2017
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. PATI

NAMA : MUNFAATUN, S.Pd.I

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PATI, 12 JANUARI 1959 PNS
NON KEMENAG
SATMINKAL : SD NEGERI TANJUNGSEKAR
NO. TELP / HP : 081225305823
KETERSEDIAAN
No URAIAN JML. DATA
Ada Tidak
1 Legalisir sertifikat pendidik 1 Lembar
Fotocopy buku rekening BNI cabang Pati yang masih aktif (lembar
2 1 Lembar
utuh), ditulis ulang nama dan nomor rekening
3 Legalisir print out NUPTK 1 Lembar
Surat Pernyataan memenuhi beban kerja minimal 24 jam Mapel PAI
4 dan tidak menduduki jabatan sebagai perangkat desa atau jabatan 1 Lembar
lain yang dibiayai oleh Negara (materai 6000)
5 Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan (SPMJ) 1 Lembar
Surat Ketengan Melaksanakan Tugas (SKMT) di Satminkal,
6 1 Lembar
mengetahui Pengawas PAI
Surat Ketengan Melaksanakan Tugas (SKMT) di sekolah non
7 1 Lembar
Satminkal (Jika ada), diketahui oleh Pengawas PAI
Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK) yang diterbitkan oleh
8 1 Lembar
Kepala Kantor Kemenag Kab. Pati (dibuat Pais Kemenag)
9 Legalisir SK dan Jadwal Tugas mengajar di sekolah satminkal 1 Lembar
Legalisir SK dan Jadwal Tugas mengajar di sekolah non Satminkal
10 1 Lembar
(Jika ada)
Fotocopy legalisir SK Kepala Sekolah/Wakil Kepala Sekolah (bagi
11
yang menjabat)
12 Fotocopy SK Kenaikan Pangkat Terakhir 1 Lembar
13 Form S 28 (semester ganjil 2016/2017) beserta lampirannya 1 Lembar
14 From Data EMIS Semester Genap 2016/2017 1 Lembar
15 Fotocopy NPWP 1 Lembar
16 Legalisir Fotocopy Ijazah terakhir 1 Lembar
Keterangan Verifikasi Pangkat Pembelajaran (RPP, Program
17 1 Lembar
Semester, Program Tahunan, Silabus dll) dari Pengawas PAI

Pati,
Petugas Guru yang bersangkutan,

MUNFAATUN, S.Pd.I
.. NIP. 19590112 198201 2 006
NIP ..

Keterangan :
1. Berkas terdiri 2 stopmaf warna biru, lembar cheklis ini ditempel pada bagian depan luar masing-masing
stopmaf;
2. Berkas diurutkan berdasarkan nomor urut cheklis;
3. Bagi Guru mengampu di sekolah non satminkal, SKMT dibuat dan ditanda tangani oleh masing-masing
Kepala Sekolah;
4. Nama guru dan kode Mapel PAI yang tercantum pada jadwal mengajar harus di stabile;
5. Penanggalan Surat Pernyataan, SPMJ, dan SKMT tertanggal sesuai tanggal SK Pembagian tugas mengajar;