PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ROWOBUNGKUL

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 / 2 / I / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : SISWANTO ,S.Kep , Ners

NIP : 19641228 198702 1 002
Pangkat / Golongan : Penata / III d
Jabatan : Kepala UPTD PuskesmasRowobungkul

Dengan ini menyatakan bahwa :

N a m a : EFI IRAWATI
Tempat/Tgl lahir : Blora, 18 Maret 1986
Alamat : Jl. K. Yaomi Rt 03 Rw I Punggur Sugih Kec.Ngawen,Kab.Blora
Pendidikan Terakhir : DIPLOMA III AKPER

Telah melaksanakan tugas di UPTD Puskesmas Rowobungkul Kecamatan Ngawen

Kabupaten Blora sebagai Tenaga Wiyata Bhakti mulai tanggal 15 Juni 2009 sampai dengan
sekarang.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rowobungkul, 8 Januari 2015

Kepala UPTD Puskesmas Rowobungkul

SISWANTO ,S.Kep , Ners

NIP. 19641228 198702 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ROWOBUNGKUL

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 / 3 / I / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : SISWANTO ,S.Kep , Ners

NIP : 19641228 198702 1 002
Pangkat / Golongan : Penata / III d
Jabatan : Kepala UPTD PuskesmasRowobungkul

Dengan ini menyatakan bahwa :

N a m a : ARIE SETIYANTI
Tempat/Tgl lahir : Blora, 25 Februari 1985
Alamat : Punggur Sugih Rt 01 Rw I Kec.Ngawen,Kab.Blora
Pendidikan Terakhir : DIPLOMA III AKPER

Telah melaksanakan tugas di UPTD Puskesmas Rowobungkul Kecamatan Ngawen

Kabupaten Blora sebagai Tenaga Wiyata Bhakti mulai tanggal 1 Agustus 2009 sampai
dengan sekarang.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rowobungkul, 8 Januari 2015

Kepala UPTD Puskesmas Rowobungkul

SISWANTO ,S.Kep , Ners

NIP. 19641228 198702 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ROWOBUNGKUL

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 / 1 / I / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : SISWANTO ,S.Kep , Ners

NIP : 19641228 198702 1 002
Pangkat / Golongan : Penata / III d
Jabatan : Kepala UPTD PuskesmasRowobungkul

Dengan ini menyatakan bahwa :

N a m a : BAMBANG REKNO PARYANTO

Tempat/Tgl lahir : Blora, 26 Maret 1982
Alamat : Desa Talokwohmojo Rt. 03 Rw I Kec.Ngawen,Kab.Blora
Pendidikan Terakhir : DIPLOMA III AKPER

Telah melaksanakan tugas di UPTD Puskesmas Rowobungkul Kecamatan Ngawen

Kabupaten Blora sebagai Tenaga Wiyata Bhakti mulai tanggal 1 April 2009 sampai dengan
sekarang.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rowobungkul, 8 Januari 2015

Kepala UPTD Puskesmas Rowobungkul

SISWANTO ,S.Kep , Ners

NIP. 19641228 198702 1 002