Laporan Kasus Kecil

Gastroenteritis Akut Dehidrasi Ringan Sedang

Pembimbing
dr. Josef Setia Budi, Sp.A

disusun oleh
Fera Susanti
11.2015.069

KEPANITERAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RS MARDI RAHAYU KUDUS
PERIODE 05 DESEMBER 2016- 11 FEBRUARI 2017
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

LAPORAN KASUS KECIL

 KEPANITRERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama Mahasiswa : Fera Susanti

NIM : 11 2015 069
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Josef Setia Budi, Sp.A Tanda Tangan
.....................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. N Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : Kudus, 21-10-2016 Suku bangsa : Jawa
Usia : 1 bulan 3 minggu Agama : Islam
Alamat : Bacin, Bae, Kudus RT/RW 002/002 Pendidikan : -
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung Berat badan : 4 kg

Tanggal masuk RS : 18 Desember 2016 Dirawat di Karmel

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. AP Ibu : Ny. AI

Usia : 24 tahun Usia : 22 tahun

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pegawai Swasta Pekerjaan : Ibu rumah tangga

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis (orang tua pasien)
Tanggal : 19 Desember 2016 Jam : 14.30 WIB

Keluhan utama
BAB cair sejak 1 hari SMRS

Keluhan tambahan
Muntah

2
Riwayat Penyakit Sekarang
Os BAB cair sejak 1 hari SMRS, frekuensi 10x/hari, volume gelas air mineral,
tidak ada lendir, tidak ada darah, warna kuning kecoklatan, bau seperti biasa, terdapat ampas.
OS muntah sejak 1 hari SMRS, frekuensi 6x/hari, volume gelas air mineral,
isi cairan. Muntah terutama sehabis minum susu. BAK lebih sedikit daripada hari
sebelumnya, anak terlihat lemas.
Tidak ada demam, tidak ada kejang, tidak ada batuk, tidak ada pilek, tidak ada sesak.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah mengalami kejadian serupa

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal yang sama dengan pasien.

Keadaan Lingkungan Sekitar

Tidak ada keluarga (selain kakak pasien) atau tetangga yang sakit.
Silsilah Keluarga (Family tree)

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan
Perawatan antenatal : Bidan, teratur
Penyakit kehamilan : Tidak ada

Kelahiran

3
Tempat kelahiran : Rumah Bersalin
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan : Normal
Masa gestasi : 38 minggu
Keadaan bayi : Berat badan lahir : 2800 gram
Panjang badan lahir : 49,0 cm
Lingkar kepala : Ibu pasien lupa
APGAR : ibu pasien tidak tahu

Riwayat Imunisasi

Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai dengan usia pasien.

Riwayat Nutrisi :
Susu: : ASI dan susu formula mulai dari pasien lahir sampai sekarang.
Makanan padat :-
Makanan sekarang :-
Nafsu makan : menurun sejak pasien sakit.
Kesan : Kualitas cukup, kuantitas cukup

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental history)

Tersenyum : 1 bulan

4
Miring : belum dapat melakukan
Tengkurap : belum dapat melakukan
Duduk : belum dapat melakukan
Merangkak : belum dapat melakukan
Berdiri : belum dapat melakukan
Jalan : belum dapat melakukan
Lari : belum dapat melakukan
Kesan : Tumbuh kembang anak baik

B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal pemeriksaan : 19 Desember 2016
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tanda-tanda vital
Denyut nadi : 147 x/menit Laju nafas : 34 x/menit
Suhu (axila) : 37,0 0C SpO2 : 95%

Antropometri
Anak laki-laki umur 1 bulan 3 minggu dengan
Tinggi badan : 51 cm
Berat badan : 4 kg
Lingkar kepala : 37 cm

WHZ(WHO) = BB : TB = 10 10,4 / 10,4 9,6 = -0,4 / 0,8= -0,5 SD

Kesimpulan : Gizi anak baik

Kepala : Normosefali, rambut hitam terdistribusi merata tidak mudah dicabut, tidak
ada deformitas. Ubun ubun sedikit cekung.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya
positif, mata tidak cekung.
Telinga : Normotia, tidak ada sekret, tidak ada furunkel.
Hidung : Tidak ada kelainan, tidak ada nafas cuping hidung.
Mulut : bibir kering, faring hiperemis (-), tonsil T1-T1,
bibir sianosis (-), mulut tidak kering.
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB.

5
Thorax :
Inspeksi : tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,tidak ada
retraksi sela iga. Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :sela iga normal, tidak melebar maupun menyempit, tidak teraba
massa, teraba ictus cordis pada linea midklavikula sinistra ICS VI.
Perkusi
Paru-paru : Sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal, peranjakan
hati 2 jari dari batas paru hati.
Jantung :Perkusi pekak
Auskultasi
Paru-paru :Suara nafas vesikuler menurun, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung :BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : cembung, simetris, benjolan (-).
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), turgor menurun.
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : bising usus (+), hiperperistaltik
Genitalia : Tidak ada diaper rash, tidak ada perianal rash, tidak ada phimosis
Kulit : warna sawo matang.
Extremitas (lengan & tungkai):
Tonus: normotonus
Massa: normal
Sendi: tidak ada kelainan

Hangat + +
+ +
Edema: - - Cyanosis: - -
- - - -

C. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks Fisiologis : +/+

6
 Refleks Patologis : -/-
Rangsang Meningeal : Tidak ditemukan kelainan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab pada tanggal 18 Desember 2016 pukul 22.50 WIB

RESUME
Berdasarkan hasil anamnesis:
An. N, laki- laki umur 1 bulan 3 hari , BB 4kg, datang ke IGD RSMR dengan
keluhan BAB cair sejak 1 hari SMRS, frekuensi 10x/hari, volume gelas air mineral,
tidak ada lendir, tidak ada darah, warna kuning kecoklatan, bau seperti biasa, terdapat ampas.
OS muntah sejak 1 hari SMRS, frekuensi 6x/hari, volume gelas air mineral, isi
cairan. Muntah terutama sehabis minum susu. Tidak ada demam, tidak ada kejang, tidak ada
batuk, tidak ada pilek, tidak ada sesak. BAK mulai berkurang dan anak terlihat lemas

Berdasarkan pemeriksaan fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang , Denyut nadi : 146 x/ menit, Napas : 34x/ menit, SpO2
: 98 %, Suhu axial : 37,0 oC
Ubun ubun sedikit cekung, bibir kering, turgor kulit menurun. Pada pemeriksaan
thorax : thorax simetris kiri dan kanan, tidak ada pelebaran atau retraksi sela iga pada perkusi
didapatkan sonor seluruh lapang paru dan pekak pada jantung. Auskultasi paru : suara napas
vesikuler, tidak ada ronki dan tidak ada wheezing, pada auskultasi jantung di dapatkan bunyi
jantung 1 dan 2 murni regular tidak ada murmur dan tidak ada gallop.

Pada pemeriksaan penunjang :

Hemoglobin normal (12,1 g/dL)
Leukosit normal (10,4 ribu)
Hematokrit normal (33,80 %)
Trombosit normal (404 ribu)

7
DIAGNOSIS DEFERENSIAL
1. Gastroenteritis akut et causa parasit
2. Gastroenteritis akut et causa bakteri
3. Gastroenteritis akut et causa jamur
4. Gastroenteritis akut et causa virus

DIAGNOSIS KERJA
1. Gastroenteritis Akut dengan Dehidrasi Ringan Sedang
2. Gizi baik

PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Pemeriksaan darah rutin
2. Pemeriksaan feses rutin
3. Kultur feses dan tes sensitivitas
4. Pemeriksaan kadar elektrolit tubuh
5. Kultur Feses
PENATALAKSANAAN

Non-Medika mentosa:
Tirah baring
Makan diet lunak
Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital

Medika mentosa :

Medikamentosa
Pemberian cairan dengan perhitungan:
Anak usia 1 bulan 3 minggu dengan berat badan 4 kg dan suhu
tubuh 37,0 derajat celcius
Total kenbutuhan cairan : 4 x 200 cc= 800 cc/hari = 33 cc/jam
Menggunakan infuse 20 tetesan (800 cc x 20 tpm) : (24 jam x
60 menit) = 11,11 tpm 12 tpm IVFD KAEN 3A

Cefotaxime 50 mg/KgBB/Hari dibagi 3 dosis

50 mg x 4 Kg = 200 mg/hari
Paracetamol Syr. 3x 40 mg

Edukasi
Orang tua harus diajarkan cara memberi larutan oralit jika dirumah terjadi diare lagi
Menyediakan air minum dan makanan yang bersih.
Membuat susu yang baik dan benar, yaitu dengan cara panaskan air sampai mendidih,
masukkan ke dalam termos, tunggu sampai suhu 60-80C, lalu tuangkan ke dalam

8
 botol susunya. Jangan memasukkan air ketika mendidih ke dalam botol susu, karena
susu dapat rusak.
Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air besar dan
sebelum makan.
Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga.

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam