Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PELAPORAN LABORATORIUM SCREENING SIFILIS

PADA IBU HAMIL

Provinsi : Jambi
Kab/kota : Kota Jambi
Puskesmas : Putri Ayu
Masa Pengumpulan Spesimen : 26 Maret - 25 April 2013

Kelompok Jumlah yang Jumlah yang


No
Umur diperiksa Positif **)
a b c d

1 0 - 14 tahun 0 0
2 15 - 19 tahun 4 0
3 20 - 24 tahun 3 0
4 25 - 29 tahun 7 0
5 30 - 34 tahun 5 1
6 35 - 39 tahun 1 0
7 40 - 44 tahun 0 0
8 45 - 49 tahun 0 0
9 50 - 54 tahun 0 0
10 55 + tahun 0 0

Jumlah 20 1

Catt:
Merek Reagen HIV Kit I : Standard Diagnostics Bioline
Expiration date : 19 Agustus 2014
Jambi, 20 Mei 2013
Pimpinan Instansi


NIP.
ING SIFILIS

Prevalence
% (g/f)
e

2013