1

AIN F.

Sasaran Belajar
LI 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Saluran Kemih Bagian Bawah
LO 1.1 Makroskopik
LO 1.2 Mikroskopik
LI 2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Berkemih (Miksi)
LO 1.1 Mekanisme
LO 1.2 Regulasi
LI 3. Memahami dan Menjelaskan Infeksi Saluran Kemih
LO 3.1 Definisi
LO 3.2 Epidemiologi
LO 3.3 Klasifikasi
LO 3.4 Etiologi
LO 3.5 Faktor Resiko
LO 3.6 Patogenesis
LO 3.7 Manifestasi Klinis
LO 3.8 Diagnosis dan Diagnosis Banding
LO 3.9 Komplikasi
LO 3.10 Prognosis
LI 4. Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Penunjang ISK
LI 5. Memahami dan Menjelaskan Tatalaksana dan Pencegahan ISK
LI 6. Memahami dan Menjelaskan Salisul Baul
 2

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Saluran Kemih Bagian Bawah

LO 1.1 Makroskopik

1. Ureter
Merupakan saluran yang mengalirkan urin dari ginjal ke vesical urinaria
Merupakan lanjutan pelvis renalis menuju distal, bermuara pada VU
Panjang: 25-30 cm.
Terdiri atas dua bagian:
- Pars abdominalis
- Pars pelvica
Batas kedunya diambil suatu bidang disebut aditus pelvis
3 tempat penyempitan pada ureter:
1) Uretero-pelvic junction, yaitu perubahan pelvis renalis menjadi
ureter
2) Tempat penyilangan ureter dengan vassa iliaca dengan flexura
marginalis, yaitu pada waktu masuk pintu atas panggul (menyilang
a. iliaca communis)
3) Muara ureter ke dalam vesical urinaria, yaitu pada waktu
menembus dinding VU
Sintopi:
a) Ureter Dextra
- Anterior: duodenum, ileum terminalis, A.V. colica dextra,
A.V. iliocolica, A.V. testicularis/ ovarica dextra
- Posterior: m. psoas dextra, bifurcation A. iliaca communis
dextra
b) Ureter Sinistra
- Anterior: colon sigmoid, mesocolon sigmoid, A.V. ileae dan
Aa. Jejunalis, A.V. testicularis/ovarica sinistra
- Posterior: m. psoas sinistra, bifurcation A. iliaca communis
sinistra
Jalan ureter pada pria dan wanita berbeda terutama pada daerah pelvis
karena ada alat-alat yang berbeda pada panggul. Pada pria ureter
 3

menyilang superfisial di dekat ujungnya di dekat ductus defferen,

sedangkan pada wanita ureter lewat di atas formix lateral vagina namun di
bawah lig. Cardinal dan A. uterine.
Vaskularisasi
Terbagi 2. Ureter atas dari A. renalis, ureter bawah dari A. vesicalis inferior.
Inervasi
Plexus Hypogastricus inferior T11-L2 melalui neuron-neuron simpatis.
 4

2. Vesica Urinaria (VU)

Disebut juga bladder/kandung kemih, retroperitoneal karena hanya dilapisi

peritoneum pada bagian superiornya.
Terletak di region hypogastrica (supra pubis)
VU merupakan kantung berongga yang dapat diregangkan oleh karena
volumenya dan dapat disesuaikan dengan mengubah status kontraktil otot
polos di dindingnya. Bila kosong, apexnya hanya sampai pada tepi cranial
symphysis
Secara berkala urin dikosongkan dari kandung kemih ke luar tubuh melalui
ureter. Organ ini memiliki fungsi sebagai reservoir urine (200-500 cc)
Dindingnya mempunyai lapisan otot yang kuat. Letaknya di belakang os
pubis. Bentuk bila penuh seperti telur (ovoid)
Apabila kosong seperti limas. Apex terletak di belakang symphysis pubis.
VU memiliki 4 bagian:
a. Apex vesicae: dihubungkan ke cranial oleh urachus sampai umbilicus
membentuk ligamentum vesico umbilicale mediale.
b. Corpus vesicae: antara apex dan fundus
c. Fundus vesicae
d. Cervis vesicae, sudut caudal mulai urethrae dengan OUI
Lapisan dalam VU pada muara masuknya ureter terdapat plica ureterica
yang menonjol. Saat VU kosong plica ini terbuka sehingga urin dapat
masuk, sedangkan saat penuh plica menutup karena dorongan urin ,
sehingga cairan urin tidak naik kembali ke ureter. Jika rusak, urin akan
naik ke atas masuk ke ginjal dan menumpuk disebut: hydronephrosis.
 5

Pada pria, vesicular seminalis di permukaan posterior VU dipisahkan oleh

ductus deferens. Pada wanita diantara VU dan rectum ada uterus.
Cervix vesicae pada pria menyatu dengan prostat sedangkan pada wanita
langsung melekat pada fascia pelvis.
Fascia pelvis menebal membentuk lig. puboprotaticum pada pria dan lig.
pubovesicale untuk menahan leher VU pada tempatnya.
Membrane mukosa Vu pada waktu kosong membentuk lipatan yang
sebagian menghubungkan kedua ureter membentuk plica interureterica.
Lipatan ini bila dihubungkan dengan ostium urethrae internum akan
membentuk segitiga yang disebut trigonum vesicae (Litaudi).
Lapisan otot VU terdiri dari tiga otot polos membentuk trabekula yang
disebut m. detrusor vesiccae yang akan menebal di leher VU membentuk
sfingter vesicae
Pemeriksaan VU sukar diraba, kecuali distensi.
Vaskularisasi
Perdarahan VU berasal dri Aa. Vesicalis superior cabang dari A. iliaca interna.
Sedangkan pembuluh darah baliknya melalui V. vesicalis menyatu disekeliling
VU membentuk plexus dan akan bermuara ke V. iliaca interna.
Inervasi
VU dipersarafi oleh cabang-cabang plexus hypogastricus inferior yaitu:
1. Serabut-serabut post ganglioner simpatis glandula para vertebralis L1-2
2. Serabut-serabut preganglioner parasimpatis N. S2,3,4 melalui N.
splancnicus dan plexus hypogastricus inferior mencapai dinding vesical
urinaria.
Disini terjadi sinapsis dengan serabut-serabut pars ganglioner:
a. Serabut-serabut sensoris visceral afferent: N. splancnicus menuju SSP
b. Serabut-serabut afferen mengikuti serabut simpatis pada plexus
hypogastricus menuju medulla spinalis L1-2

3. Urethrae

Merupakan saluran keluar dari urin yang diekskresikan oleh tubuh melalui
ginjal, ureter, vesical urinaria, mulai dari ujung bawah VU sampai OUE.
 6

Urethrae pria lebih panjang dari wanita karena pada perjalanannya tidak
sama dan beda alat-alat di panggul.
Panjang pada pria sekitar 20-25 cm, pada wanita kurang lebih 4 cm.
Urethrae pria terbagi atas:
a. Pars prostatica:
- Melalui prostat, di bagian dorsal OUI ada tonjolan disebut uvula
vesicae yang akan berlanjut ke dinding dorsal pars prostatica
sebagai crista urethralis kemudian sebagai colliculus seminalis
yang disebelah kanan kirinya terdapat sinus prostaticus.
- Panjangnya sekitar 3 cm
- Pada colliculus seminalis di linea mediana bermuara utriculus
prostaticus yaitu saluran pedek, pada ujung lain buntu.
- Paramedian agak ke proximal muara utriculus prostaticus bermuara
ductus ejaculatorius.
b. Pars membranaceae
- Melalui trigonum urogenitalis, panjang sekitar 2 cm
- Bagian yang penting karena urethrae sangat menyempit
dibandingkan dengan keduanya dan pada pria berkelok-kelok
- Didepan VU ada rongga yang dibentuk symphysis pubis (depan),
lateral ramus inferior os pubis disebut spatium prae vesicale/
spatium retropubicum/ Retzii.
c. Pars Cavernosa (Spongiosa)
- Berjalan di dalam corpus cavernosum urethrae (corpus spongiosum
penis) dimulai dari fossa intrabulbaris sampai dengan pelebaran
urethrae yang disebut fossa termina;is (fossa navicularis urethrae).
Karena melebar, jika terjadi penurunan batu VU maka akan
tersangkut disini dan dapat diambil dengan pinset dari OUE
- Ikut membentuk penis. Di pangkal urethrae ada yang melebar
disebut bulbus urethrae, lanjut membentuk penis yang merupakan
bagian erectile dibagi kiri dan kanan.
- Kelenjar yang terletak paraurethral ada yang bermuara langsung di
samping ostium urethrae externum. Dikenal lacuna magna terletak
di dinding dorsal fossa terminalis. Ada juga lacuna yang tidak
bersifat kelenjar. Pada waktu memasukkan catheter logam ke dalam
urethrae pria ada kemungkinan ujung catheter masuk ke dalam
fossa intrabulbaris
Vaskularisasi
Laki-laki: cabang a.vesicalis inferior dan a.dorsalis penis
Perempuan: cabang a.uterina dan a.vaginalis

Inervasi
r. perinealis n.pudendus
 7

LO 1.2 Mikroskopik
Sepanjang saluran kemih mulai dari calyx, pelvis, ureter dan vesical urinaria
semuanya dilapisi oleh epitel transisional. Perbedaannya terdapat pada tebalnya epitel dan
banyaknya lapisan yang menyusun epitel.

1. Ureter

Ureter memiliki epitel transisional yang tebal. Ureter terdiri dari lapisan mucosa,
muscularis dan adventitia. Tunica mucosa mempunyai lamina propria berupa
jaringan ikat jarang di bawah epitel. Tunica muscularis terdiri dari 3 lapisan otot
polos, sebelah dalam berjalan longitudinal, di bagian tengah circular dan di
sebelah luar longitudinal. Tunica adventitia merupakan jaringan ikat jarang.
 8

2. Vesica Urinaria

Seperti halnya ureter, vesica urinaria disusun oleh 3 lapisan, yaitu mucosa,
muscularis dan adventitia/serosa. Lapisan sel yang menyusun epitel transisional
pada mucosa lebih banyak. Pada permukaan epite yang teregang dapat ditemukan
sel paying denga dinding apicalnya berwarna asidofil. Di bawah epitel terdapat
lamina propria. Tunica muscularis tersusun oleh lapisan-lapisan otot polos yang
berjalan ke berbagai arah. Tunica adventitia berupa jaringan ikat, sebagian VU
ditutupi oleh peritoneum (serosa).
Mucosa VU yang kosong memperlihatkan banyak lipatan mukosa yang
menghilang sewaktu kandung kemih melebar. Epitel transisional lebih tebal
daripada di ureter dan mengandung sekitar 6 lapis sel.

3. Urethra
 9

Uretra pria dapat dibagi menjadi tiga bagian, yaitu uretra prostatika, uretra
membranous, dan uretra spongiosa (penile uretra). Uretra prostatika, memiliki
panjang 3-4cm, terletak disekitar kelenjar prostat. Daerah ini dilapisi oleh
epitelium transisional dan terdapat banyak lubang yang berasal dari prostat dan
sepasang saluran ejakulasi. Uretra membranous hanya memiliki panjang 1-2cm.
Daerah ini dilapisi epitel kolumnar berlapis yang diselingi dengan bercak epitel
kolumnar pseudostratified. Uretra spongi (penile uretra) merupakan bagian yang
terpanjang dengan panjang sekitar 15 cm. Daerah ini memanjang sepanjang penis
dan berakhir pada ujung glan penis. Uretra spongi dilapisi oleh epitel kolumnar
bertingkat diselingi dengan bercak kolumnar pseudostratified dan epitel skuamosa
berlapis nonkeratinized. Bagian terminal yang diperbesar dari uretra pada glans
penis (fossa navicular) dibatasi oleh epitel skuamosa berlapis nonkeratinized.

Pars prostatica

Pada bagian distal terdapat tonjolan kedalam lumen: verumontanum. Ductus

ejaculatorius bermuara dekat verumontanum. Dilapisi epitel transitional
Pars membranosa

Dilapisi epitel bertingkat torak, dibungkus oleh sphincter urethra externa

(voluntary)
Pars bulbosa dan pendulosa

Ujung distal lumen urethra melebar: fossa navicularis, umumnya dilapisi epitel
bertingkat torak dan epitel selapis torak, dibeberapa tempat terdapat epitel
berlapis gepeng, kelenjar Littre, kelenjar mukosa yang terdapat disepanjang
urethra, terutama pada pars pendulosa

Wanita
Pendek, 4-5 cm
Dilapisi epitel berlapis gepeng, dibeberapa tempat terdapat epitel bertingkat
torak
 10

Dipertengahan urethra terdapat sphinxter externa (muskular bercorak)

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Berkemih (Miksi)

LO 1.1 Mekanisme
Reflex mikturisi adalah reflex medulla spinalis yang bersifat otonom, yg dikendalikan oleh
suatu pusat di otak dan korteks cerebri. Reflex mikturisi merupakan penyebab dasar
berkemih, tetapi biasanya pusat yang lebih tinggi yang akan melakukan kendali akhir untuk
proses mikturisi sebagai berikut :

1. Pusat yang lebih tinggi menjaga agar reflex mikturisi tetap terhambat sebagian,
kecuali bila mikturisi diinginkan

2. Pusat yang lebih tinggi dapat mencegah mikturisi, bahkan jika terjadi reflex mikturisi,
dengan cara sfingter kandung kemih eksterna terus-menerus melakukan kontraksi
tonik hingga saat yang tepat datang dengan sendirinya

3. Jika waktu berkemih tiba, pusat kortikal dapat memfasilitasi pusat mikturisi sacral
untuk membantu memulai reflex mikturisi dan pada saat yang sama menghambat
sfingter eksterna sehingga pengeluaran urin dapat terjadi.

MEKANISME BERKEMIH
Dalam keadaan normal kandung kemih dan uretra berhubungan secara simultan dalam
penyimpanan dan pengeluaran urin.Selam penyimpanan, leher kandung kemih dan uretra
proksimal menutup, dan tekanan intra uretra berkisar antara 20-50 cmH2O.Sementara itu otot
detrusor berelaksasisehingga tekanan kandung kemih tetap rendah.

Mekanisme berkemih terdiri dari 2 fase, yaitu fase pengisian dan fase pengosongan kandung
kemih
1. Fase pengisian (filling phase)
Untuk mempertahankan kontinensia urin, tekanan intra uretra selamanya harus melebihi
tekanan intra vesikal kecuali pada saat miksi.Selama masa pengisian, ternyata hanya terjadi
sedikit peningkatan tekanan intra vesika, hal ini disebabkan oleh kelenturan dinding vesikal
dan mekanisme neural yang diaktifkan pada saat pengisian vesika urinaria.Mekanisme neural
ini termasuk refelk simpatis spinal yang mengatifkan reseptor pada vesika urinaria dan
menghambat aktifitas parasimpatis. Selama masa pengisian vesika urinaria tidak ada aktivitas
kontraktil involunter pada detrusor. Tekanan normal intra vesika maksimal adalah 50 cm
H2O sedangkan tekanan intrauretra dalam keadaan istirahat antar 50-100 cm H2O. Selama
pengisian vesika urinaria,tekanan uretra perlahan meningkat. Peningkatan pada saat pengisian
vesika urinaria cenderung kerah peningkatan aktifitas otot lurik spinchter.Refelek simpatis
juga meningkatkan stimulasi reseptor a pada otot polos uretra dan meningkatkan kontraksi
uretra pada saat pengisian vesika urinaria.

2. Fase miksi (Voiding phase)

Selama fase miksi terjadi penurunan tekanan uretra yang mendahului kontraksi otot detrusor.
Terjadi peningkatan intravesika selama peningkatan sensasi distensi untuk miksi.Pusat miksi
terletak pada batang otak.Reflek simpatis dihambat, aktifitas efferent somatic pada oto lurik
spinchter dihambat dan aktifitas parasimpatis pada otot detrusor ditingkatkan.Semua ini
 11

menghasilkan kontraksi yang terkoordinasi dari otot detrusor bersamaan dengan penurunan
resistensi yang melibatkan otot lurik dan polos uretra.Terjadi penurunan leher vesika urinaria
dan terjadi aliran urin. Ketika miksi secara volunter, dasar panggul berkontraksi untuk
meninggikan leher vesika urinaria kearah simfisis pubis,leher vesika tertutup dan tekanan
detrusor menurun.

Pengeluaran urin secara volunter biasanya dimulai dengan cara sebagai berikut : Mula-mula,
orang tersebut secara volunter mengkontraksikan otot perutnya, yang akan meningkatkan
tekanan di dalam kandung kemih dan memunkinkan urin tambahan memasuki leher kandung
kemih dan uretra posterior dalam keadaan di bawah tekanan, sehingga meregangkan
dindingnya. Hal ini memicu reseptor regang, yang mencetuskan reflex mikturisi dan secara
bersamaan menghambat sfingter uretra eksterna. Biasanya, seluruh urin akan dikeluarkan,
dan menyisakan tidak lebih dari 5-10 milimeter urin di dalam kandung kemih.

Atau dapat dijelaskan melalui skema berikut :

Pertambahan vol urine tek intra vesicalis keregangan dinding vesicalis
(m.detrusor) sinyal-sinyal miksi ke pusat saraf lebih tinggi (pusat kencing) untuk
diteruskan kembali ke saraf saraf spinal timbul refleks spinal melalui n. Pelvicus
timbul perasaan tegang pada vesica urinaria sehingga akibatnya menimbulkan permulaan
perasaan ingin berkemih
Urin sekitar 300-400 ml -> peregangan otot vesica urinaria -> medulla spinalis S 2,3,4 ->
otak -> saraf parasimpatis (melalui n.splanchnicus pelvicus) -> dinding vesica urinaria->
diaphragma dan dinding anterior abdomen berkontraksi -> kenaikan tekanan intraabdomen->
m.pubococcygeus relaksasi-> cervix vesicae turun-> kontraksi m.detrussor vesicae->
memendekkan urethra-> melebarkan dan membuka OUI(Ostium urethra interna) -> urin
keluar dari VU.

Kontraksi m.pubococcygeus-> mengangkat cervix vesucae-> m.detrussor dan otot urethra

relaksasi-> urethra memanjang-> OUI menyempit dan menutup-> pengeluaran urin berhenti
LO 1.2 Regulasi
 12

PERSYARAFAN TRAKTUS URINARIUS

Fungsi kandung kencing normal memerlukan aktivitas yang terintegrasi antara sistim saraf
otonomi dan somatik. Jaras neural yang terdiri dari berbagai refleks fungsi destrusor dan
sfingter meluas dari lobus frontalis ke medula spinalis bagian sakral.

1. Persarafan parasimpatis (N.pelvikus)

Pengaturan fungsi motorik dari otot detrusor utama berasal dari neuron preganglion
parasimpatis dengan badan sel terletak pada kolumna intermediolateral medula spinalis
antara S2 dan S4. Neuron preganglionik keluar dari medula spinalis bersama radiks
spinal anterior dan mengirim akson melalui N.pelvikus ke pleksus parasimpatis pelvis.
Ini merupakan suatu jaringan halus yang menutupi kandung kencing dan rektum. Serabut
postganglionik pendek berjalan dari pleksus untuk menginervasi organorgan pelvis. Tak
terdapat perbedaan khusus postjunctional antara serabut postganglionik danotot polos
dari detrusor. Sebaliknya, serabut postganglionik mempunyai jaringan difus sepanjang
serabutnya yang mengandung vesikel dimana asetilkolin dilepaskan.
 13

2. Persarafan simpatis (N.hipogastrik dan rantai simpatis sakral)

Kandung kencing menerima inervasi simpatis dari rantai simpatis torakolumbal melalui a
hipogastrik. Leher kandung kencing menerima persarafan yang banyak dari sistem saraf
simpatis dan pada kucing dapat dilihat pengaturan parasimpatis oleh simpatis, sedangkan
peran sistim simpatis pada proses miksi manusia tidak jelas. Simpatektomi lumbal saja
tidak berpengaruh pada kontinens atau miksi meskipun pada umumnya akan
menimbulkan ejakulasi retrograd. Leher kandung kencing pria banyak mengandung
mervasi noradrenergik dan aktivitas simpatis selama ejakulasi menyebabkan penutupan
dari leher kandung kencing untuk mencegah ejakulasi retrograde

3. Persarafan somantik (N.pudendus)

Otot lurik dari sfingter uretra merupakan satu-satunya bagian dari traktus urinarius yang
mendapat persarafan somatik. Onufrowicz menggambarkan suatu nukleus pada kornu
ventralis medula spinalis pada S2, S3, dan S4. Nukleus ini yang umumnya dikenal
sebagai nukleus Onuf, mengandung badan sel dari motor neuron yang menginnervasi
baik sfingter anal dan uretra. Nukleus ini mempunyai diameter yang lebih kecil daripada
sel kornu anterior lain, tetapi suatu penelitian mengenai sinaps motor neuron ini pada
kucing menunjukkan bahwa lebih bersifat skeletomotor dibandingkan persarafan perineal
parasimpatis preganglionik. Serabut motorik dari sel-sel ini berjalan dari radiks S2, S3
dan S4 ke dalam N.pudendus dimana ketika melewati pelvis memberi percabangan ke
sfingter anal dan cabang perineal ke otot lurik sfingter uretra. Secara elektromiografi,
motor unit dari otot lurik sfingter sama dengan serabut lurik otot tapi mempunyai
amplitudo yang sedikit lebih rendah.

4. Persarafan sensorik traktus urinarius bagian bawah

Sebagian besar saraf aferen adalah tidak bermyelin dan berakhir pada pleksus
suburotelial dimana tidak terdapat ujung sensorik khusus. Karena banyak dari serabut ini
mengandung substansi P, ATP atau calcitonin gene-related peptide dan pelepasannya
dapat mengubah eksitabilitas otot, serabut pleksus ini dapat digolongkan sebagai saraf
sensorik motorik daripada sensorik murni. Ketiga pasang saraf perifer (simpatis
torakolumbal, parasimpatis sakral dan pudendus) mengandung serabut saraf aferen.
Serabut aferen yang berjalan dalam n.pelvikus dan membawa sensasi dari distensi
kandung kencing tampaknya merupakan hal yang terpenting pada fungsi kandung
kencing yang normal. Akson aferen terdiri dari 2 tipe, serabut C yang tidak bermyelin
dan serabut A bermyelin kecil.

Peran aferen hipogastrik tidak jelas tetapi serabut ini mungkin menyampaikan beberapa
sensasi dari distensi kandung kencing dan nyeri. Aferen somatik pudendal menyalurkan
sensasi dari aliran urine, nyeri dan suhu dari uretra dan memproyeksikan ke daerah yang
serupa dalam medula spinalis sakral sebagai aferen kandung kencing. Hal ini
menggambarkan kemungkinan dari daerah-daerah penting pada medula spinalis sakral
untuk intergrasi viserosomatik.

Hubungan dengan susunan saraf pusat

Pusat Miksi Pons

Pons merupakan pusat yng mengatur miksi melalui reflex spinal-bulberspinal atau long loop
reflex. Demyelinisasi Groat (1990) menyatakan bahwa pusat miksi pons merupakan titik
 14

pengaturan (switch point) dimana reflex transpinal-bulber diatur sedemikian rupa baik untuk
pengaturan pengisian atau pengosongan kandung kencing. Pusat miksi pons berperansebagai
pusat pengaturan yang mengatur reflex spinal dan menerima input dari daerah lain di otak.

Daerah kortikal yang mempengaruhi pusat miksi pons

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa lesi pada bagian anteromedial dari lobus frontal
dapat menimbulkan gangguan miksi berupa urgensi,inkontinens, hilangnya sensibilitas
kandung kemih atau retensi urine. Pemeriksaan urodinamis menunjukkan adanya kandung
kencing yang hiperrefleksi.

Fisiologi pengaturan fungsi sfingter kandung kencing

1. Pengisian urine
Pada pengisian kandung kencing, distensi yang timbul ditandai dengan adanya
aktivitas sensor regang pada dinding kandung kencing. Pada kandung kencing normal,
tekanan intravesikal tidak meningkat selama pengisian sebab terdapat inhibisi dari
aktivitas detrusor dan active compliance dari kandung kencing. Inhibisi dari aktivitas
motorik detrusor memerlukan jaras yang utuh antara pusat miksi pons dengan medula
spinalis bagian sakral. Mekanisme active compliance kandung kencing kurang
diketahui namun proses ini juga memerlukan inervasi yang utuh mengingat
mekanisme ini hilang pada kerusakan radiks s2-S4. Selain akomodasi kandung
kencing, kontinens selama pengisian memerlukan fasilitasi aktifitas otot lurik dari
sfingter uretra, sehingga tekanan uretra lebih tinggi dibandingkan tekanan intravesikal
dan urine tidak mengalir keluar

2. Pengaliran urine
Pada orang dewasa yang normal, rangsangan untuk miksi timbul dari distensi
kandung kencing yang sinyalnya diperoleh dari aferen yang bersifat sensitif terhadap
regangan. Mekanisme normal dari miksi volunter tidak diketahui dengan jelas tetapi
diperoleh dari relaksasi oto lurik dari sfingter uretra dan lantai pelvis yang diikuti
dengan kontraksi kandung kencing. Inhibisi tonus simpatis pada leher kandung
kencing juga ditemukan sehingga tekanan intravesikal diatas/melebihi tekanan intra
uretral dan urine akan keluar. Pengosongan kandung kemih yang lengkap tergantung
adri refleks yang menghambat aktifitas sfingter dan mempertahankan kontraksi
detrusor selama miksi.

LI 3. Memahami dan Menjelaskan Infeksi Saluran Kemih

LO 3.1 Definisi
Infeksi saluran kemih merupakan istilah umum yang menunjukkan keberadaan
mikroorganisme di urin (IPD, 2014)
LO 3.2 Epidemiologi
ANAK:
Sekitar 8% anak perempuan dan 2% anak laki-laki pernah menderita ISK ketika
berusia 11 tahun. Insidens ISK sepanjang usia anak pada perempuan berkisar 30%
dibandingkan laki-laki 1%. Sekitar 75% bayi berumur kurang dari 3 bulan yang
mengalami bacteriuria adalah laki-laki, sedangkan pada kelompok umur 3-8 bulan
hanya 10%. Setelah usia lebih dari 12 bulan ISK lebih banyak pada anak perempuan.
Saluran urethra yang pendek merupakan predisposisi pada anak perempuan. Risiko
 15

ISK pada bayi laki-laki yang belum disirkumsisi meningkat 5-12x lipat dibandingkan
yang telah disirkumsisi.
DEWASA:
ISK tergantung banyak faktor; seperti usia, gender, prevalensi bakteriuria, dan faktor
predisposisi yang menyebabkan perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal.
Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun perempuan cenderung
menderita ISK dibandingkan laki - laki. ISK berulang pada laki - laki jarang
dilaporkan, kecuali disertai faktor predisposisi (pencetus).

Perempuan cenderung menderita ISK disbanding laki-laki. Prevalensi bakteriuri

asimptomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi meningkat 5%
selama periode aktif secara seksual. Pada wanita hamil, dapat lebih sering terkena ISK
karena adanya perubahan hormonal dan perubahan dari posisi saluran kencing selama
kehamilan.

Prinsipnya, semua ISK yang ditemukan pada pria tergolong ISK berkomplikasi,
karena struktur anatomi saluran kemih pria menyulitkan terjadinya ISK. Sebaliknya,
definisi ISK berkomplikasi pada perempuan lebih 'lunak' yaitu bila ditemukan adanya
kelainan struktur pada sistem saluran kemih, batu, retensi urin, abses, atau terjadi
karena penyebaran melalui aliran darah.

ISK pada usia lanjut sebagian besar adalah ISK berkomplikasi. Pada usia diatas 65
tahun, ISK merupakan sebab dari 30% kasus bakteremia, dibandingkan dengan 16%
pada usia dibawah 65 tahun.

LO 3.3 Klasifikasi
Klasifikasi ISK berdasarkan lokasi:
1. ISK Bawah
Persentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender:
I. Perempuan
Sistitis adalah persentasi klinis infeksi kandung kemih disertai
bakteriuria bermakna.
Sindrom Urethra Akut (SUA) persentasi sistitis tanpa ditemukan
mikroorganisme (steril) sering dinamakan sistitis bakterialis.
II. Laki-laki
Presentasi klinis ISK bawah pada laki-laki mungkin sistitis, prostatitis,
epidimidis dan uretritis.

2. ISK Atas
i. Pielonefritis Akut (PNA) yaitu proses inflamasi parenkim ginjal yang
disebabkan infeksi bakteri.
ii. Pielonefritis kronis (PNK) mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri
berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Kronik biasanya sering
diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai
pielonefritis kronik yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik.

Menurut komplikasi :
 16

1. Infeksi saluran kemih (ISK) tipe sederhana (uncomplicated type) jarang

dilaporkan menyebabkan insufisiensi ginjal kronik (IGK) walaupun sering
mengalami ISK berulang.
2. Infeksi saluran kemih (ISK) berkomplikasi (complicated type) terutama terkait
refluks vesikoureter sejak lahir sering menyebabkan insufisiensi ginjal kronik
(IGK) yang berakhir dengan gagal ginjal terminal (GGT) .

Menurut Gejala :
1. Bakteriuria asimptomatis ( tanpa disertai gejala )
2. Bakteriuria simptomatis ( disertai gejala )

LO 3.4 Etiologi

Sumber: http://schoolbag.info/biology/microbiology/21.html

LO 3.5 Faktor Resiko

1. Bendungan aliran urin
Anomali kongenital
Batu saluran kemih
Oklusi ureter (sebagian atau total)
2. Refluks vesikoureter
3. Urin sisa dalam buli-buli karena :
Neurogenic bladder
Striktura uretra
 17

Hipertrofi prostat
4. Diabetes Melitus
5. Instrumentasi
Kateter
Dilatasi uretra
Sitoskopi
6. Kehamilan dan peserta KB
Faktor statis dan bendungan
PH urin yang tinggi sehingga mempermudah pertumbuhan kuman
7. Hubungan seksual

LO 3.6 Patogenesis
Masuknya mikroorganisme kedalam saluran kemih dapat melalui :
1 Penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat infeksi terdekat
(ascending)
2 Hematogen
3 Limfogen
4 Eksogen sebagai akibat pemakaian berupa kateter

Dua jalur utama terjadinya ISK adalah hematogen dan ascending, tetapi dari kedua
cara ini ascendinglah yang paling sering terjadi.Kuman penyebab ISK pada umumnya
adalah kuman yang berasal dari flora normal usus. Dan hidup secara komensal di
dalam introitus vagina, prepusium penis, kulit perineum, dan di sekitar anus.
Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui uretra prostate vas deferens
testis (pada pria) buli-buli ureter, dan sampai ke ginjal (Gambar 1)

Gambar 1. Masuknya kuman secara ascending ke dalam saluran kemih, (1)

Kolonisasi kuman di sekitar uretra, (2) masuknya kuman melalui uretra ke buli-buli,
(3) penempelan kuman pada dinding buli-buli, (4) masuknya kuman melalui ureter ke
ginjal

Infeksi secara ascending (naik) dapat terjadi melalui 4 tahapan, yaitu:

a Kolonisasi mikroorganisme pada uretra dan daerah introitus vagina;

 18

b masuknya mikroorganisme ke dalam buli-buli;

c multiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam kandung kemih;

d naiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal.

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara

mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran
kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh pertahanan tubuh
dari host yang menurun atau karena virulensi agent yang meningkat.

1. Faktor host

Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih

disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain :

a. Pertahanan lokal dari host;

b. Peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral.

Tabel Pertahanan Lokal terhadap Infeksi.

No Pertahanan lokal tubuh terhadap infeksi

1. Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan
peristaltik ureter (wash out mechanism)
2. Derajat keasaman (pH) urin
3. Osmolaritas urin yang cukup tinggi
4. Panjang uretra pada pria

Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out
urin, yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam
urin. Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk
bereplikasi dan menempel pada urotelium. Mekanisme wash out dapat berjalan
dengan baik dengan aliran urin yang adekuat adalah jika:

a. Jumlah urin cukup;

b. Tidak ada hambatan didalam saluran kemih.

Oleh karena itu, kebiasaan jarang minum dan gagal ginjal menghasilkan urin yang
tidak adekuat, sehingga memudahkan terjadinya infeksi saluran kemih.

Keadaan lain yang dapat mempengaruhi aliran urin dan menghalangi mekanisme
wash out adalah adanya:
 19

1. Stagnansi atau stasis urin (miksi yang tidak teratur atau sering menahan kencing,
obstruksi saluran kemih, adanya kantong-kantong pada saluran kemih yang tidak
dapat mengalir dengan baik misalnya pada divertikula, dan adanya dilatasi atau
refluks sistem urinaria.

2. Didapatkannya benda asing di dalam saluran kemih yang dipakai sebagai tempat
persembunyian kuman.

2. Faktor agent (mikroorganisme)

Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya. Pili
berfungsi untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan
urotelium. Ditinjau dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai
virulensi berbeda, yaitu :

a. Tipe pili 1, banyak menimbulkan infeksi pada sistitis.

b. Tipe pili P, yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut.

Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen, menghasilkan
toksin (hemolisin), dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin
menjadi basa.

Hematogen

Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada anak usia infant, anak dengan daya tahan
tubuh yang rendah karena menderita sesuatu penyakit kronis, atau pada anak yang
mendapatkan pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen bisa juga timbul
akibat adanya fokus infeksi di tempat lain, misalnya infeksi S. aureus pada ginjal bisa
terjadi akibat penyebaran hematogen dari fokus infeksi di tulang, kulit, endotel, atau
tempat lain. M. Tuberculosis, Salmonella sp., pseudomonas sp., Candida albicans, dan
Proteus sp termasuk jenis bakteri/ jamur yang dapat menyebar secara hematogen.
Walaupun jarang terjadi, penyebaran hematogen ini dapat mengakibatkan infeksi
ginjal yang berat, misal infeksi Staphylococcus dapat menimbulkan abses pada ginjal .

LO 3.7 Manifestasi Klinis

Gejala infeksi saluran kemih pada setiap orang memang tidak selalu sama.
1. Sakit dan nyeri menggigit di perut bagian bawah, di atas tulang kemaluan.
2. Terasa sakit di akhir kencing.
3. Anyang-anyangan atau rasa masih ingin kencing lagi. Meski sudah dicoba untuk
berkemih namun tidak ada air kemih yang keluar.
4. Kondisi parah akan disertai demam.
5. Pada beberapa kasus, mungkin terlihat sedikit darah pada air seninya yang baunya
sangat menyengat.

Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi sebagai
berikut :
 20

a. pada ISK bagian bawah, keluhan pasien biasanya berupa rasa sakit atau rasa panas
di uretra sewaktu kencing dengan air kemih sedikit-sedikit serta rasa tidak enak di
daerah suprapubik
b. Pada ISK bagian atas dapat ditemukan gejala sakit kepala, malaise, mual, muntah,
demam, menggigil, rasa tidak enak, atau nyeri di pinggang.

Uretritis biasanya memperlihatkan gejala :

1. Mukosa memerah dan edema
2. Terdapat caian exudat yang purulent
3. Ada ulserasi pada uretra
4. Adanya rasa gatal yang menggelitik
5. Good morning sign
6. Adanya nanah awal miksi
7. Nyeri pada awal miksi
8. Kesulitan untuk memulai miksi
9. Nyeri abdomen
Cystitis biasanya memperlihatkan gejala :
1. Disuria (nyeri waktu berkemih
2. Peningkatan frekuensi berkemih
3. Perasaan ingin berkemih
4. Adanya sel-sel darah putih dalam urin
5. Nyeri punggung bawah atau suprapubic
6. Demam disertai adanya darah dalam urin pada kasus yang parah

atas dan bagian bawah berdasarkan gejala klinis saja.

Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita adalah sebagai berikut :

0-1 Bulan
Gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah dan diare, kejang, koma, panas/hipotermia
tanpa diketahui sebabnya, ikterus (sepsis)

1 bln-2 thn
Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah,
diare, kejang, koma, kolik (anak menjerit keras), air kemih berbau/berubah warna,
kadang-kadang disertai nyeri perut/pinggang.

2-6 thn
Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, tidak dapat menahan kencing, polakisuria,
disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna, diare, muntah, gangguan
pertumbuhan serta anoreksia.

6-18 thn
Nyeri perut/pinggang, panas tanpa diketahui sebabnya, tak dapat menahan kencing,
polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna

Berdasarkan bagian saluran kemih yang terinfeksi, tanda dan gejala sebagai berikut:
 21

Sistitis : piuria urgensi, frekuensi miksi meningkat perubahan warna dan bau urine,
nyeri suprapublik, demam biasanya tidak ada.

Uretritis : mungkin mirip dengan sistitis kecuali adanya discharge urethra

Prostatitis: serupa dengan sistitis kecuali gejala obstruksi orifisium uretra (cont:
hesitansi, aliran lemah).

Pielonefritis : demam, menggigil, nyeri punggung atau bokong, mual, muntah, diare.

Abses ginjal (intrarenal atau perinefrik); serupa dengan pielonefritis kecuali demam
menetap meskipun diobati dengan antibiotik.

LO 3.8 Diagnosis dan Diagnosis Banding

Biakan air kemih :

Dikatakan infeksi positif apabila :

- Air kemih tampung porsi tengah : biakan kuman positif dengan jumlah kuman
105/ml, 2 kali berturut-turut.

- Air kemih tampung dengan pungsi buli-buli suprapubik : setiap kuman patogen
yang tumbuh pasti infeksi. Pembiakan urin melalui pungsi suprapubik
digunakan sebagai gold standar.

Dugaan infeksi :

- Pemeriksaan air kemih : ada kuman, piuria, torak leukosit

- Uji kimia : TTC, katalase, glukosuria, lekosit esterase test, nitrit test.

Mencari faktor resiko infeksi saluran kemih :

- Pemeriksaan ultrasonografi ginjal untuk mengetahui kelainan struktur ginjal

dan kandung kemih.

- Pemeriksaan Miksio Sisto Uretrografi/MSU untuk mengetahui adanya refluks.

- Pemeriksaan pielografi intra vena (PIV) untuk mencari latar belakang infeksi
saluran kemih dan mengetahui struktur ginjal serta saluran kemih.

Diagnosa Banding

1. Sistitis nonbakterial adalah istilah yang mencakup semuanya yang terdiri berbagai
gangguan kesehatan, termasuk nonbakterial infeksi (virus, mikobakteri, klamidia,
jamur, schistosomal) dan tidak menular ( sistitis radiasi , kimia, autoimun,
 22

hipersensitivitas) sistitis, serta menyakitkan sindrom kandung kemih / sistitis

interstisial ( PBS / IC).
2. Gagal Ginjal karena Pielonefritis akut dapat menyebabkan kerusakan ginjal yang
signifikan; , pembentukan abses (misalnya, nephric, perinephric); sepsis, atau sindrom
sepsis, syok septik, dan kegagalan multiorgan sistem.
3. Refluks vesicoureteral (VUR) adalah aliran abnormal urin dari kandung kemih ke
saluran kemih atas dan penyakit urologi paling umum di masa kecil.Keberadaannya
adalah patologis, dan merupakan faktor risiko yang paling signifikan untuk anak usia
jaringan parut ginjal dan gejala sisa.
4. Obstruksi saluran kemih dapat terjadi pada setiap titik di saluran kencing, dari ginjal
ke meatus uretra.Uropati obstruktif dapat mengakibatkan rasa sakit, infeksi saluran
kemih, kehilangan fungsi ginjal, atau, mungkin, sepsis atau kematian.Gejala
hematuria mungkin ada dengan atau tanpa infeksi.

LO 3.9 Komplikasi
Komplikasi ISK tergantung dari tipe ISK yaiut tipe sederhana atau tipe berkomplikasi
1. ISK sederhana: ISK akut tipe sederhana (sistitis) yaitu non-obstruksi dan
bukan perempuan hamil merupakan penyakit ringan (self limited disease) dan
tidak menyebabkan akibat lanjut jangka lama
2. ISK tipe berkomplikasi
- ISK selama kehamilan:
Kondisi Risiko potensial
BAS* tidak diobati Pielonefritis
Bayi Pprematur
Anemia
Pregnancy-induced hypertension
ISK trisemester III Bayi mengalami retardasi mental
Pertumbuhan bayi lambat
Cerebral palsy
Fetal death
*BAS: Basiluria Asimtomatik
- ISK Pada DM. penelitian epidemiologi klinik melaporkan bakteriuria dan
ISK lebih sering ditemukan pada DM dibandingkan perempuan tanpa DM
Basiluria asimtomatik (BAS) merupakan risiko pielonefritis diikuti penurunan LFG.
Komplikasi emphysema cystitis, pielonefritis yang terkait spesies candida dan ineksi
gram negative lainnya dapat dijumpai pada DM.
Pielonefritis emfisematosa disebabkan MO pembentuk gas seperti E. coli, Candida
spp dan Klostridium tidak intensif pada parenkim ginjal dan jaringan nekrosis disertai
hematom yang luas. Pielonefritis emfisematosa sering disertai syok septik dan
nefropati akut vasomotor (AVH).
Abses pielonefritik merupakan komplikasi ISK pada pasien dengan DM (47%),
nefrolitiasis (41%) dan obstruksi ureter (20%)
LO 3.10 Prognosis
 23

Pada umumnya ISK tanpa komplikasi prognosisnya baik. Gejala berkurang setelah 48
jam tatalaksana. Namun tatalaksana harus terus diberikan hingga hari ke-5. Untuk
ISK dengan komplikasi memerlukan waktu lebih lama bahkan bisa sampai 6 bulan
tergantung komplikasinya. Hal ini juga perlu dilakukan koreksi dari komplikasi yang
ada
LI 4. Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Penunjang ISK
Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk menunjang menegakkan
diagnosis infeksi saluran kemih, antara lain

Urinalisis
Untuk pengumpulan spesimen, dapat dipilih pengumpulan urin melalui urin porsi
tengah, pungsi suprapubik, dan kateter uretra. Secara umum, untuk anak laki-laki dan
perempuan yang sudah bisa berkemih sendiri, maka cara pengumpulan spesimen yang
dapat dipilih adalah dengan cara urin porsi tengah.Urin yang dipergunakan adalah urin
porsi tengah (midstream). Untuk bayi dan anak kecil, spesimen didapat dengan
memasang kantong steril pada genitalia eksterna. Cara terbaik dalam pengumpulan
spesimen adalah dengan cara pungsi suprapubik, walaupun tingkat kesulitannya
paling tinggi dibanding cara yang lain karena harus dibantu dengan alat USG untuk
memvisualisasikan adanya urine dalam vesica urinaria.

Cara Pengambilan Sampel

Bahan urin untuk pemeriksaaan harus segar dan sebaiknya diambil pagi hari. Bahan
urin dapat diambil dengan cara punksi suprapubik (suprapubic puncture=spp), dari
kateter dan urin porsi tengah (midstream urine). Bahan urin yang paling mudah
diperoleh adalah urin porsi tengah yang ditampung dalam wadah bermulut lebar dan
steril.

1. Punksi Suprapubik
Pengambilan urin dengan punksi suprapubik dilakukan pengambilan urin
langsung dari kandung kemih melalui kulit dan dinding perut dengan semprit dan
jarum steril. Yang penting pada punksi suprapubik ini adalah tindakan antisepsis
yang baik pada daerah yang akan ditusuk, anestesi lokal pada daerah yang akan
ditusuk dan keadaan asepsis harus selalu dijaga. Bila keadaan asepsis baik, maka
bakteri apapun dan berapapun jumlah koloni yang tumbuh pada biakan, dapat
dipastikan merupakan penyebab ISK.

2. Kateter
Bahan urin dapat diambil dari kateter dengan jarum dan semprit yang steril. Pada
cara ini juga penting tindakan antisepsis pada daerah kateter yang akan ditusuk
dan keadaan asepsis harus elalu dijaga. Tempat penusukan kateter sebaiknya
sedekat mungkin dengan ujung kateter yang berada di dalam kandung kemih
(ujung distal). Penilaian urin yang diperoleh dari kateter sama dengan hasil
biakan urin yang diperoleh dari punksi suprapubik.
3. Urin Porsi Tengah
Urin porsi tengah sebagai sampel pemeriksaan urinalisis merupakan teknik
pengambilan yang paling sering dilakukan dan tidak menimbulkan
ketidaknyamanan pada penderita. Akan tetapi resiko kontaminasi akibat
kesalahan pengambilan cukup besar. Tidak boleh menggunakan antiseptik untuk
 24

persiapan pasien karena dapat mengkontaminasi sampel dan menyebabkan kultur

false-negative.

Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada wanita :

1. Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah vagina
dan muara uretra. Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun, dua
potong kasa steril dibasahi air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan
dalam keadaan kering. Jangan memakai larutan antiseptik untuk
membersihkan daerah tersebut. Siapkan pula wadah steril dan jangan buka
tutupnya sebelum pembersihan daerah vagina selesai.
2. Dengan 2 jari pisahkan kedua labia dan bersihkan daerah vagina dengan
potongan kasa steril yang mengandung sabun. Arah pembersihan dari depan
ke belakang. Kemudian buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah.
3. Bilas daerah tersebut dari arah depan ke belakang dengan potongan kasa
yang dibasahi dengan air atau salin hangat. Selama pembilasan tetap
pisahkan kedua labia dengan 2 jari dan jangan biarkan labia menyentuh
muara uretra. Lakukan pembilasan sekali lagi, kemudian keringkan daerah
tersebut dengan potongan kasa steril yang kering. Buang kasa yang telah
dipakai ke tempat sampah.
4. Dengan tetap memisahkan kedua labia, mulailah berkemih. Buang beberapa
mililiter urin yang mula-mula keluar. Kemudian tampung aliran urin
selanjutnya ke dalam wadah steril sampai kurang lebih sepertiga atau
setengah wadah terisi.
5. Setelah selesai, tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan
dinding luar wadah dari urin yang tertumpah. Tuliskan identitas penderita
pada wadah tersebut dan kirim segera ke laboratorium.
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada pria :
1. Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah penis dan
muara uretra. Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun, dua potong
kasa steril dibasahi dengan air sabun, dua potong kasa steril dibasahi dengan
air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering.
Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut.
Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan
selesai.
2. Tarik prepusium ke belakang dengan satu tangan dan bersihkan daerah ujung
penis dengan kasa yang dibasahi air sabun. Buang kasa yang telah dipakai ke
tempat sampah.
3. Bilas ujung penis dengan kasa yang dibasahi air atau salin hangat. Ulangi
sekali lagi, lalu keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang
kering. Buang kasa yang telah dipakai ke dalam tempat sampah.
4. Dengan tetap menahan prepusium ke belakang, mulailah berkemih. Buang
beberapa mililiter urin yang keluar, kemudian tampung urin yang keluar
berikutnya ke dalam wadah steril sampai terisi sepertiga sampai setengahnya.
5. Setelah selesai, tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan
dinding luar wadah dari urin yang tertumpah. Tuliskan identitas penderita
pada wadah tersebut dan kirim segera ke laboratorium.
Bahan urin harus segera dikirim ke laboratorium, karena penundaan akan
menyebabkan bakteri yang terdapat dalam urin berkembang biak dan
penghitungan koloni yang tumbuh pada biakan menunjukkan jumlah bakteri
 25

sebenarnya yang terdapat dalam urin pada saat pengambilan. Sampel harus
diterima maksimun 1 jam setelah penampungan.2 Sampel harus sudah diperiksa
dalam waktu 2 jam. Setiap sampel yang diterima lebih dari 2 jam setelah
pengambilan tanpa bukti telah disimpan dalam kulkas, seharusnya tidak dikultur
dan sebaiknya dimintakan sampel baru.3 Bila pengiriman terpaksa ditunda, bahan
urin harus disimpan pada suhu 4oC selama tidak lebih dari 24 jam.

Pemeriksaan Urin Empat Porsi (Meares Stamey)

Pemeriksaan ini dilakukan untuk penderita prostatitis. Pemeriksaan ini terdiri dari
urin empat porsi yaitu :
1. Porsi pertama (VB1) : 10 ml pertama urin, menunjukkan kondisi uretra,
2. Porsi kedua (VB2) : sama dengan urin porsi tengah, menunjukkan kondisi
buli-buli,
3. Porsi ketiga (EPS) : sekret yang didapatkan setelah masase prostat,
4. Porsi keempat (VB4) : urin setelah masase prostat.

Pada urinalisis yang dinilai adalah sebagai berikut:

a. Eritrosit
Ditemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda bagi
berbagai penyakit glomeruler maupun non-gromeruler, seperti batu saluran kemih dan
infeksi saluran kemih.
b. Piuria
Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamm, bila
ditemukan paling sedikit 8000 leukosit per ml urin yang tidak disentrifus atau setara
dengan 2-5 leukosit per lapangan pandang besar pada urin yang di sentrifus. Infeksi
saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak > 10 per mikroliter
urin atau > 10.000 per ml urin .
Piuria yang steril dapat ditemukan pada keadaan :
1 infeksi tuberkulosis;
2 urin terkontaminasi dengan antiseptik;
3 urin terkontaminasi dengan leukosit vagina;
4 nefritis intersisial kronik (nefropati analgetik);
5 nefrolitiasis;
6 tumor uroepitelial
c. Silinder
Silinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit ginjal, antara lain:
1 silinder eritrosit, sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitis ginjal;
2 silinder leukosit bersama dengan hanya piuria, diagnostik untuk pielonefritis;
3 silinder epitel, dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau pada
gromerulonefritis akut;
4 silinder lemak, merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila ditemukan
bersamaan dengan proteinuria nefrotik.
d. Kristal
Kristal dalam urin tidak diagnostik untuk penyakit ginjal
e. Bakteri
Bakteri dalam urin yang ditemukan dalam urinalisis tidak identik dengan infeksi
saluran kemih, lebih sering hanya disebabkan oleh kontaminasi.

Interpretasi pada urinalisis :

 26

- Leukosuria (ditemukannya leukosit dalam urin).

Dinyatakan positif jika terdapat 5 atau lebih leukosit (sel darah putih) per
lapangan pandang dalam sedimen urin.
- Hematuria (ditemukannya eritrosit dalam urin)
Merupakan petunjuk adanya infeksi saluran kemih jika ditemukan eritrosit
(sel darah merah) 5-10 per lapangan pandang sedimen urin. Hematuria bisa
juga karena adanya kelainan atau penyakit lain, misalnya batu ginjal dan
penyakit ginjal lainnya.

Bakteriologis
a Mikroskopis, pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa
diputar atau pewarnaan gram. Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai satu
bakteri lapangan pandang minyak emersi.
b Biakan bakteri, pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk memastikan
diagnosis ISK
Tahap ini dilakukan untuk pasien dengan indikasi:
i. Penderita dengan gejala dan tanda infeksi saluran kemih (simtomatik).
ii. Untuk pemantauan penatalaksanaan infeksi saluran kemih.
iii. Pasca instrumentasi saluran kemih dalam waktu lama, terutama pasca
keteterisasi urin.
iv. Penapisan bakteriuria asimtomatik pada masa kehamilan.
v. Penderita dengan nefropati / uropati obstruktif, terutama sebelum
dilakukan
Beberapa metode biakan urin antara lain ialah dengan plat agar konvensional, proper
plating technique dan rapid methods. Pemeriksaan dengan rapid methods relatif
praktis digunakan dan memiliki ambang sensitivitas sekitar 104 sampai 105 CFU
(colony forming unit) kuman.
Interpretasi Biakan Urin :
Setelah diperoleh biakan urin, maka dilakukan interpretasi. Pada biakan urin dinilai
jenis mikroorganisme, kuantitas koloni (dalam satuan CFU), serta tes sensitivitas
terhadap antimikroba (dalam satuan millimeter luas zona hambatan). Pada uretra
bagian distal, daerah perianal, rambut kemaluan, dan sekitar vagina adalah habitat
sejumlah flora normal seperti laktobasilus, dan streptokokus epidermis. Untuk
membedakan infeksi saluran kemih yang sebenarnya dengan mikroorganisme
kontaminan tersebut, maka hal yang sangat penting adalah jumlah CFU. Sering
terdapat kesulitan dalam mengumpulkan sampel urin yang murni tanpa kontaminasi
dan kerap kali terdapat bakteriuria bermakna tanpa gejala, yang menyulitkan
penegakkan diagnosis infeksi saluran kemih. Berdasarkan jumlah CFU, maka
interpretasi dari biakan urin adalah sebagai berikut:
a. Pada hitung koloni dari bahan porsi tengah urin dan dari urin kateterisasi.
- Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah disebut dengan bakteriuria
bermakna
- Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah tanpa gejala klinis disebut
bakteriuria asimtomatik
- Bila terdapat mikroba 102 103 CFU/ml urin kateter pada wanita muda
asimtomatik yang disertai dengan piuria disebut infeksi saluran kemih.
b. Hitung koloni dari bahan aspirasi supra pubik.
Berapapun jumlah CFU pada pembiakan urin hasil aspirasi supra pubik adalah
infeksi saluran kemih.
 27

Interpretasi praktis biakan urin oleh Marsh tahun 1976, ialah sebagai berikut:
Kriteria praktis diagnosis bakteriuria. Hitung bakteri positif bila didapatkan:
- > 100.000 CFU/ml urin dari 2 biakan urin porsi tengah yang dilakukan seara
berturut turut.
- > 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah dengan leukosit >
10/ml urin segar.
- > 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah disertai gejala klinis
infeksi saluran kemih.
- > 10.000 CFU/ml urin kateter.
- Berapapun CFU dari urin aspirasi suprapubik.

Berbagai faktor yang mengakibatkan penurunan jumlah bakteri biakan urin pada
infeksi
saluran kemih:
a. Faktor fisiologis
- Diuresis yang berlebihan
- Biakan yang diambil pada waktu yang tidak tepat
- Biakan yang diambil pada infeksi saluran kemih dini (early state)
- Infeksi disebabkan bakteri bermultiplikasi lambat
- Terdapat bakteriofag dalam urin
b. Faktor iatrogenic
- Penggunaan antiseptic pada waktu membersihkan genitalia
- Penderita yang telah mendapatkan antimikroba sebelumnya
c. Cara biakan yang tidak tepat:
- Media tertentu yang bersifat selektif dan menginhibisi
- Infeksi E. coli (tergantung strain), baketri anaerob, bentuk K, dan basil tahan
asam
- Jumlah koloni mikroba berkurang karena bertumpuk.

Tabel 2. Kriteria untuk diagnosis bakteriuria bermakna

Pengambilan spesimen Jumlah koloni bakteri per ml urin

Aspirasi supra pubik > 100 cfu/ml dari 1 atau lebih organisme
patogen
Kateter > 20.000 cfu/ml dari 1 organisme patogen
Urine bag atau urin porsi tengah > 100.000 cfu/ml

Dalam penelitian Zorc et al. menyatakan bahwa ISK pada anak-anak sudah dapat
ditegakkan bila ditemukan bakteri lebih besar dari 10.000 cfu per ml urin yang
diambil melalui kateter. Namun, Hoberman et al. menyatakan bahwa ditemukannya
jumlah koloni bakteri antara 10.000 hingga 49.000 cfu per ml urin masih diragukan,
karena kemungkinan terjadi kontaminasi dari luar, sehingga masih diperlukan biakan
ulang, terutama bila anak belum diobati atau tidak menunjukkan adanya gejala ISK.

Tes Kimiawi
Bakteri tertentu golongan enterobacteriae dapat mereduksi nitrat menjadi nitrit (Griess
test), dan memakai glukosa (oksidasi). Nilai positif palsu prediktif tes ini hanya <5%.
Kegunaan tes ini terutama untuk infeksi saluran kemih rekurens yang simtomatik.
Pada infeksi saluran kemih juga sering terdapat proteinuria yang biasanya < 1
 28

gram/24 jam. Membedakan bakteriuria dan infeksi saluran kemih yaitu, jika hanya
terdapat piuria berarti inflamasi, bila hanya terdapat bakteriuria berarti kolonisasi,
sedangkan piuria dengan bakteriuria disertai tes nitrit yang positif adalah infeksi
saluran kemih.

Tes Plat Celup (Dip-Slide)

Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan plastik
bertangkai dimana pada kedua sisi permukaannya dilapisi pembenihan padat khusus.
Lempengan tersebut dicelupkan ke dalam urin pasien atau dengan digenangi urin.
Setelah itu lempengan dimasukkan kembali kedalam tabung plastik tempat
penyimpanan semula, lalu diletakkan pada suhu 37oC selama satu malam. Penentuan
jumlah kuman/mL dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan kuman yang
terjadi dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan pola kepadatan koloni
antara 1000 hingga 10.000.000 cfu per mL urin yang diperiksa. Cara ini mudah
dilakukan, murah dan cukup adekuat. Kekurangannya adalah jenis kuman dan
kepekaannya tidak dapat diketahui .

Radiologis dan pemeriksaan penunjang lainnya

Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau
kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK. Pemeriksaan ini dapat
berupa foto polos abdomen, pielografi intravena, demikian pula dengan pemeriksaan
lainnya, misalnya ultrasonografi dan CT Scan.

LI 5. Memahami dan Menjelaskan Tatalaksana dan Pencegahan ISK

Manajemen ISK
Infeksi saluran kemih (ISK) bawah
Prinsip manajemen ISK bawah adalah intake cairan yang banyak, antibiotka yang
adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk lkalinisasi urin:
Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan
antibiotika tunggal; seperti ampisilin 3 gr, trimetoprim 200 mg.
Bila infeksi menetap disertai urinalisis (lekosuria) diperlukan terapi
konvensional selama 5-10 hari
Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua
gejala hilang dan tanpa lekosuria.
Reinfeksi berulang (frequent re-infection)
Disertai factor predisposisi: Terapi antimikroba yang intensif diikuti factor
resiko
Tanpa factor predisposisi:
Asupan cairan banyak
Cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takaran
tunggal (misal: trimetoprim 200mg)
Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan

Sindrom Uretra Akut (SUA)

 29

Pasien dengan SUA dengan hitung kuman 103-105 memerlukan antibiotika

yang adekuat.
Infeksi klamidia memberikan hasil yang baik dengan tetrasiklin
Infeksi disebebkan MO anaerobic di perlukan antimikroba yang serasi, missal
golongan kuinolon.
Infeksi Saluran Kemih (ISK) Atas
Pielonefritis Akut
Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk
memelihara satus hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam.
Indikasi Rawat Inap Pilonefritis Akut:
Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotika oral
Pasien sakit berat atau debilitasi
Terapi antibiotika oral rawat jalan mengalami kegagalan
Factor predisposisi utuk ISK tipe berkomplikasi
Diperlukan investigasi lanjutan
Komorbiditas seperti kehamilan, DM, usia lanjut

Tujuan Terapi

Tujuan terapi ISK adalah mencegah atau mengobati akibat sistemik dari
infeksi, membunuh mikroorganisme penyebab infeksi dan mencegah terjadinya
infeksi ulangan.

Strategi Terapi

Terapi tanpa obat pada ISK adalah minum air dalam jumlah banyak agar urine
yang keluar juga meningkat.

Pengobatan ISK adalah menggunakan antibiotik. Idealnya, antibiotik yang

digunakan harus dapat ditoleransi dengan baik, mencapai konsentrasi tinggi dalam
urine dan mempunyai spektrum aktivitas terhadap mikroorganisme penyebab infeksi.
Pemilihan antibiotik untuk pengobatan didasarkan pada tingkat keparahan, tempat
terjadinya infeksi dan jenis mikroorganisme yang menginfeksi.

Pilihan antimikroba berdasarkan Educated Guess (Farmakologi, FKUI)

 30

Jenis infeksi Penyebab tersering Pilihan antimikroba

Sistitis akut E.coli, S.saprophyticus, Nitrofurantion, ampisilin,

kuman gram negative
lainnya
Pielonefritis akut E.coli, kuman gram
negative lainnya,
Streptococcus
trimetroprim
Untuk pasien rawat:
Gentamisin(atau
aminoglikosida lainnya),
kotrikmoksazol
parenteral, sefalosporin
generasi III, aztreonam
Untuk pasien berobat
jalan:
Kotrimoksazol oral,
fluorokuinolon,
amoksisilin-asam
klavulanat

Prostatitis akut E.coli, kuman gram Kotrimoksazol atau

negative lainnya, E.faecalis fluorokuinolon, atau
aminoglikosid+ampisilin
parenteral

Prostatitis kronis E.coli, kuman gram Kotrimoksazol atau

negative lainnya, E.faecalis fluorokuinolon atau
trimetroprim

Yang termasuk aminoglikosida:gentamisin, tobramisin, netilmisin, dan amikasin

(streptomisin dan kanamisin tidak termasuk)
Yang termasuk sefalosporin generasi III:sefotaksim, sefoperazon, setriakson, seftazidin,
sefsulodin, moksalaktam, dll.
Yang termasuk fluorokuinolon:siprofloksasin, ofloksasin, pefloksasin, norfloksasin, dll.

SULFONAMID
Mekanisme kerja:
Kuman memerlukan PABA(p-aminobenzoic-acid)untuk membentuk asam folat yang
digunakan untuk sintesis purin asam nukleat. Sulfonamide merupakan penghambat
kompetitif PABA.

PABA
 31

Dihidropteroat sintetase sulfonamide berkompetisi dgn PABA

Asam dihidrofolat
Dihidrofolat reduktase trimetroprim
Asam tetrahidrofolat

Purin

DNA
Efek sulfonamide dihambat oleh adanya darah, nanah dan jaringan nekrotik, karena
kebutuhan mikroba akan asam folat berkurang dalam media yang mengandung basa
purin dan timidin.
Kombinasi dengan Trimetoprim
Menyebabkan hambatan berangkai dalam reaksi pembentukan asam tetrahidrofolat.
Farmakokinetik
Absorpsi:
melalui saluran cerna mudah dan cepat, terutama pada usus halus, beberapa jenis sulfa
di absorpsi di lambung.
Distribusi:
Semua sulfonamis terikat dengan protein plasma terutama albumin dalam derajat yang
berbeda-beda. Obat ini tersebar ke seluruh jaringan tubuh, karena itu berguna untuk
infeksi sistemik.
Obat dapat menembus sawar uri dan menimbulkan efek antimikroba dan efek toksik
pada janin.

Sulfonamide di bagi ke dalam 3 golongan besar:

1. sulfonamide dengan absorpsi dan eksresi cepat
sulfisoksazol
dosis permulaan untuk dewasa 2-4mg, di lanjutkan dengan 1g setiap 4-

6jam
untuk anak 150mg/kgBB sehari
obat ini bisa menimbulkan hipersensitivitas yang kadang bersifat letal
sediaan dalam bentuk tablet 500mg untuk oral
sulfametoksazol
derivate sulfisoksazol dgn absorpsi dan eksresi lebih lambat
dapat diberikan pada pasien dengan infeksi saluran kemih dan infeksi
sistemik
umumnya di gunakan dengan kombinasi tetap dengan trimetoprim
 32

sulfadiazine
dosis permulaan oral pada orang dewasa 2-4g, dilanjutkan dgn
2-4g dalam 3-6 kali pemberian, lama pemberian tergantung keadaan
penyakit.
Anak-anak >2 bln, diberikan setengah dosis awal per hari,
kemudian di lanjutkan dengan 60-150mg/kgBB(maksimum 6g/hari)
dalam 4-6 kali pemberian
Sediaan dalam bentuk tablet 500mg
Sulfasitin
Eksresinya cepat untuk penggunaan per-oral pada
infeksi saluran kemih.
Pemberian dosis awal 500mg, dilanjutkan dengan dosis
250mg empat kali sehari.
Tersedia dalam bentuk tablet 250mg(tdk di Indonesia)
Sulfametizol
Digunakan untuk infeksi saluran kemih dengan dosis 500-1000mg
dalam 3-4 kali pemberian sehari.
Tersedia dalam bentuk tablet 250mg dan 500mg
2. sulfonamide yang hanya di absorpsi sedikit bila diberikan per-oral dan
kerjanya dalam lumen usus
sulfasalazin
suksinilsulfatiazol dan ftalilsulfatiazol
3. sulfonamide yang terutama di gunakan untuk pemberian topical
sulfasetamid
Ag-sulfadiazin(sulfadiazine perak)
Mafenid
4. sulfonamide dengan masa kerja panjang
sulfadoksin
Efek samping
Reaksi ini dapat hebat dan kadang bersifat letal. Bila mulai terlihat adannya
gejala reaksi toksik dan sensitisasi, pemakain secepat mungkin dihentikan.
Dan tidak diberikan lagi.
Gangguan system hematopoetik:anemia hemolitik akut,
Agranulositosis(sulfadiazine), anemia aplastik, trombositopenia ringan,
eosinofilia, gejala HPS.
Gangguan saluran kemih: anuria dan kematian dapat terjadi kristaluria atau
hematuria(jarang terjadi)
Reaksi alergi: gambaran HPS pada kulit dan mukosa bervariasi, berupa
kelainan morbiliform, purpura, petekia, eritema nodosum, eritema multiformis
tipe stevens-johnson, dll. Demam obat dapat terjadi(timbul demam tiba2, pada
hari ke tujuh sampai ke 10 pengobatan, di sertai sakit kepala, menggigil, rasa
lemah, dan erupsi kulit, semuanya bersifat reversible).
Lain2:mual dan muntah
 33

Tidak diberikan pada wanita hamil aterm

CORTIMOKSAZOL
Trimetropin + sulfametoksazol
Mikroba yang peka : enterobacter, klebsiella, diphteri, E.coli, S.aureus,
S.viridans, dll
Untuk mikroba yang resisten sulfonamid agak resisten trimetropin
Farmako dinamik : 2 tahap berurutan rekasi enzimatis 1. Sulfo = hambat
PABA,
2. Trime : hambat reaksi dari dehidrofolat tetrahidrofolat
Farmako kinetik : karena trimetropin lipofilik volume distribusi >> besar
dari sulfa
Rasio sulfa : trime 5:1
Diekskresi di urin
Indikasi : ISK, IS nafas, IS cerna, Inf. Genital
E.S : megaloblastosis, leukopenia atau trombositopenia, pada kulit karena
sulfonamid

GOL. PENISILIN

Farmako dinamik :
penisilin menginaktifkan protein yang berada dalam membran sel bakteri
yang penting untuk sintesis dinding sel sehingga bakteri menjadi lisin.
Destruksi dinding sel oleh autolisin / enzim degradatif yang dimiliki
penisilin.
Farmako kinetik : ditentukan oleh stabilitas obat terhadap asam lambung dan
beratnya infeksi.

Cara pemberian :
Ampisilin + sulbaktam IV, IM
Tikarsilin + as. klavulanat
Amoksisilin ORAL
Amoksisilin + as. klavulanat
Absorbsi tidak lengkap secara oral, tetapi amoksisilin hampir lengkap di absorpsi,
absorbsi penisilin lainnya = penurunan jika ada makanan di dalam lambung = 30-
60 menit sebelum makan / 2-3 jam setelah makan. Distribusi ke seluruh tubuh,
penisilin bisa melewati sawar plasenta = tidak teratogenik. Tidak ke SSP
Ekskresi : melalui ginjal
E.S : hipersensitivitas (angioedem, makulopapular, anafilaktik), diare, nefritis
(metisilin), neurotoksisitas, gangguan pembentukan darah (karbanesilin dan
karsilin = antipseudomonas), toksisitas kation
 34

Tidak bisa untuk kuman B-laktamase

Resistensi E.Coli
Efek samping : reaksi alergi , Syok anafilaksis umumnya tidak toksik pada
manusia
Dapat di gunakan secara oral dan parenteral.

GOL. CEPHALOSPORIN

Generasi 3 tunggal atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida merupakan

obat pilihan utama untuk infeksi berat oleh Klebsiella , Enterobacter , Proteus ,
Providencia , Srratia , Dan Haemophillus Spesies.
Farmako dinamik :
a) Generasi I : proteus, E.coli, klebsiella
b) Generasi II : Haemophilus, enterobacter, Neisseria=gram (-)
c) Generasi III : contoh : cefritriaavus, cefotaxim, ceftazidim
(pseudomonas aeruginosa)
Farmako kinetik : IV karena absorbsi oral jelek, distribusi ; luas, ekskresi melaui
empedu ke dalam feses
E.S : alergi, perdarahan jika diberikan bersama sefamandol atau sefoperason =
anti vitamin K
Efek samping : reaksi alergi , anafilaksis , dengan spasme bronkus dan
urtikaria dapat terjadi
Secara oral
Obat Mahal

GOL. TETRACYCLIN

Efektif untuk infeksi Chlamydia

Tidak boleh pada anak-anak dan wanita hamil.
Secara Oral

GOL. FLUOROKUINOLON

Efektif untuk ISK dengan atau tanpa penyulit disebabkan oleh kuman-kuman yang
multiresisten dan P.Aeruginosa.
Siprofloksasin, Norfloksasin, dan Ofloksasin untuk terapi Prostatitis bacterial akut
maupun kronis anak-anak dan ibu hamil tidak boleh.
Farmako dinamik : hambat pemisahan double helix DNA saat replikasi dan transkripsi
dengan bantuan enzim DNA girase hambat DNA girase pada kuman dan bersifat
bakterisid
Untuk bakteri : kuinolon lama (gram (-)) E.coli, proteus, klebsiella, enterobakter
Flurokuinolon baru : gram (+), gram (-) dan kuman atipik (mycoplasma, klamidia)
 35

Farmako kinetik : diserap baik di saluran cerna, dalam sediaan oral, hanya sakit yang
terikat protein, distribusi baik ke berbagai organ, capai kadar tinggi di prostat, T1/2
panjang 2x sehari diperlukan. Di metabolisme di hati, ekskresi ginjal sebagian
empedu.
Indikasi : ISK, Infeksi saluran nafas, penyakit menular hubungan sex, infeksi tukak
dan sendi, dll.
E.S : mual, muntah, tidak enak diperut : halunisasi, kejang ; hepatotoksik ; fatotoksif
dll.
Interaksi obat : antasit = habis berkuran, hambat teofilin, tidak dikombinasi dengan
obat yang dapat perpanjang interval Qtc.
AMINOGLIKOSIDA
Farmako dinamik : terhadap MO anaerobik rendah, transpor aminogliko butuh
O2, aktivitas terhadap gram (+) terbatas, aktifitas dipengaruhi pH (alkali lebih
tinggi), aerobik-anarobik, keadaan hiperkapnik. Berdifusi lewat kanal air yang
dibentuk porin protein pada membran luar bakteri gram (-) masuk ke ruang
periplasmik. Setelah masuk sel terikat pada ribosom 30 s dan hambat sintesis
protein kerusakan membran sitosol mati. Bersifat bakterisid.
Farmako kinetik : sangat polar, sukar di absorbsi di saluran cerna, per oral
hanya untuk efek lokal di saluran cerna. Untuk kadar sistemik parenteral,
ikatan protein rendah kecuali streptomisin 30-50%. Distribusi ke dalam
cairan otak sangat terbatas, ekskresi di ginjal, kadar dalam urin capai 50-200
mg/ml, gangguan ginjal hambat ekskresi.
E.S : alergi, reaksi iritasi (rasa nyeri di tempat suntik), toksik (gangguan
pendengaran dan keseimbangan), ototoksik pada N. VII, nefrotoksik.
Kanamisin : untuk E.coli, enterobacter, klebsiella, proteus dll (untuk ISK)
Gentamisin, tobramisin, dan netilmisin Indikasi : infeksi karena proteus,
pseudomanas, klebsiella, E.colli, enterobacter
Amikasin : untuk E.coli, P.aeruginosa, proteus, enterobacter
ANTISEPTIK
1. Metenamin
Indikasi : Untuk Profilaksis terhadap ISK berulang khususnya bila ada
residu kemih.Tidak diindikasikan untuk infeksi akut saluran kemih.
Untuk berbagai jenis mikroba, kecuali proteus
E.S : iritasi lambung (>500 g ), 4-8 gram/sehari >> 3 mg, iritasi saluran
kemih, proteinuria, hematuria, erupsi kulit.
KI : dengan gangguan hati, tidak untuk gagal ginjal, tidak diberikan
bersama sulfonamid.
Interaksi obat : susu, antasid tidak diberikan meningkatkan pH
Oral 4 x 1 gram/hari
2. Nitrofrantoin
Indikasi : Mengobati bakteriuria yang disebabkan oleh ISK bagian bawah
penggunanya terbatas untuk tujuan profilaksis atau pengobatan supresif
 36

ISK menahun yaitu setelah kuman penyebabnya dibasmi atau dikurangi

dalam antimikroba lain dengan yang lebih sensitive.
Unruk E.coli, proteus, klebsiella, enterobacter, enterokokus
FK : lengkap dan cepat absorbsi di saluran cerna, dengan makanan dapat
menurunkan inhalasi kambung dan menigkatkan bioavailibitasnya, terikat
protein plasma, ekskresi di ginjal, T1/2 20 menit, urin agak cokelat
KI : Untuk gagal ginjal dengan klirens kreatinin < 40 ml/menit, hamil,
bayi < 3 bulan anemia hemolitik
ES : mual, muntah dan siare ; sakit kepala vertigo, nyeri otot.
3. Asam nalidiksat
Indikasi : ISK bawah tanpa penyulit contohnya : Sistitis akut tidak efektif
untuk ISK bagian atas contohnya : Pielonefritis.
FD : hambat enzim DNA grase bakteri, bakterisid terhadap kuman
penyebab ISK, E.coli, proteus, klebsiella, pseudomonas resisten.
FK : per oral, 95% terikat protein plasma, sehingga diubah jadi asam
hidroksinalidiksat, masa penuh 11/2 2 jam
ES : mual, muntah, urtikaria ; diare demam fosfosensitivitas : sakit kepala,
ngantuk, vertigo, meningkat pada pasien epilepsi, parkinson.
KI : bayi < 3 bulan, trisemester p1 hamil : hati-hati untuk gangguan hati
atau ginjal : pembesaran dengan nitrofurantonin
Dosis : 4 x 500 mg/hr
4. Fosfomisin trometamin
Indikasi : ISK tanpa komplikasi ( Sistitis akut ) pada wanita yang
disebabkan oleh E.Coli dan E.Faeccalis
Efek samping : Diare , Mual , Sakit kepala , Vaginitis
FD : hambat tahap awal sintesis dinding sel kuman
FK : Biovailibilitas oral hanya 37%, dengan makanan menurunkan
penyerapan, tidak terikat protein plasma, ekskresi renal 38%, ekskresi di
urin dan tinja
ES : mual, muntah, diare, sakit kepala, bisa untuk wanita hamil,
Sediaan ; bubuk 3 gram dicampur air 100 ml tidak boleh dengan air
panas
PENCEGAHAN
Data epidemiologi klinik mengungkapkan uji saring bakteriuria asimtomatik bersifat
selektif dengan tujuan utama untuk mencegah menjadi bakteriuria disertai presentasi
klinis ISK. Uji saeing bakteriuria disertai presentasi klinik ISK. Uji saring bakteriuria
asimtomatik harus rutin dengan jadwal tertentu untuk kelompok pasien perempuan
hamil. Pasien DM terutama perempuan dan pasca transplantasi ginjal perempuan dan
laki-laki, dan katerisasi laki-laki dan perempuan.
Bakteriuria asimtomatik pada kehamilan
Penelitian epidemiologi klinik melaporkan prevalensi bekteriuria asimtomatik pada
kehamilan bervariasi Antara 2-10% dan tergantung dari status sosio-ekonomi.
Bila mikroorganisme lain seperti Ureaplasma urealyticum dan Gardnella vaginalis
berhasil diisolasi, prevalensi bakteriuria asimtomatik meningkat lebih dari 25%.
Tetapi peranan kedua MO tersebut masih belum jelas.
 37

Pada kelompok perempuan tidak hamil ditemukan basiluria asimtomatik dua kali
berturut-turut MO yang sama mempunyai sensitivitas 95% dan spesivisitas 95% untuk
cenderung mengalami episode presentasi klinik ISK. Pada kelompok perempuan ini
tidak diperlukan terapi antimikroba, cukup irigasi MO dengan asupan cairan yang
banyak.
Bakteriuria asimtomatik pada DM
Prevalensi bakteriuri asimtomatik pada perempuan disertai DM lebih banyak
dibandingkan dengan perempuan tanpa DM. pathogenesis kepekaan terhadap ISK
diantara pasien DM tidak diketahui pasti. Penelitian epidemiologi klinik gagal
mencari hubungan Antara prevalensi bakteriuria asimtomatik dengan kualitas
pengendalian hiperglikemia (dengan paramtere gula darah puasa dan HbA1C dan faal
ginjal). Peneliti lain Balasoiu D menemukan hubungan faktor risiko gangguan faal
kandung kemih (Bladder dysfunction) dengan peningkatan kepekaan terhadap ISK
pada DM. disfungsi kandung kemih ini diduga akibat disfungsi syaraf autonomy dan
gangguan funsi leukosit PMN (opsonisasi, kemotaksis dan fagositosis). Perubahan
susunan kimiawi dan konsentrasi protein Tamm-Horsfaal diduga mempengaruhi
perubahan bacterial adhesion terhadap sel epitel yang dapat mencetuskan infeksi
saluran kemih (ISK).
Menurut beberapa peneliti basiluri asimtomatik pada diabetes mellitus merupakan
faktor predisposisi peilonefritis akut disertai mikrosis papiler dan insufisiensi renal.
Basiluria asimtomatik dengan mikroorganisme pembentukan seperti E.coli, candida
spp dan klostridium dapat menyebabkan pielonefritis emfisematosa disertai syok
septik dan vasomotor akut nefropati.
Beberapa peneliti lebih cenderung memperikan terapi antimikroba pada basiluria
asimtomatik pada pasoen dengan diabetes mellitus.
Resipien Transplantasi Ginjal
Prevalensi bakteriuria asimtomatik cukup tinggi mencapai 35-79% diantara resipien
pada 3-4 bulan pertama paska transplantasi ginjal. Diduga terkait dengan indwelling
catheter sebagai faktor risiko. Bakteriuria asimtomatik pada resipien ini merupakan
risiko pielonefritis akut (graft infection), septicemia diikuti penurunan lajut filtrasi
glomerulus. Bakteriuria simtomatik dengan presentasi klinis yang muncul 6 bulan
pertama (late infection) pasca transplantasi ginjal dengan presentasi klinik ringan.
Parameter hitung kuman/ml urin para resipien pasca transplantasi ginjal modifikasi
diuresis pasca cold ischemic time. Menurut beberapa peneliti, kriteria bakteriuria
asimtomatik dengan hitungan kuman/ml urin.
Terapi antimikroba untuk bakteriuria asimtomatik pada resipien transplantasi ginjal
masih silang pendapat. Sebagian besar peneliti menganjurkan kemoterapi untuk
resipien pasca transplantasi ginjal dengan bakteriuria asimtomatik disertai piuri.
ISK Berhubungan dengan Kateter
Pemasangan kateter jangka lama sering dilakukan pasien usia lanjut. Data penelitian
melaporkan prevalensi infeksi nosocomial mencapai 40% diduga terkait pemasangan
kateter urin. Bakteriuri asimtomatik dilaporkan 26% diantara kelompok pasien
indwelling catheter mulai dari hari 2-10. Hampir kelompok pasien tersebut diikuti
 38

presentasi klinik dari sumber saluran kemih. Peneliti Tambyah dan Maki menemukan
catheter-associated UTI sebagian besar asimtomatik.
Bakteriuria pathogen yang terkait dengan bakteriuri dengan katetirisasi seperi E.coli,
Enterococcus, Klabsiella, Pseudomonas, Proteus, Enterobacter dan Candida. Pada
umumnya bakteriuri terkait kateter bersifat polimikroba.
Sebagian besar peneliti tidak menyanjurkan antibiotika sebagai pencegahan infeksi
saluran kemih terkait kateter, Negara maju seperti USA menganjurkan penggunaan
kateter urin berselaput campuran perak atau kateter oksida perak untuk mencegah
infeksi saluran kemih terkait kateter
LI 4. Memahami dan Menjelaskan Salisul Baul

PENGERTIAN SALISUL-BAUL

Menurut mazhab Hanafi salisul-baul adalah penyakit yang menyebabkan keluarnya

air kencing secara kontinyu, atau keluar angin(kentut) secara kontinyu, darah
istihadhah,mencret yang kontinyu, dan penyakit lainnya yang serupa.

Menurut mazhab Hanbali salisul-baul adalah hadas yang kontinyu, baik itu berupa air
kencing, air madzi, kentut, atau yang lainnya yang serupa.

Menurut mazhab Maliki salisul-baul adalah sesuatu yang keluar dikarenakan penyakit
seperti keluar air kencing secara kontinyu.

Menurut mazhab Syafi'i, salisul-baul adalah sesuatu yang keluar secara kontinyu yang
diwajibkan kepada orang yang mengalaminya untuk menjaga dan memakaikan kain
atau sesuatu yang lain seperti pembalut pada tempat keluarnya yang bisa menjaga agar
air kencing tersebut tidak jatuh ke tempat shalat

SYARAT-SYARAT DIBOLEHKAN IBADAH DALAM KEADAAN SALISUL-

BAUL

Ada beberapa syarat yang harus dipenuhi agar ibadah tertentu diperbolehkan dalam
keadaan salisul-baul:

1. Sebelum melakukan wudhu harus didahului dengan istinja'

2. Ada kontinyuitas antara istinja' dengan memakaikan kain atau pembalut dan
semacamnya, dan adanya kontinyuitas antara memakaikan kain pada tempat keluar
hadas tersebut dengan wudhu.
3. Ada kontinyuitas antara amalan-amalan dalam wudhu (rukun dan sunnahnya)
4. Ada kontinyuitas antara wudhu dan shalat, yaitu segera melaksanakan shalat seusai
wudhu dan tidak melakukan pekerjaan lain selain shalat. Adapun jika seseorang
berwudhu di rumah maka perginya ke mesjid tidak menjadi masalah dan tidak
menggugurkan syarat keempat.
5. Keempat syarat diatas dipenuhi ketika memasuki waktu shalat. Maka, jika
melakukannya sebelum masuk waktu shalat maka batal, dan harus mengulang lagi di
waktu shalat.
6. Apabila telah terpenuhi kelima syarat ini maka jika seseorang berwudhu kemudian
keluar air kencing atau kentut dan lainnya aka dia tidak mempunyai kewajiban untuk
 39

melakukan istinja' dan berwudhu lagi. Namun cukup dengan wudhu yang telah ia
lakukan di awal.

Orang yang terkena penyakit Salisul Baul hukumnya sama dengan wanita istihadhah.
Rasulullah shallallahu alaihi wa sallam berkata kepada wanita yang terkena
istihadhah:

Sesungguhnya itu darah yang keluar dari urat, bukan darah haid. Jika tiba masa
haid, hendaklah ia meninggalkan shalat. Jika masa haid telah selesai, cucilah
darahnya darimu lalu shalatlah.

Hukum bagi orang yang memiliki udzur untuk meringankan kesulitannya. Syariat
telah datang untuk menghilangkan kesulitan dari umat ini, sebagaimana firman Allah
Subhaanahu wa Taala:

Allah menghendaki kemudahan bagimu, dan tidak menghendaki kesukaran bagimu.

(Al-Baqarah: 185)

Maka bertakwalah kepada Allah semampu kalian [At-Taghabun : 16]

Cara bersuci dan mandi bagi penderita salisul baul (tidak dapat menahan kencing),
atau terlalu sering buang angin.

1. Hendaklah berwudhu setiap kali tiba waktu shalat lalu mengerjakan shalat dengan
wudhu tersebut hingga tiba waktu shalat berikutnya.
2. Wudhu tidak batal karena kencing atau angin yang keluar, meskipun keluar pada
waktu shalat, sebab ia tidak mampu menahannya dan tidak ada jalan untuk
menghentikannya.

Umar bin Khathab Radhiyallahu anhu terus mengerjakan shalat sementara darah
mengalir dari lukanya. Sebab darah itu terus mengucur dalam jangka waktu yang
tidak bisa ditentukan. Demikian juga kencing tersebut barangkali terus menerus
keluar.

Imam Al-Bukhari meriwayatkan bahwa Rasulullah Shallallahu alaihi wa sallam

memerintahkan wanita yang mengalami istihadhah agar berwudhu setiap kali hendak
shalat. Demikian pula hukumnya atas orang yang hadasnya terus menerus keluar.
Misalnya nanah, salisul baul, buang angin terus menerus dan lain sebagainya.
 40

DAFTAR PUSTAKA
Clinical manifestation and diagnosis of infections by body system: Urinary
tract infections http://schoolbag.info/biology/microbiology/21.html
diakses 1 April 2016 jam 13.00
Eroschenko V, et al. 2014. Atlas Histologi DiFiore dengan Korelasi Fungsional edisi 11.
Jakarta:EGC

FKUI, Departemen Farmakologi dan Terapeutik. 2007. Farmakologi dan Terapi, 5TH Ed.
Jakarta: EGC
Guyton dan Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi II. Jakarta: EGC
https://almanhaj.or.id/502-orang-yang-mengalami-kencing-terus-menerus-dan-keluarnya-
angin-terus-menerus.html diakses 1 April 2016 jam 15.00

Marcdante K, et al. 2014. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Esensial edisi 6. Jakarta:IDAI

Price A, et al. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Vol. 2.
Jakarta: EGC
Sofwan A. 2016. Systema Urogenitale (Apparatus Urogenitalis). Jakarta:FKUY

Sudoyo A, et al. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi VI Jilid 2. Jakarta:
InternaPublishing