NOTA DINAS

Kepada : Yth. Bpk Direktur RSUD Soreang

Dari :
Tanggal :
Perihal :
Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1(Satu)Berkas

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit Umum Daerah Soreang.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan

terima kasih

Pemohon

_________________

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR

2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah diisi.
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di Rumah Sakit Umum Daerah Soreang diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi : DOKTER Spesialis Ilmu Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorok

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan
penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

Rincian Kewenangan Klinis:

Penanganan Penyakit : 1.
Telinga
Disetuju Ditolak Keterangan
Diminta i
Kemampuan Klinik
No
. M DS TA TK
1. - Kelainan Kongenital
2. - Trauma
3. - Benda Asing - Serumen
4. - Radang Telinga Luar
5. - Radang Telinga Tengah
6. - Radang Telinga Dalam
7. - Neoplasma
8. - Gangguan Keseimbangan
9. - Gangguan Pendengaran
10. - Gangguan Nervus Fasialis

2. Hidung
No Disetuju Ditolak Keterangan
. Nama Penyakit Diminta i
M DS TA TK
1. - Kelainan Septum
2. - Trauma & Fraktur
3. - Epistaksis
4. - Benda Asing
5. - Polip
6. - Rinitis Alergi
7. - Neoplasma
8. - Gangguan Penciuman

3. Sinus Paranasal
No Disetuju Ditolak Keterangan
. Nama Penyakit Diminta i
M DS TA TK
1. - Sinusitis Paranasal
2. - Neoplasma Sinus Paranasal

4. Maksilofasial
Nama Penyakit Diminta Disetuju Ditolak Keterangan
 i
M DS TA TK
1. - Kelainan Kongenital
2. - Trauma

5. Rongga Mulut
Disetuju Ditolak Keterangan
Nama Penyakit Diminta i
M DS TA TK
1. - Labioskisis
2. - Palatoskisis
3. - Neoplasma Lidah
4. - Stomatitis Aphthosa/ ulcus
5. - Glossitis
6. - Sialolithiasis
7. - Parotitis, Infeksi Kelenjar
submandibular
8. - Mycosis
9. - Lichen Plannus
10. -Abses di Gusi

6. Tonsil
Disetuju Ditolak Keterangan
Nama Penyakit Diminta i
M DS TA TK
1. - Tonsilitis/ abses peritonsiler
2. - Neoplasma

7. Faring
Disetuju Ditolak Keterangan
Nama Penyakit Diminta i
M DS TA TK
1. - Faringitis
2. - Neoplasma
3. - Abses Retrofaring
4. - Ngorok
5. - Benda Asing
6. - Disfagia

8. Nasopharing
No Disetuju Ditolak Keterangan
. Nama Penyakit Diminta i
M DS TA TK
1. - Neoplasma

9. Laring
No Disetuju Ditolak Keterangan
. Nama Penyakit Diminta i
M DS TA TK
1. - Laringitis
2. - Neoplasma
3. - Obstruksi
4. - Suara Serak
5. - Disfoni
6. - Laringomalasi

10. Traktus Trakeo Bronkhial

No Disetuju Ditolak Keterangan
. Nama Penyakit Diminta i
M DS TA TK
1. - Fistula Trakeo - Esophagus
2. - Benda Asing
3. - Stenosis
4. - Neoplasma

11. Leher
No Disetuju Ditolak Keterangan
. Nama Penyakit Diminta i
M DS TA TK
1. - Abses Leher Dalam
2. - Tortikolis

12. Bedah Kepala Leher

No Disetuju Ditolak Keterangan
. Nama Penyakit Diminta i
M DS TA TK
1. - Neoplasma

13. Plastik - Rekontruksi di

Bidang THT
No Disetuju Ditolak Keterangan
. Nama Penyakit Diminta i
M DS TA TK
1. - Trauma Wajah
2. - Trauma Leher

14. Kelenjar Ludah

No Disetuju Ditolak Keterangan
. Nama Penyakit Diminta i
M DS TA TK
1. - Sialodenitis
2. - Sialolith
3. - Neoplasma

15. Alergi Imunologi

No Disetuju Ditolak Keterangan
. Nama Penyakit Diminta i
M DS TA TK
1. - Mekanisme Kerusakan
Jaringan
2. - Penyakit Kelainan Akibat
Reaksi Kerusakan Tipe I

16. Esofagus
No Disetuju Ditolak Keterangan
. Nama Penyakit Diminta i
M DS TA TK
1. - Fistula Trakheo
Bronkhoesofagus
2. - Gangguan Motorik, Spasme,
Akalasia
3. - Reflux (LPR)
4. - Esofagitis Korosif
5. - Trauma
6. - Varises
7. - Neoplasma
8. - Benda Asing
9. - Disfagia

Rincian Kewenangan Klinis

Diajuka Disetuj Keterangan

n ui Ditolak
Prosedur Tindakan
no. D TK
M
S TA
Telinga
1. Kuretasi granulasi kanalis
akustikus eksternus
2. Miringotomi
3. Eksisi Tumor Telinga
4. Insisi Perikondritis
5. Meatoplasti
6. Kanaloplasti
7. Mastoidektomi Simple
8. Mastoidektomi Modified
9. Timpanoplasti Tipe 1
10. Timpanoplasti Osikuloplasti
11. Mastoidektomi Radikal
12. Stapedektomi
13. Stapedetomi
14. Dekompresi/ Repair N. Fasialis
15. Neurektomi Timpani
16. Labirintektomi/ Dekompesi
Labirinth
17. Reseksi Neuroma Akustik

2. Hidung Sinus Paranasal

18. Polipektomi
19. Reseksi Submukosa
20. Antrostomi
21. Konkotomi
22. Nasoendoskopi
23. Kauter dan Luksasi Konka
24. Caldwell-Luc
25. Septorinoplasti
26. Edmoidektomi Eksternal
27. FESS
28. Ligasi a. maksilaris transantral
29. Neurektomi n. Vidianus
30. Operasi sinus stenoidalis
31. Repair atresia koanal
3. Maksilofasial
32. Reposisi Fraktur Hidung
33. Rekontruksi Trauma Jaringan
Lunak dan Tulang Wajah
4. Mulut
34. Labioskisis
35. Palatoskisis
36. OSA atau UPPP
37. Kelainan Kongenital Lidah :
ranula, lingual tag
38. Jabir Abbe-Eslander
39. Eksplorasi Sendi Temporo-
mandibular
5. Faring
40. Kauter Faring
41. Adenoidektomi
42. Tonsilektomi
43. Nasopharingoskopi Biopsi
44. Biopsi Tonsil
45. Insisi abses leher dalam
6. Laring
46. Laringoskopi Kaku
47. Laringoskopi Fleksible
48. Trakeostomi
49. Hemikordektomi
50. Stenosis Subglotis/Trakea
51. Ekstirpasi tumor jinak
laring/pita suara
52. Aritenoidektomi

7. Traktus Trakeo Bronkial

53. Bronkoskopi kaku

54. Bronchoscopy Fleksible
55. Ekstraksi Benda Asing Bronkus
8. Leher
56. Drainase Abses Ruang Leher
Dalam
57. Eksterpasi benjolan di Leher
9. Bedah Kepala Leher
58. Biopsi Tumor Kepala Leher
59. Laringektomi
60. Parotidektomi
61. Rhinotomi Lateral
62. Maksilektomi Suprastruktur
63. Maksilektomi Infrastruktur
64. Maksilektomi Total
65. Faringektomi
66. Mandibulektomi
67. Glosektomi Total
68. Hemiglosektomi
69. Diseksi Leher
70. Ligasi A. Karotis
71. Ekstirpasi Angiofibroma

72. Eksisi tumor nasofaring

transpalatal, transetmoid
73. Aritenoidektomi
73. Trepanasi Sinus Frontalis
74. Eksisi Tumor Jinak Leher
75. Repair Trakea
76. Frontoetnoidektomi
77. Sphenoidektomi
78. Dgloving Midfasial
79. Ablasi Sinus Frontalis
80. Eksisi Kelenjar Submandibula
81. Eksisi Kelenjar Sublingual
82. Tiroidektomi
83. Isthmulobektomi
84. Eksirpasi Kista Kongenital
85. Parotidektomi
10. Rekontruksi di bidang
THT
86. Reduksi Fraktur Hidung
87. Reduksi Fraktur Mandibula
88. Reduksi Fraktur Maksila (Le-
Fort I-II-III)
89. Reduksi Fraktur Zigomatik
90. Reduksi Fraktur Frontalis
91. Rekontruksi Fraktur Blow Out
Dinding/Lantai Orbital
92. Rhinoplasti
93. Mentoplasti
94. Dakriosistorinostomi
95. Rekontruksi Telinga Luar/
Otoplasti
96. Ritidektomi
97. Blefaroplasti
98. Repair Perforasi Septum
99. Jabir Lokal pada Wajah
10
0 Jabir Miokutan Kepala Leher
10 Repair Trauma Jaringan Lunak
1 Wajah/ Parut Wajah
10
2 Laringoplasti
10
3 Trakeoplasti
10
4 Tandur Kulit & Komposit
11. Alergi Imunologi
10
5 Skin Prick Test
10
6 Desensitasi
12. Esofagus
10
7 Esophagoskopi
10
8 Eksterpasi Benda Asing

KETERANGAN :

M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Pemohon

___________________