Rumah Sakit Ibu dan Anak

UMMU HANI
Jl. Mayjend. DI Panjaitan No. 40 A
PURBALINGGA
Telp. 0281 891373

Fax 0281 891276

e-mail : rsia.ummuhani@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK UMMU HANI
NOMOR : 004/SK/RSIAUH/II/2017

TENTANG

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK UMMU HANI

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK UMMU HANI,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Ibu danAnak Ummu Hani, maka diperlukan adanya program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak
Ummu Hani;
b. bahwa agar mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak
Ummu Hani dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur
Rumah Sakit Ibu dan Anak Ummu Hani tentang Kebijakan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Ummu Hani;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan
b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
Ummu Hani.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

(Lembaran Negara Nomor 4431 Tahun 2004);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/MENKES/SK/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
 6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonsia Nomor
1087/MENKES/SK/VIII/2008 tentang Standar Keselamatan dan Kesehatan
Kerja di Rumah Sakit;
7. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994.
8. Surat Keputusan Direktur PT. UMMUHANI REKSA HUSADA Nomor :
003/II/RSIA.UH/2016 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Direktur
Rumah Sakit Ibu dan Anak Ummu Hani.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK UMMU HANI
TENTANG KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK UMMU HANI.

Pertama : Menetapkan dan mengesahkan pemberlakuan Kebijakan Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ibu Dan Anak Ummu Hani, yang dituangkan
dalam bentuk Surat Keputusan Direktur pada lampiran surat keputusan ini.

Kedua : Pembinaan dan pengawasan Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien Rumah Sakit Ibu Dan Anak Ummu Hani dilakukan oleh Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumak Sakit Ibu dan Anak Ummu
Hani.

Ketiga : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dan kesalahan dalam keputusan ini maka akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purbalingga
Pada Tanggal : 08 Februari 2017

Direktur RSIA UMMU HANI

dr. Esa Dhiandani

NIK. 162684128
 Rumah Sakit Ibu dan Anak
UMMU HANI
Jl. Mayjend. DI Panjaitan No. 40 A
PURBALINGGA
Telp. 0281 891373

Fax 0281 891276

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN

Nomor : 004/SK/RSIAUH/II/2017
Tanggal : 08 Februari 2017

KEBIJAKAN TENTANG PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK UMMU HANI

1. Pimpinan Rumah Sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana dan penetapan keseluruhan
proses atau mekanisme program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Pimpinan Rumah Sakit menetapkan area sasaran dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
3. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh semua unit pelayanan dan
terkoordinasi dengan baik serta dilaksanakan secara sistematik.
4. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien terdiri dari :
a. Pelayanan Klinis yang meliputi :
1) Asesmen terhadap area klinik
2) Pelayanan Laboratorium
3) Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostic
4) Prosedur-prosedur bedah
5) Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
6) Kesalahan medis (medication error) dan kejadian nyaris cedera
7) Anestesi dan Penggunaan sedasi
8) Penggunaan darah dan produk-produk darah
9) Ketersediaan ,isi dan penggunaaan catatan medik
10) Pencegahan dan kontrol infeksi,surveilans dan pelaporan
11) Penelitian klinis.

b. Pelayanan Manajerial :
1) Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin
2) Pelaporan kegiatan
3) Manajemen risiko
4) Manajemen penggunaan
5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
6) Harapan dan kepuasan staf
7) Demografi dan diagnosis klinis pasien
8) Manajemen keuangan
 9) Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf.

c. Keselamatan Pasien:
1) Mengidentifikasi pasien dengan benar
2) Meningkatkan komunikasi yang efektif
3) Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
4) Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar
5) Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
6) Mengurangi resiko cedera pasien akibat jatuh
7) Analisa laporan insiden keselamatan pasien
8) Manajemen risiko.

d. Telusur internal
Pelaksanaan telusur internal kepada staf rumah sakit secara rutin guna memonitor dan
mengevaluasi pelaksanaan kegiatan pelayanan di rumah sakit yang bertujuan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar Akreditasi.

5. RSIA Ummu Hani telah menetapkan 27 indikator mutu utama yang akan mulai dilaksanakan di
tahun 2017, selanjutnya indicator mutu utama serta 76 indikator mutu lainnya akan dikerjakan di
tahun 2018.

6. Indikator-indikator mutu tersebut terdiri dari :

a. Indikator mutu area klinis terdiri dari 45 indikator
b. Indikator mutu area manajemen terdiri dari 42 indikator
c. Indikator mutu area keselamatan pasien terdiri dari 6 indikator
d. Indikator mutu area MDGs terdiri dari 5 indikator
e. Indikator mutu Library Of Mesuares terdiri dari 5 indikator.

7. Pelaksanaan dari indicator-indikator mutu pelayanan tersebut akan dievaluasi diakhir tahun 2018.

Ditetapkan di : Purbalingga
Pada Tanggal : 08 Februari 2017

Direktur RSIA UMMU HANI

dr. Esa Dhiandani

NIK. 16268412
 Rumah Sakit Ibu dan Anak
UMMU HANI
Jl. Mayjend. DI Panjaitan No. 40 A
PURBALINGGA
Telp. 0281 891373

Fax 0281 891276

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN

Nomor : 004/SK/RSIAUH/II/2017
Tanggal : 08 Februari 2017

KEBIJAKAN TENTANG ANALISIS DAN EVALUASI

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK UMMU HANI

1. Unit pelayanan setiap bulan melakukan pengumpulan data dari masing-masing indikator yang
telah ditentukan.
2. Hasil pengumpulan data indicator dari masing-masing unit tersebut dievaluasi dan dianalisa setiap
3 bulan sekali dan dilaporkan ke Panitia Peningakatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang
kemudian akan dipresentasikan dan dilaporkan ke Direktur RSIA Ummu Hani dan Direktur PT.
UMMUHANI REKSA HUSADA.
3. Hasil pencapaian indikator yang telah dievaluasi serta dianalisa dan dipresentasikan akan
mendapatkan rencana tindak lanjut.
4. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak klinis dan non klinis dari unit yang melakukan
kerjasama, dan dilaporkan kepada Direktur.
5. Hasil rencana tindak lanjut akan dikembalikan ke unit untuk kemudian dilakukan redesain yang
dievaluasi di setiap bulan dan kemudian dianalisa di 3 bulan berikutnya.

Ditetapkan di : Purbalingga
Pada Tanggal : 08 Februari 2017

Direktur RSIA UMMU HANI

dr. Esa Dhiandani

NIK. 16268412
 Rumah Sakit Ibu dan Anak
UMMU HANI
Jl. Mayjend. DI Panjaitan No. 40 A
PURBALINGGA
Telp. 0281 891373

Fax 0281 891276

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN

Nomor : 004/SK/RSIAUH/II/2017
Tanggal : 08 Februari 2017

KEBIJAKAN TENTANG ANALISIS DAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK UMMU HANI

1. Insiden keselamatan pasien yang harus dicatat dan dilaporkan ke Panitia PMKP meliputi :
a. KNC (Kejadian Nyaris Cedera) : Kejadian yang belum sampai terpapar ke pasien
b. KTC (Kejadian Tidak Cedera) : Kejadian yang sudah terpapar ke pasien tapi tidak
menimbulkan cedera
c. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : kejadian yang mengakibatkan cedera pada pasien
d. Kejadian Sentinel : suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau kejadian yang serius
2. Kejadian yang dilaporkan ke Panitia PMKP telah dilakukan grading oleh kepala unit masing-
masing unit pelayanan yang kemudian akan diregrading oleh Panitia PMKP.
3. Kejadian dilaporkan ke panitia PMKP paling lambat 2 x 24 jam, yang kemudian juga akan
dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien PERSI/ KEMENKES.
4. Kejadian dengan Grade Kuning dan Merah akan dilakukan investigasi komprehensif/ Analisa Akar
Masalah oleh Tim Keselamatan Pasien.
5. Panitia PMKP akan membuat laporan dan rekomendasi hasil RCA/ Analisa Akar Masalah kepada
Direkur.
6. Rekomendasi diberikan kepada unit terkait untuk perbaikan dan pembelajaran.
7. Monitoring dan evaluasi perbaikan akan dilakukan oleh Tim Keselamatan Pasien.

Ditetapkan di : Purbalingga
Pada Tanggal : 08 Februari 2017

Direktur RSIA UMMU HANI

 dr. Esa Dhiandani
NIK. 16268412

Rumah Sakit Ibu dan Anak

UMMU HANI
Jl. Mayjend. DI Panjaitan No. 40 A
PURBALINGGA
Telp. 0281 891373

Fax 0281 891276

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN

Nomor : 004/SK/RSIAUH/II/2017
Tanggal : 08 Februari 2017

KEBIJAKAN TENTANG VALIDASI CAPAIAN DATA INDIKATOR

DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK UMMU HANI

Validasi capaian data indicator dilakukan pada :

1. Evaluasi indicator-indikator baru yang dilakukan.
2. Sumber data berubah.
3. Subyek dari pengumpulan data berubah.
4. Metode evaluasi yang diganti.
5. Data-data yang akan dipublikasikan.

Ditetapkan di : Purbalingga
Pada Tanggal : 08 Februari 2017

Direktur RSIA UMMU HANI

dr. Esa Dhiandani

NIK. 16268412
 Rumah Sakit Ibu dan Anak
UMMU HANI
Jl. Mayjend. DI Panjaitan No. 40 A
PURBALINGGA
Telp. 0281 891373

Fax 0281 891276

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN

Nomor : 004/SK/RSIAUH/II/2017
Tanggal : 08 Februari 2017

KEBIJAKAN TENTANG PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK UMMU HANI

Program Manjemen Risiko meliputi :

1. Identifikasi dari risiko (yang meliputi risiko yang terkait dengan perawatan pasien, tenaga medis,
karyawan, property, keuangan maupun risiko-risiko yang lain).
2. Menetapkan prioritas risiko.
3. Pelaporan tentang risiko.
4. Manajemen risiko.
5. Penyelidikan KTD.
6. Manajemen dari hal lain yang terkait.

Ditetapkan di : Purbalingga
Pada Tanggal : 08 Februari 2017

Direktur RSIA UMMU HANI

dr. Esa Dhiandani

NIK. 16268412
 Rumah Sakit Ibu dan Anak
UMMU HANI
Jl. Mayjend. DI Panjaitan No. 40 A
PURBALINGGA
Telp. 0281 891373

Fax 0281 891276

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN

Nomor : 004/SK/RSIAUH/II/2017
Tanggal : 08 Februari 2017

KEBIJAKAN TENTANG CLINICAL PATHWAY

DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK UMMU HANI

1. Syarat pembuatan Clinical Pathway

a. Dipilihdari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi dan pasien.
b. Dipilih berdasarkan ilmu dan penerapannya.
c. Disesuaikan jika perlu dengan tehnologi, obat, sumber daya lain di organisasi atau dari norma
professional secara nasional.
d. Disetujui secara formal dan resmi.
e. Diterapkan dan dimonitor agar digunakan secara konsisten dan efektif.
f. Didukung oleh stafter latih melaksanakan pedoman atau pathways.
g. Diperbarui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil.
2. Setelah.dibuat.maka.pimpinan.rumah.sakit.menetapkan paling sedikit lima area prioritas dengan
focus penggunaan Clinical Pathway.
3. Monitor dan evaluasi pelaksanaan Clinical Pathway dilakukan oleh Sub Komite Mutu Komite
Medis.

Ditetapkan di : Purbalingga
Pada Tanggal : 08 Februari 2017

Direktur RSIA UMMU HANI

dr. Esa Dhiandani

NIK. 16268412