KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS KEDOKTERAN
HIMPUNAN MAHASISWA KESEHATAN MASYARAKAT
Jl. A. Yani Km. 36 Banjarbaru, Kalimantan Selatan 70714 Telepon: (0511) 4772747
Lampiran 1

Hadiah bagi pelajar dan mahasiswa/i masing-masing kategori mendapatkan:

JUARA I : Uang Tunai + Trophy + Piagam
JUARA II : Uang Tunai + Trophy + Piagam
JUARA III : Uang Tunai + Trophy + Piagam
Pemain Terbaik

PERSYARATAN
DEKAN CUP PUBLIC HEALTH BASKETBALL COMPETITION XII 2017
1. Melampirkan nama-nama anggota dan diserahkan pada saat Technical
Meeting.
2. Setiap pemain memperlihatkan KTM atau kartu keterangan lainnya yang asli.
3. Pendaftaran dan hal-hal yang kurang jelas dapat langsung menghubungi
contact person.
4. Nama-nama yang masuk dalam Technical Meeting tidak bisa digantikan oleh
orang lain kecuali dengan alasan tertentu dan disetujui oleh panitia.

PANITIA PELAKSANA
Himpunan Mahasiswa Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran UNLAM
Sekretariat: Kampus Fakultas Kedokteran Unlam Banjarbaru
Jl. A. Yani Km 36 Banjarbaru Kalimantan Selatan 70714
Contact Person: Zainal : 082350724160
Bowo: 0812507118000
Lampiran 2
Petunjuk Pelaksanaan Peserta Kegiatan

DEKAN CUP PUBLIC HEALTH BASKETBALL COMPETITION XII 2017

A. NAMA KEGIATAN
Dekan Cup Public Health Basketball Competition XII 2017.

B. TEMA KEGIATAN
Show Your True Spirit In Basketball

C. PELAKSANA KEGIATAN
Mahasiswa(i) Program Studi Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran
Universitas Lambung Mangkurat Banjarbaru.

D. PERTANDINGAN
1. KATEGORI PERTANDINGAN
Putra SMA/Sederajat
Putra PTN/PTS
Putri PTN/PTS dan SMA/Sederajat

2. SISTEM PERTANDINGAN
Ketiga kategori tersebut menggunakan sistem GUGUR.

3. PELAKSANAAN PERTANDINGAN
No Kegiatan Waktu Tempat
1 Technical Meeting 25 Maret 2017 RKB IV Gedung PSKM
2 Pembukaan 27 Maret 2017 Lapangan FK UNLAM Banjarbaru
27 Maret
3 Penyisihan Lapangan FK UNLAM Banjarbaru
4 April 2017
4 Perempat 511 April 2017 Lapangan FK UNLAM Banjarbaru

5 Semi Final 13-15 April 2017 GOR Rudy ResnawanBanjarbaru

 Grand final dan
6 16 April 2017 GOR Rudy ResnawanBanjarbaru
penutupan
E. KEPESERTAAN
1. PENDAFTARAN PESERTA
a. Pendaftaran langsung dapat dilakukan pada hari kerja:
Hari : Senin-Jumat
Tanggal : 06 Februari 03 Maret 2017
Waktu : 08.00-16.00 WITA
Tempat : Gedung PSKM, Fakultas Kedokteran Unlam Banjarbaru
b. Pendaftaranpeserta dapat pula dilakukan dengan menghubungi Contact
Person:
- Zainal : 082350724160 // line: mzainal99
- Intan : 087816331997 // line: intankmdn
- Andri : 081350320520 // line: andri_hf
- Bowo : 081250118000 // line: wibowo_saputra
c. Mengisi formulir pendaftaran peserta dan memenuhi kelengkapan
administrasi yang diwajibkan berikut ini:
1) Biaya Pendaftaran:
Putra SMA/Sederajat : Rp. 350.000,00
Puteri PTN/PTS dan SMA/Sederajat : Rp. 350.000,00
Putra PTN/PTS : Rp. 400.000,00
2) Pasfoto 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar/orang.
3) Fotocopy kartu identitas dari lembaga pendidikan yang
bersangkutan (Kartu Pelajar/KTM) sebanyak 1 lembar.
4) Kartu identitas asli wajib dibawa setiap kali pertandingan.

2. PESERTA PERTANDINGAN
a. Peserta berasal dari SMA/Sederajat dan PTN/PTS se-Kalimantan
Selatan.
b. Setiap tim terdiri dari 12 (dua belas) orang pemain.
c. Utusan peserta dari SMA/Sederajat dan PTN/PTS diperbolehkan
mengirimkan lebih dari 1 (satu) tim / utusan (maksimal 2 tim).
d. Batas usia maksimal untuk kategori Putra dan Putri PTN/PTS adalah
tahun kelahiran 1994.

3. SANKSI DAN KETENTUAN WALK OUT (WO)

a. Pemalsuan apapun atas kenyataan administrasi (biodata, identitas diri)
seseorang dengan melibatkan pemain yang bukan dan di luar dari
siswa SMA/Sederajat dan mahasiswa/i bukan dari PTN/PTS yang
bertanding.
 b. Bila tim peserta dipanggil untuk bertanding dan tidak berhadir di
lapangan sampai 3 (tiga) kali peringatan, satu kali peringatan berdurasi
5 (lima) menit.
c. Menolak bertanding pada jadwal yang ditetapkan panitia.
d. Membuat huru-hara, sehingga pertandingan dianggap tidak layak
dilaksanakan. Sedangkan keikutsertaan tim pada pelaksanaan kegiatan
serupa di tahun depan akan dipertimbangkan.

F. PERKEBERATAN, PERSELISIHAN DAN SANKSI-SANKSI

a. Peserta yang memicu keributan dengan melakukan tindakan kekerasan dan
pelecehan fisik terhadap peserta yang lain akan didiskualifikasi.
b. Jika terdapat (terbukti benar) ada 2 orang atau lebih dari salah satu peserta
melakukan pasal (a), maka tim terkait akan didiskualifikasi.
c. Peserta yang tidak dapat didamaikan secara demokrasi dan kekeluargaan,
akan dilaporkan kepada pihak Kepolisian dengan sepengetahuan pengawas
pertandingan dan ketua pelaksana.

G. LAIN-LAIN
1. Hal-hal lain yang belum termasuk dalam Peraturan Pelaksanaan ini akan
ditambahkanpada saat Technical Meeting.
2. Mengingat pentingnya acara Technical Meeting tersebut, setiap tim peserta
diwajibkan mengirim utusannya 2 (dua) orang, sehingga berdasarkan
keabsahan saksi-saksi dapat terpenuhi serta merta.
3. Peraturan tambahan akan dibagikan saat Technical Meeting

H. PENUTUP
Demikian Peraturan Pelaksanaan ini dibuat untuk dapat diperhatikan dan
dipatuhi. Akhir kata kami ucapkanterimakasih

Ditetapkan di :Banjarbaru
Tanggal :Februari 2017

Tertanda
 Atas Nama Panitia Pelaksana
Dekan Cup Public Health Basketball Competition X II 2017
Lampiran 3

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

DEKAN CUP PUBLIC HEALTH BASKETBALL COMPETITION XII 2017

CATATAN:
1. Formulir dapat diperbanyak (digandakan) tanpa seizin panitia.
2. Berikan tanda silang () pada pilihan yang sesuai dengan keterangan.
3. Diterima selambatnya pada saat Technical Meeting.

KETERANGAN PESERTA:

Kategori Peserta : Pelajar Mahasiswa/i

Asal Sekolah/Perguruan Tinggi : .................................................................

Lokasi Lembaga Pendidikan : Banjarmasin Banjarbaru

Lainnya

Nama Tim :...................................................................

Nama Pemain : 1. 7.
2. 8.
3. 9.
4. 10.
5. 11.
6. 12.

Alamat yang dapat dihubungi : ......................................................................

Kelengkapan Administrasi : 1. Pasfoto 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar/ora
ng.
2. Kartu tanda identitas dari lembaga pendi
dikan yang bersangkutan (Kartu Pelajar/
KTP/KTM) asli dan selembar copy nya.
Kapten Tim : ......................................................................
Nama :
No. Punggung :

Nama :
No. Punggung :

Nama :
No. Punggung :

OFFICIAL

(...........................) (.........................)