LAPORAN PENDAHULUAN

1. MASALAH UTAMA
Gangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar

II. PROSES TERJADINYA MASALAH

A. Pengertian
Halusinasi dengar merupakan persepsi sensoriyang salah terhadap
stimulus dengar eksternal yang tidak mampu di identifikasi (Beck dan
Wiliam, 1980).
Halusinasi dengar merupakan adanya persepsi sensori pada pendengaran
individu tanpa adanya stimulus eksternal yang nyata (Stuart dan
Sundeen, 1984).
B. Tanda dan gejala
Prilaku pasien yang teramati adalah sebagai berikut
1. Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa
yang sedang berbicara.
2. Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak
sedang berbicara atau kepada benda mati seperti mebel, tembok dll.
3. Terlibat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang yang
tidak tampak.
4. Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang
menjawab suara.
C. Penyebab :
Isolasi sosial menarik diri
1. Pengertian
Menarik diri merupakan gangguan dengan menarik diri dan orang lain
yang di tandai dengan isolasi diri (menarik diri) dan perawatan diri
yang kurang.
2. Penyebab
a. Perkembangan
Sentuhan,perhatian,kehangatan dari keluarga yang mengakibatkan
individu menyendiri, kemampuan berhubungan dengan klien tidak
adekuat yang berakhir dengan menarik diri.
b. Harga diri rendah
3. Tanda dan gejala
Tanda gejala menarik diri dapat dilihat dari berbagai aspek
antara lain
a. Aspek fisik
1) Penampilan diri kurang.
2) Tidur kurang.
3) Keberanian kurang.
b. Aspek emosi
1) Bicara tidak jelas.
2) Merasa malu.
3) Mudah panik.
c. Aspek sosial
1) Duduk menyendiri
2) Tampak melamun
3) Tidak peduli lingkungan
4) Menghindar dari orang lain
d. Aspek intelektual
1) Merasa putus asa
2) Kurang percaya diri
 D. Akibat
Resiko mencederai orang lain dan diri sendiri
1. Pengertian
Suatu keadaan dimana seorang individu melakukan suatu tindakan yang
dapat membahayakan keselamatan jiwanya maupun orang lain di
sekitarnya (Town send, 1994)
2. Penyebab
a. Halusinasi
b. Delusi
3.Tanda dan gejala
a. Adanya peningkatan aktifitas motorik
b. Perilaku aktif ataupun destruktif
c. Agresif

III. POHON MASALAH

Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain

IV. MASALAH DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

A. Data Obyektif .
Apakah klien terdapat tanda dan gejala seperti di bawah ini
1) Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau
apa yang sedang berbicara
2) Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak
sedang berbicara atau kepada benda mati seperti mebel,tembok dll
3) Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang
menjawab suara
4) Tidur kurang/terganggu
5) Penampilan diri kurang
6) Keberanian kurang
7) Bicara tidak jelas
8) Merasa malu
9) Mudah panik
10) Duduk menyendiri.
11) Tampak melamun.
12) Tidak peduli lingkungan.
13) Menghindar dari orang lain.
14) Adanya peningkatan aktifitas motorik.
15) Perilaku aktif ataupun destruktif.
 B. Data Subyektif
Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara tanpa ada
wujud yang tampak.

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain berhubungan
dengan gangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar.
B. Gangguan persepsi sensori: halusinasi dengar berhubungan
dengan adanya isolasi sosial : menarik diri.

VI. FOKUS INTERVENSI .

A. Diagnosa 1 . Resiko menciderai diri sensiri dan orang lain
berhubungan dengan gangguan sensori : Halusinasi dengar .
TUM : Klien tidak menciderai orang lain .
TUK : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan
kriteria hasil - Ekspresi wajah bersahabat.
- Menunjukan rasa senang.
- Ada kontak mata atau mau jabat tangan.
- Mau mrnyrbutkan nama.
- Mau menyebut dan menjawab salam.
- Mau duduk dan berdampingan dengan perawat.
- Mau mengutarakan masalah yang dihadapi.
Intervensi:
Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi
terapeutik.
a. Sapa klien dengan ramah baik secara verbal maupun non verbal.
b. Perkenalkan diri dengan sopan.
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
klien.
d. Jelaskan tujuan pertemuan.
e. Jujur dan menepati janji.
f. Tunjukan sikap empati dan terima klien apa adanya.
g. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuan dasar
klien.
Rasionalisasi : Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk
kelancaran hubungan interaksi selanjutnya.

TUK :2. Klien dapat mengenal halusinasi dengan kriteria hasil:

a. Klien dapat menyebutkan waktu,
isi, frekuensi timbulnuya halusinasi.
b. Klien dapat mengungkapkan
perasaanya terhadap halusinasi.
c. Bantu klien mengenal
halusinasinya.
1) Jika menemukan klien yang sedang halusinasi, tanyakan apa yang
sedang terdengar.
2) Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu namun
perawat sendiri tidak melihatnya.
3) Katakan bahwa klien lain juga yang seperti klien.
4) Katakan bahwa perawat siap membantu klien.
d. Diskusikan dengan klien
1) Situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan
halusinasi.
2) Waktu dan frekuensinya terjadi halusinasi.
e. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan
jika terjadi halusinasi.
 TUK : 3. Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan kriteria
hasil :
- Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan untuk
mengendalikan halusinasinya.
- Klien dapat menyebutkan cara baru.
- Klien dapat memilih cara yang telah dipilih untuk
mengendalikan halusinasi.
- Klin dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok.
Intervensi:
a. Identifikasi bersama klien cara yang dilakukan jika terjadi
halusinasi.
Rasional: merupakan upaya untuk memutus siklus halusinasi.
b. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat
beri pujian. Rasional: reinforcement positif dapat meningkatkan
harga diri klien.
c. Diskusikan cara baru untuk mengontrol timbulnya halusinasi.
1) Katakan saya tidak mau dengar kamu
2) Menemui orang lain untuk bercakap-cakap.
3) Melihat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak
sempat muncul.
4) Meminta perawat /teman/keluarga untuk menyapa jika klien
melamun.
Rasional: memberi alternative pikiran bagi klien
d. Bantu klien melatih dan memutus halusinasi secara bertahap.
Rasional: Memotivasi dapat meningkatkan keinginan klien untuk
mencoba memilih salah satu cara pengendalian halusinasi.
e. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih,
evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil
f. Anjurkan klien untuk mengikuti TAK, orientasi realita.
Rasional: Stimulasi persepsi dapat mengurangi perubahan interpretasi
realita klien.

TUK : 4. Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol

halusinasinya dengan kriteria hasil:
- Klien dapat menjalin hubungan saling percaya dengan perawat
- Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan
untuk mengendalikan halusinasi
Intervensi:
a. Anjurkan klien untuk memberi tahu keluarga sedang halusinasi.
Rasional: untuk mendapatkan bantuan keluarga dalam mengontrol
halusinasi.
b. Diskusikan dengan keluarga tentang
1). Gejala halusinasi yang dialami klien.
2). Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarag untuk memutus
halusinasi.
3). Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah, beri
kegiatan jangan biarkan sendiri.
4). Beri informasi tentang kapan pasien memerluakn bantuan.
Rasional : Untuk meningkatkan pengetahuan tentang halusinasi.

TUK: 5. Klien memanfaatkan obat dengan baik. Dengan kriteria hasil :

- Klien dan keluarga mampu menyebutkan manfaat, dosis dan
efek samping
- Klien dapat menginformasikan manfaat dan efek samping
obat
 - Klien dapat memahami akibat pemakaina obat tanpa
konsultasi
- Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar pengunaan obat.
Intervensi:
a. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi
dan manfaat obat.
b. Anjurkan klien untuk minta sendiri obat pada perawat dan
merasakan manfaatnya.
c. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat obat dan
efek samping obat yang dirasakan.
Rasional ; dengan mengetahui efek samping obat klien tahu apa yang
harus dilakukan setelah minum obat.
d. Diskusikan bahayanya obat tanpa konsultasi.
Rasional: Pengobatan dapat berjalan sesuai dengan rencana.
e. Bantu klien menggunakan prinsip lama benar.
Rasional: dengan mengetahui prinsip maka kemandirian klien tentang
pengobatan dapat ditingkatkan secara bertahap.
DAFTAR PUSTAKA

1. Boyd dan Nihart. 1998. Psichiatric Nursing & Contenporary Practice .

I Edition . Lippincot . Philadelphia .

2. Carpenito , Lynda Juall. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan .

EGC. Jakarta .

3. Schultz dan Videback. 1998. Manual Psychiatric Nursing Care Plan. 5

th Edition . Lippincott. Philadelphia .

4. Keliat , Budi Anna. 1998. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa .

EGC. Jakarta.

5. Stuart dan sundeen . 1995. Buku Saku Keperawatan Jiwa . Edisi 3.

EGC.Jakarta .

6. Townsend . 1995. Nursing Diagnosis In Psychiatric Nursing a Pocket

Guide For Care Plan Construction . Edisi 3 . EGC. Jakarta.