STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KELUARGA
Fasilitas Yankes No. Register Tanggal

Nama Perawat yang Tanggal Pengkajian 10 november 2016

mengkaji

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Tn. J Bahasa sehari-hari Madura

Alamat Rumah & Telp Blimbing Jarak yankes terdekat 500 meter

Agama & Suku Islam/Madura Alat Transportasi Sepeda motor

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV (TD, Status Alat Bantu/
KK Terakhir Saat Ini (TB, BB, N, S, P) Imunis Protesa
BMI) asi
Dasar

1. Tn. J KK 46 L M SD Wiras 167 cm, - -

thn wasta 62 kg

2. Ny. R IRT 42 P M SD IRT 162 cm, 130/90 - Tensimet

thn 68 kg mmHg, er,
74 termome
x/menit, ter,
36,2 c, timbang
20 an BB,
x/menit jam.

LANJUTAN

Analisis
Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Masalah
No Nama
Umum Saat ini Alergi Kesehatan
INDIVIDU

1. Tn. J Baik Baik Tidak memiliki Tidak ada

riwayat
penyakit/tidak
mempunyai alergi

2. Ny.R Baik Baik Maagh,asam Tidak ada

urat/tidak
mempunyai alergi

Genogram

Keterangan : laki-laki

Keperawatan Keluarga 1
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

Perempuan

Garis pernikahan

Garis keturunan

Tinggal serumah

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga

Kondisi Rumah : Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong

Bersih, terawat, sejuk oleh tenaga kesehatan :
Ventilasi : Ya
Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
Cukup : terdapat jendela di ruang depan
Pencahayaan Rumah : Ya
Tidak baik jika ada balita, Menimbang balita tiap bln
:
Saluran Buang Limbah : Ya
Baik Menggunakan air bersih untuk makan &
minum:
Sumber Air Bersih : Ya
Sehat Menggunakan air bersih untuk
Jamban Memenuhi Syarat : kebersihan diri:
Ya Ya
Tempat Sampah: Mencuci tangan dengan air bersih &
Ya sabun :
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Ya
Jumlah Anggota Keluarga 8m2/orang : Ya Melakukan pembuangan sampah pada
tempatnya :
Ya
Menjaga lingkungan rumah tampak
bersih :
Ya
Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya

Menggunakan jamban sehat :

Ya
Memberantas jentik di rumah sekali
seminggu :
Ya
Makan buah dan sayur setiap hari : Ya
Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya
Tidak merokok di dalam rumah : Ya,
akan tetapi jarang

Keperawatan Keluarga 2
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN

ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya
: Ya
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya: Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya : Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya bila tidak diobati/dirawat : Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarganya: Tenaga kesehatan, yaitu Bidan Desa
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota
keluarganya secara aktif :
Tidak, lebih mementingkan pekerjaan dari pada peningkatan kesehatan Apakah
keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya :
Tidak, karena keluarga merasa takut untuk periksa
9) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah
kesehatan yang dialaminya:
Tidak, jelaskan karena keluarga tidak mengerti cara merawat anggota keluarga yang
mempunyai masalah kesehatan
10) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
Tidak, karena keluarga belum mengetahui cara mencegah penyakit yang dialaminya
11) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung
kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
Tidak, karena keluarga tidak mampu memelihara lingkungan
12) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
Tidak, karena keluarga belum pernah mendapatkan penyuluhan untuk mengatasi
masalah kesehatan
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :
Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana
sesuai anjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan
secara aktif - Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara
aktif - Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
- Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

Keperawatan Keluarga 3
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

No Nama (Inisial) Umur Gender Hubungan Pendidika Pekerjaan Status

n Kesehatan
(L/P ) Dg KK

1 Tn. J 46 tahun L Kk SD Wiraswasta Baik

2 Ny. R 42 tahun P Istri SD Irt Baik

FORM PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Tipe Keluarga :
Keluarga Inti

F. Pola Aktifitas sehari-hari:

1 2 3 4 5

Pola Makan 2 2x
x

Pola Minum 4 5x
x

Istirahat 2 2x
x

Pola BAK 4 5x
x

Pola BAB 1 1x
x

Pola Kebersihan diri 2 2x

x

Olahraga - - - -

G. Perilaku Tidak sehat:

Merokok Ya
Minum kopi Ya
Mengkonsumsi garam berlebih tidak
Mengkonsumsi gula berlebih Tidak
Minuman beralkohol/obat Tidak
dan zat adiktif

Keperawatan Keluarga 4
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

Sarana Kesehatan Yang

digunakan: bidan desa
Keluhan utama yang dirasakan:
-______________________________________
Adakah penyakit keturunan : Tdk

H. Spiritual:
Taat beribadah Ya
Kepercayaan yg berlawanan
dengan kesehatan Tdk
Distress Spiritual Tdk
I. Psikososial:
Keadaan emosi pada saat ini:

Marah Tidak
Sedih Tidak
Ketakutan Tidak
Putus asa Tidak
Stres Tidak
Kurang interaksi dg orang lain Tidak
Menarik diri dg lingkungan Tidak
Konflik dengan keluarga Tidak
Penurunan harga diri Tidak
Gangguan gambaran diri Tidak
J. Faktor resiko masalah kesehatan:
Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya
Sosial ekonomi kurang Tidak
Rumah/lingkungan tdk sehat Tidak
Hubungan klg tidak harmonis Tidak
Obesitas Tidak
Status gizi kurang Tidak

Keperawatan Keluarga 5
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. kurangnya pengetahuan

2. kurangnya pencahayaan

Keperawatan Keluarga 6
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

SKORING DIAGNOSA

1. Kurang nya pengetahuan

No Kriteria perhitungan skor pembenaran
1. Sifat Masalah : actual 1 Pasien tidak mengetahui tentang
penyakitnya
2. Kemungkinan masalah 2 Setelah di berikan edukasi kepada
dapat diubah : mudah pasien,pasien mengerti tentang pentingnya
pengetahuan tentang kesehatan
3. Potensi masalah untuk Keluarga sudah dapat menerima saran dan
dicegah : Tinggi masuka yang di lakukan oleh perawat
4. Menonjolnya masalah : 0 Keluarga tidak merasakan maslah yang ada
masalah di rasakan dan di karenakan menganggap hal itu sudah
harus harus di tangani menjadi kebiasaannya
Jumlah Total

2. Kurangnya pengetahuan

No Kriteria perhitungan skor pembenaran

1. Sifat Masalah: actual
2. Kemungkinan masalah
dapat diubah : sebagian
3. Potensi masalah untuk
dicegah : cukup
4. Menonjolnya masalah :
masalah di rasakan dan
harus segera di tangani
Jumlah Total
3 1 Keluarga tidak membuka jendela yang ada,
x1
3 kemudian jendela belum termasuk dalam
kriteria untuk ventilasi
2 2 Setelah di berikan edukasi kepada
x2
2 keluarga, keluarga telah membuka jendela
yang sudah ada
2 2 Keluarga sudah dapat menerima saran dan
x1
3 3 masuka yang di lakukan oleh perawat
2 1 Keluarga tidak merasakan maslah yang ada
x1
2 di karenakan menganggap hal itu sudah
menjadi kebiasaannya
4 23

ANALISA DATA

No MASALAH
DATA PENYEBAB
. KEPERAWATAN
1. DS: keluarga mengatakan belum Keluarga tidak pernah periksa ke Kurang
mengetahui seberapa pentingnya puskesmas atau ke pelayanan pengetahuan

tentang kesehatan itu kesehatan

DO: Keluarga tidak pernah

Keperawatan Keluarga 7
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong
periksa ke puskesmas atau ke
pelayanan kesehatan
2. DS: keluarga mengatakan belum
mengetahui seberapa pentingnya
cahaya dari luar rumah harus
masuk dan menyinari ruangan di
dalam rumah.
DO: pintu dan jendela rumah
keluarga jarang di buka. Atap
rumah menggunakan genteng
yang tertutup atau tidak tembus
cahaya dan dinding rumah
terbuat dari tembok.
Keperawatan Keluarga
Tidak mengetahui Tentang penyakit
Kurang pengetahuan
Jendela dan pintu rumah tertutup, Pencahayaan
dinding rumah terbuat dari tembok, kurang
dan atap terbuat dari genting yang
tertutup
Cahaya tidak dapat tembus sampai
ke dalam rumah
Pencahayaan di dalam rumah tidak
maksimal
Pencahayaan kurang
8
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

Perawat yang mengkaji : Siti Maisaroh

Tgl: 10 november 2016 Pkl: 16.00

CATATAN KEPERAWATAN

Tgl Data Dx. Tujuan Tindakan Evaluasi 10/11/16

Keperawatan Keperawatan
Jam 15.00 WIB

10/11/16 Keluarga 1.Kurangnya Setelah di 1.Memberika Keluarga pasien mengatakan

tidak pernah Pengetahu Lakukan n informasi bahwa keluarga akan periksa
an tindakan tentang
periksa ke ke pelayanan kesehatan jika
keperawatan kesehatan
puskesmas selama 1X merasakan suatu gejala
24 jam di Sediakan
atau ke penyakit dan akan ikut serta
harapkan informasi
pelayanan pada pasien apabila ada pelayanan
pasien bisa
kesehatan mengetahui tentang kesehatan yang
tentang kondisi,
yang lain mempromosikan/memberika
pentingnya dengan cara
jika yang tepat n informasi tentang
keperawatan
merasakan kesehatan.

suatu gejala Sediak
penyakit dan an bagi
keluarga
menganggap informasi
gejala yang tentang
kemajuan
dirasakan pasien
akan dengan
cara yang
sembuh tepat
dengan
Kaji
sendirinya tingkat
pengetahu
an pasien
dan
keluarga

Jelaska
n
patofisiolo
gi dari
penyakit
dan
bagaimana
hal ini
berhubung
an dengan
anatomi
dan
fisiologi,
dengan

Keperawatan Keluarga 9
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

cara yang
tepat.

Gamba
rkan tanda
dan gejala
yang biasa
muncul
pada
penyakit,
dengan
cara yang
tepat

10/11/16 Tidak 2.Kurangnya Setelah di a).Menjelas Keluarga pasien mengatakan

Pencahaya lakukan kan kepada
terdapat bahwa akan mengganti
an tindakan keluarga
genteng selama 1X bahwa genteng dengan genteng kaca
24 jam di pencahayaa
kaca, serta akan membuka jendela
harapkan n
ventilasi pencahayaan merupakan sesering mungkin.
di rumah unsur
rumah selalu
terpenuhi
penting
tertutup
dalam
sebuah
ruuangan
dan yang
menentuka
n
kenyamana
n dalam
rumah

b).Menganju
rkan
keluarga
untuk
mengganti
genteng ke
genteng
kaca

c).Menganju
rkan untuk
membuka
ventilasi
agar
cahaya bisa
menembus
ruangan
dan
memberika
n

Keperawatan Keluarga 10
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

penerangan
tambahan
selain
lampu

MENGETAHUI :

Nama Koordinator Tanggal/

Tandatangan

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Nama

mengkaji Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/ Tn. J Alamat : blimbing

Keluarga/ Kelompok

Penyakit/ Masalah -
Kesehatan

Tgl/
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
No.

Keperawatan Keluarga 11
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

1. Kurangnya a) berikan informasi 10/11/2016 pada 08.00 WIB

pengetahuan tentang kesehatan
b) sediakan informasi a) Keluarga mengatakan
pada pasien mampu menerima informasi
tentang kondisi, yang sudah diberikan
dengan cara yang
tepat b) Keluarga mengatakan
c) kaji tingkat informasi tentang kesehatan
pengetahuan yang diberikan dapat
pasien dan
membantu pasien dalam
keluarga
d) jelaskan memahami pentingnya
patofisiologi dari kesehatan pasien.
penyakit dan
bagaimana hal ini c) Keluarga pasien
berhubungan mengatakan dapat
dengan anatomi mengetahui bagaimana
dan fisiologi, proses terjadinya penyakit
dengan cara yang yang dapat menyerang
tepat. pasien dan keluarga
e) Gambarkan tanda
dan gejala yang d) keluarga pasien mengatakan
biasa muncul pada dapat mengetahui tanda dan
penyakit, dengan
cara yang tepat gejala penyakit vertigo.

Keperawatan Keluarga 12
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

2. Kurangnya Pencahayaan a) jelaskan kepada 10/11/2016 pada 08.00 WIB

keluarga bahwa
pencahayaan a) keluarga pasien mengatakan
merupakan unsur mengerti tentang pentingnya
penting dalam pencahayaan dalam sebuah
sebuah ruuangan ruangan
dan yang
menentukan b) keluarga pasien mengatakan
kenyamanan bahwa akan mengganti
dalam rumah
genteng dengan genteng
b) anjurkan keluarga
untuk mengganti kaca
genteng ke
c) keluarga pasien mengatakan
genteng kaca
c) anjurkan untuk bahwa keluarga akan
membuka ventilasi membuka ventilasi/jendela
agar cahaya bisa dengan sesering mungkin.
menembus
ruangan dan
memberikan
penerangan
tambahan selain
lampu

Keperawatan Keluarga 13
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Siti Maisaroh Nama

yang mengkaji Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/ Tn. J Alamat Blimbing

Keluarga/
Kelompok

Penyakit/ Masalah
Kesehatan

Tgl/ Diagnosa Ttd

Implementasi Evaluasi
No. Keperawatan Perawat

Keperawatan Keluarga 14
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

1. Kurangnya a) memberikan Setelah di lakukan

pengetahuan informasi tindakan
tentang keperawatan
kesehatan
keluarga menjadi
b) menyediakan
informasi pada mengerti tentang
pasien tentang pentingnya
kondisi, kesehatan
dengan cara
yang tepat
c) mengkaji
tingkat
pengetahuan
pasien dan
keluarga
d) menjelaskan
patofisiologi
dari penyakit
dan bagaimana
hal ini
berhubungan
dengan
anatomi dan
fisiologi,
dengan cara
yang tepat.
e) menggamb
arkan tanda
dan gejala
yang biasa
muncul
pada
penyakit,
dengan
cara yang
tepat

Keperawatan Keluarga 15
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

2. Kurangnya Pencahayaan a) menjelaskan 10/11/2016 pada 15.00 WIB

kepada keluarga
bahwa a) keluarga pasien mengatakan
pencahayaan mengerti tentang pentingnya
merupakan unsur pencahayaan dalam sebuah
penting dalam ruangan
sebuah ruuangan
dan yang b) keluarga pasien mengatakan
menentukan bahwa akan mengganti
kenyamanan
genteng dengan genteng
dalam rumah
b) menganjurkan kaca
keluarga untuk
c) keluarga pasien mengatakan
mengganti genteng
ke genteng kaca bahwa keluarga akan
c) menganjurkan membuka ventilasi/jendela
untuk membuka dengan sesering mungkin.
ventilasi agar
cahaya bisa
menembus
ruangan dan
memberikan
penerangan
tambahan selain
lampu

Keperawatan Keluarga 16
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

Keperawatan Keluarga 17
L. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :

1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai

2. Pencahayaan : (1) Baik (2) Kurang

3. Lantai : (1) Semen (2) Tegel (3) Keramik (4) Tanah (5) lainnya,

4. Kebersihan rumah : (1) Baik (2) Kurang

5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) Tidak permanen

M. Tingkat Kemndirian Keluarga : KM I / KM II / KM III / KM IV

 U

B T

1
2

3 4

Keterangan :

1. Ruang tamu
2. Kamar
3. Tempat nyuci
4. Dapur
Dokumentasi