NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

24

25
26
27
28

29

30
31
32
NO

33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52

53

54

55

56
57
UTIR KEGIATAN BIDAN PELAKSANA

BUTIR KEGIATAN

Mempersiapkan pelayanan kebidanan

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan pengambilan darah tepi
Melakukan pengambilan urine
Melakukan pemeriksaan HB
Melakukan pemeriksaan urine protein
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :kasus fisiologis tanpa masalah
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan kebid
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :kasus fisiologis tanpa masalah
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus fisiologis tanpa masalah
Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala I
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala II
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IIII
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IV
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis Kesehatan reproduksi remaja dan monopa
klimakterium, bayi, KB, AKDR
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala I
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala II
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IIII
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IV
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bay
lahir, KB sederhana hormonal oral dan suntik
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan, instrumentator tindakan bedah/operasi
Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan, asisten tindakan bedah/operasi
 BUTIR KEGIATAN

Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan, petugas on loop tindakan bedah/operasi

Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien kasus fisiologis
Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patoloigs kegawatdaruratan kebidan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan tugas sebagai penanggungjawab Puskesmas Pembantu / Poskesdes
Melakukan tugas sebagai koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan
Penanggungjawab tugas jaga sore dan malam
Melakukan tugas jaga/shif di tempat/rumah sakit
Melakukan tugas jaga On Call
Membuat kantong persalinan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga
Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga
Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat Desa/Kecamatan
Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat Kabupaten/Kota
Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
Melakukan pembinaan pada Posyandu dan dasawisma
Melakukan pembinaan pada kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan, kelompok kesehatan
masyarakat
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peranserta masyarakat dalam masalah kebidanan ti
desa/Kecamatan
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peranserta masyarakat dalam masalah kebidanan ti
Kabupaten/Kota
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas program di tingkat desa
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas sektor ditingkat kecamatan
 ANGKA
SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
1 Kegiatan 0.001 Bidan Pelaksana
10 kegiatan 0.008 Bidan Pelaksana
10 kegiatan 0.002 Bidan Pelaksana
10 kegiatan 0.008 Bidan Pelaksana
10 kegiatan 0.002 Bidan Pelaksana
10 klien/pasien 0.005 Bidan Pelaksana
10 klien/pasien 0.003 Bidan Pel.Pemula
10 kegiatan 0.006 Bidan Pelaksana
10 kegiatan 0.005 Bidan Pel.Pemula
10 kegiatan 0.005 Bidan Pelaksana
10 kegiatan 0.002 Bidan Pelaksana
10 kegiatan 0.005 Bidan Pelaksana
10 kegiatan 0.002 Bidan Pelaksana
10 Rencana 0.007 Bidan Pelaksana
10 Rencana 0.003 Bidan Pelaksana
10 kegiatan 0.005 Bidan Pelaksana
10 kegiatan 0.004 Bidan Pelaksana
10 kegiatan 0.007 Bidan Pelaksana
10 kegiatan 0.003 Bidan Pelaksana
Klien/pasien 0.005 Bidan Pelaksana
Klien/pasien 0.005 Bidan Pelaksana
Klien/pasien 0.005 Bidan Pelaksana
Klien/pasien 0.006 Bidan Pelaksana

Klien/pasien 0.003 Bidan Pelaksana

Klien/pasien 0.006 Bidan Pelaksana

Klien/pasien 0.006 Bidan Pelaksana
Klien/pasien 0.006 Bidan Pelaksana
Klien/pasien 0.006 Bidan Pelaksana

10 klien/pasien 0.01 Bidan Pelaksana

10 kegiatan 0.13 Bidan Pelaksana

Kegiatan 0.008 Bidan Pelaksana
Kegiatan 0.004 Bidan Pelaksana
 ANGKA
SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
Kegiatan 0.005 Bidan Pelaksana
10 klien/pasien 0.026 Bidan Pelaksana
10 rujukan 0.01 Bidan Pelaksana
10 rujukan 0.04 Bidan Pelaksana
10 laporan 0.06 Bidan Pelaksana
10 laporan 0.003 Bidan Pelaksana
10 laporan 0.008 Bidan Pelaksana
10 laporan 0.003 Bidan Pelaksana
Tiap semester 0.004 Bidan Pel.Lanjutan
Tiap semester 0.006 Bidan Pel.Lanjutan
Tiap semester 0.001 Bidan Pelaksana
Tiap 8 jam 0.032 Bidan Pelaksana
Tiap kali 0.008 Bidan Pelaksana
Laporan 0.001 Bidan Pel.Pemula
Kegiatan 0.001 Bidan Pelaksana
Kegiatan 0.005 Bidan Pel.Lanjutan
Laporan 0.03 Bidan Penyelia
Laporan 0.03 Bidan Penyelia
10 laporan 0.008 Bidan Pelaksana
Laporan 0.02 Bidan Pel.Lanjutan

Laporan 0.05 Bidan Penyelia

Laporan 0.008 Bidan Pelaksana

Laporan 0.03 Bidan Penyelia

Laporan 0.01 Bidan Pel.Lanjutan

Laporan 0.03 Bidan Penyelia
 TA
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/
OUTPUT
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus
26 0.006 1
fisiologis bermasalah pada persalinan Kala II
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus
27 0.006 1
fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IIII
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus
28 0.006 1
fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IV
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus
29 fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, 0.015 15
KB sederhana hormonal oral dan suntik
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada kasus
30 0.039 30
patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis
31 0.024 30
kegawatdaruratan kebidanan
32 Melakukan rujukan klien/pasien kasus fisiologis 0.006 15
Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis
33 0.015 30
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus
34 1.560 600
fisiologis tanpa masalah
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus
35 0.030 30
patoloigs kegawatdaruratan kebidan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis
36 2.400 600
tanpa masalah
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis
37 0.180 30
kegawatdaruratan kebidanan

38 Melakukan tugas jaga/shif di tempat/rumah sakit 0.060 60

39 Membuat kantong persalinan 0.165 55

40 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga 0.060 15
41 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga 0.012 2
Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan di
42 0.001 1
tingkat Desa/Kecamatan
43 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.016 5

44 Melakukan pembinaan pada Posyandu dan dasawisma 0.040 5

Melakukan pembinaan pada kader kesehatan, dukun beranak,

45 0.003 3
keluarga risti kesehatan, kelompok kesehatan masyarakat
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
46 peranserta masyarakat dalam masalah kebidanan tingkat 0.001 1
desa/Kecamatan

JUMLAH 10.171

Banjar, 2 Jan
Pejabat Penilai Pegawai Negeri Si
 TA
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/
OUTPUT
drg I Putu Novara Sona Ni Made San
NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19790430 2

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 TARGET
KUAL
WAKTU BIAYA
/MUTU

100 12 -

100 12 -

100 12 -

100 12 -

100 12 -

100 12 -

100 12 -

100 12 -

100 12 -

100 12 -

100 12 -

100 12 -

100 12 -

100 12 -
100 12 -
100 12 -

100 12 -

100 12 -

100 12 -

100 12 -

100 12 -

Banjar, 2 Januari 2016

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 TARGET
KUAL
WAKTU BIAYA
/MUTU
Ni Made Santi Budiani
NIP. 19790430 200701 2 016
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari 2016 s/d 31 Desember 2016

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kuant/
AK Kual/ Mutu Waktu Biaya AK Kual/ Mutu Waktu Biaya
Output Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.600 600 100 12 - 0.515 515 90 12 -
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis
2 0.480 600 100 12 - 0.394 492 90 12 -
tanpa masalah
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis
3 0.006 30 100 12 - 0.005 23 85 12 -
kegawatdaruratan kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus
4 0.480 600 100 12 - 0.394 492 90 12 -
fisiologis tanpa masalah
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus
5 0.006 30 100 12 - 0.005 23 85 12 -
patologis kegawatdaruratan kebidanan
6 Melakukan pengambilan darah tepi 0.035 70 100 12 - 0.030 60 85 12 -

7 Melakukan pengambilan urine 0.021 70 100 12 - 0.018 60 85 12 -

8 Melakukan pemeriksaan HB 0.035 70 100 12 - 0.036 60 85 12 -

9 Melakukan pemeriksaan urine protein 0.035 70 100 12 - 0.030 60 85 12 -

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil

10 0.300 600 100 12 - 0.246 492 90 12 -
pengkajian pada :kasus fisiologis tanpa masalah
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
11 pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.006 30 100 12 - 0.005 23 85 12 -
kebidanan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
12 0.300 600 100 12 - 0.246 492 90 12 -
:kasus fisiologis tanpa masalah
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
13 0.006 30 100 12 - 0.005 23 85 12 -
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada
14 0.420 600 100 12 - 0.344 492 85 12 -
kasus fisiologis tanpa masalah
 TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kuant/
AK Kual/ Mutu Waktu Biaya AK Kual/ Mutu Waktu Biaya
Output Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada
15 0.009 30 100 12 - 0.007 23 85 12 -
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus fisiologis tanpa
16 0.300 600 100 12 - 0.246 492 85 12 -
masalah
Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus patologis
17 0.012 30 100 12 - 0.009 23 85 12 -
kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa
18 0.420 600 100 12 - 0.344 492 85 12 -
masalah
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis
19 0.009 30 100 12 - 0.007 23 85 12 -
kegawatdaruratan kebidanan
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus
20 0.060 12 100 12 - 0.050 10 85 12 -
fisiologis tanpa masalah persalinan kala I
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus
21 0.060 12 100 12 - 0.050 10 90 12 -
fisiologis tanpa masalah persalinan kala II
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus
22 0.060 12 100 12 - 0.050 10 90 12 -
fisiologis tanpa masalah persalinan kala IIII
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus
23 0.060 12 100 12 - 0.060 10 90 12 -
fisiologis tanpa masalah persalinan kala IV
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus
24 fisiologis Kesehatan reproduksi remaja dan monopause, 1.800 600 100 12 - 1.407 469 90 12 -
klimakterium, bayi, KB, AKDR
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus
25 0.006 1 100 12 - 0.006 1 85 12 -
fisiologis bermasalah pada persalinan Kala I
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus
26 0.006 1 100 12 - 0.006 1 85 12 -
fisiologis bermasalah pada persalinan Kala II
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus
27 0.006 1 100 12 - 0.006 1 85 12 -
fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IIII
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus
28 0.006 1 100 12 - 0.006 1 85 12 -
fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IV
 TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kuant/
AK Kual/ Mutu Waktu Biaya AK Kual/ Mutu Waktu Biaya
Output Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus

29 fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru 0.015 15 100 12 - 0.012 12 85 12 -
lahir, KB sederhana hormonal oral dan suntik

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada

30 0.039 30 100 12 - 0.299 23 85 12 -
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus
31 0.024 30 100 12 - 0.060 23 85 12 -
patologis kegawatdaruratan kebidanan
32 Melakukan rujukan klien/pasien kasus fisiologis 0.006 15 100 12 - 0.012 12 90 12 -
Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis
33 0.015 30 100 12 - 0.092 23 85 12 -
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada
34 1.560 600 100 12 - 2.952 492 85 12 -
kasus fisiologis tanpa masalah
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada
35 0.030 30 100 12 - 0.007 23 85 12 -
kasus patoloigs kegawatdaruratan kebidan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus
36 2.400 600 100 12 - 0.394 492 85 12 -
fisiologis tanpa masalah
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus
37 0.180 30 100 12 - 0.007 23 85 12 -
patologis kegawatdaruratan kebidanan
38 Melakukan tugas jaga/shif di tempat/rumah sakit 0.060 60 100 12 - 0.212 53 85 12 -

39 Membuat kantong persalinan 0.165 55 100 12 - 0.045 45 90 12 -

40 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga 0.060 15 100 12 - 0.012 12 85 12 -

41 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga 0.012 2 100 12 - 0.010 2 85 12 -

Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan di
42 0.001 1 100 12 - 0.030 1 85 12 -
tingkat Desa/Kecamatan
43 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.016 5 100 12 - 0.003 4 90 12 -

44 Melakukan pembinaan pada Posyandu dan dasawisma 0.040 5 100 12 - 0.080 4 85 12 -

 TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kuant/
AK Kual/ Mutu Waktu Biaya AK Kual/ Mutu Waktu Biaya
Output Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Melakukan pembinaan pada kader kesehatan, dukun
45 beranak, keluarga risti kesehatan, kelompok kesehatan 0.003 3 100 12 - 0.150 3 85 12 -
masyarakat
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
46 peranserta masyarakat dalam masalah kebidanan tingkat 0.001 1 100 12 - 0.008 1 85 12 -
desa/Kecamatan
JUMLAH 8.910
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1. TUGAS TAMBAHAN: PEMEGANG PROGRAM IMUNISASI -
2. KREATIVITAS -

Nilai Capaian SKP

Banjar, 31 Desember
Pejabat Penilai

drg. Putu Novara S

NIP. 19661121 200212
PENGHI NILAI CAPA
TUNGAN IAN SKP

11 12
251.83 83.94

248.00 82.67

237.67 79.22

248.00 82.67

237.67 79.22

246.71 82.24

246.71 82.24
246.71 82.24

246.71 82.24

248.00 82.67

237.67 79.22

248.00 82.67

237.67 79.22

243.00 81.00
PENGHI NILAI CAPA
TUNGAN IAN SKP

11 12

237.67 79.22

243.00 81.00

237.67 79.22

243.00 81.00

237.67 79.22

244.33 81.44

249.33 83.11

249.33 83.11

249.33 83.11

244.17 81.39

261.00 87.00

261.00 87.00

261.00 87.00

261.00 87.00
PENGHI NILAI CAPA
TUNGAN IAN SKP

11 12

241.00 80.33

237.67 79.22

237.67 79.22

246.00 82.00

237.67 79.22

243.00 81.00

237.67 79.22

243.00 81.00

237.67 79.22

249.33 83.11

247.82 82.61

241.00 80.33

261.00 87.00

261.00 87.00

246.00 82.00

241.00 80.33
 PENGHI NILAI CAPA
TUNGAN IAN SKP

11 12

261.00 87.00

261.00 87.00

82.13

-
-

82.13
paian SKP
(Baik)

Banjar, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai

drg. Putu Novara Sona

NIP. 19661121 200212 1 006
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : PUSKESMAS BANJAR I JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER
1 YANG DILNILAI
a. Nama Ni Made Santi Budiani
b. NIP. 19790430 200701 2 016
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengatur / II C
d. Jabatan Pekerjaan Bidan Pelaksana
e. Unit Organisasi Puskesmas Banjar I
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama drg I Putu Novara Sona
b. NIP. 19661121 200212 1 006
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Tk I / III D
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Puskesmas Banjar I
e. Unit Organisasi Puskesmas Banjar I
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. I Gusti Nyoman Mahapramana
b. NIP. 19610412 198803 1 012
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
4 UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 78.39 X
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 77
2. Integritas 77
3. Komitmen 77
4. Disiplin 76
5. Kerjasama 76
6. Kepemimpinan 0
7. Jumlah 383
8. Nilai Rata-rata 76.60
9. Nilai Perilaku Kerja 76.60 X

NILAI PRESTASI KERJA

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ...........
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........

8 REKOMENDASI

Tanggal, ...........

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Dese

PEJABAT PENILAI

drg I Putu Novara Sona

10 DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2016 NIP. 19661121 200212 1 00
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

11. Diterima tanggal, 6 Janua

Ni Made Santi Budiani Atasan Pejabat Penilai,
NIP. 19790430 200701 2 016

dr. I Gusti Nyoman Mahapra

NIP. 19610412 198803 1 01
ASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

BULAN : 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2015

Ni Made Santi Budiani

19790430 200701 2 016
Pengatur / II C
Bidan Pelaksana
Puskesmas Banjar I

drg I Putu Novara Sona

19661121 200212 1 006
Penata Tk I / III D
Kepala Puskesmas Banjar I
Puskesmas Banjar I

dr. I Gusti Nyoman Mahapramana

19610412 198803 1 012
Pembina Utama Muda, IV/c
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
JUMLAH
60% 47.03

40% 30.64
77.67
STASI KERJA
(Baik)
Tanggal, ......................................
 Tanggal

Tanggal, ............................

Tanggal, ............................

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015

PEJABAT PENILAI

drg I Putu Novara Sona

NIP. 19661121 200212 1 006

11. Diterima tanggal, 6 Januari 2016

Atasan Pejabat Penilai,

dr. I Gusti Nyoman Mahapramana

NIP. 19610412 198803 1 012
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : PUSKESMAS BANJAR I JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER
1 YANG DILNILAI
a. Nama Ni Made Santi Budiani
b. NIP. 19790430 200701 2 016
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengatur / II C
d. Jabatan Pekerjaan Bidan Pelaksana
e. Unit Organisasi Puskesmas Banjar I
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama drg I Putu Novara Sona
b. NIP. 19661121 200212 1 006
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Tk I / III D
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Puskesmas Banjar I
e. Unit Organisasi Puskesmas Banjar I
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. I Gusti Nyoman Mahapramana
b. NIP. 19610412 198803 1 012
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
4 UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 82.13 X
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 77
2. Integritas 77
3. Komitmen 77
4. Disiplin 77
5. Kerjasama 76
6. Kepemimpinan 0
7. Jumlah 384
8. Nilai Rata-rata 76.80
9. Nilai Perilaku Kerja 76.80 X

NILAI PRESTASI KERJA

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ...........
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........

8 REKOMENDASI

Tanggal, ...........

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Dese

PEJABAT PENILAI

drg I Putu Novara Sona

10 DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2017 NIP. 19661121 200212 1 00
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

11. Diterima tanggal, 6 Janua

Ni Made Santi Budiani Atasan Pejabat Penilai,
NIP. 19790430 200701 2 016

dr. I Gusti Nyoman Mahapra

NIP. 19610412 198803 1 01
ASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

BULAN : 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2016

Ni Made Santi Budiani

19790430 200701 2 016
Pengatur / II C
Bidan Pelaksana
Puskesmas Banjar I

drg I Putu Novara Sona

19661121 200212 1 006
Penata Tk I / III D
Kepala Puskesmas Banjar I
Puskesmas Banjar I

dr. I Gusti Nyoman Mahapramana

19610412 198803 1 012
Pembina Utama Muda, IV/c
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
JUMLAH
60% 49.28

40% 30.72
80.00
STASI KERJA
(Baik)
Tanggal, ......................................
 Tanggal

Tanggal, ............................

Tanggal, ............................

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2016

PEJABAT PENILAI

drg I Putu Novara Sona

NIP. 19661121 200212 1 006

11. Diterima tanggal, 6 Januari 2017

Atasan Pejabat Penilai,

dr. I Gusti Nyoman Mahapramana

NIP. 19610412 198803 1 012
 DATA BIDAN

NO NAMA
1 Luh Herry Novayanti
2 Desak Suwik wijayanti
3 Ni Kadek Dewi Herawati
4 Luh Sri Aryani
5 Ni Luh Sukrasih
6 Putu Puriadi
7 Ni Made Santi Budiani
8 Komang Sri Juli Jayani
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 NIP PANGKAT / GOLONGAN
19850409 200902 2 002 Pengatur Tk. I / II D
19870225 200902 2 001 Pengatur Tk. I / II D
19771122 200701 2 013 Pengatur / II C
19761126 200604 2 0222 Pengatur / II C
19780414 200604 2 023 Pengatur / II C
19781102 200701 2 013 Pengatur / II C
19790430 200701 2 016 Pengatur / II C
19870718 201101 2 013 Pengatur Tk.I/Iid
 JABATAN
Bidan Pelaksana
Bidan Pelaksana
Bidan Pelaksana
Bidan Pelaksana
Bidan Pelaksana
Bidan Pelaksana
Bidan Pelaksana
Bidan Pelaksana
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN BIDAN
NAMA / NIP : Ni Made Santi Budiani / 19790430 200701
PANGKAT/ GOL. RUANG: Pengatur / II C

NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan
Melaksanakan anamnesa klien/pasien
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien
pada kasus fisiologis tanpa masalah
3 pada kasus patologis
Melaksanakan pemeriksaan fisik
4 kegawatdaruratan
klien/pasien pada kebidanan
kasus fisiologis
Melaksanakan pemeriksaan fisik
5 tanpa masalah
klien/pasien pada kasus patologis
6 kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan pengambilan darah tepi
7 Melakukan pengambilan urine
8 Melakukan pemeriksaan HB
9 Melakukan pemeriksaan urine protein
Membuat diagnosa kebidanan sesuai
10 dengan hasil pengkajian pada :kasus
fisiologis tanpa masalah
Membuat diagnosa kebidanan sesuai
11 dengan hasil pengkajian pada kasus
patologis kegawatdaruratan kebidanan

Melakukan kolaborasi dengan tim

12 kesehatan lain pada :kasus fisiologis
tanpa masalah
Melakukan kolaborasi dengan tim
13 kesehatan lain pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan
14 kebidanan pada kasus fisiologis tanpa
masalah
Menyusun rencana operasional asuhan
15 kebidanan pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan

Mempersiapkan Pasien/Klien pada

16
kasus fisiologis tanpa masalah
Mempersiapkan Pasien/Klien pada
17 kasus patologis kegawatdaruratan
kebidanan
Mempersiapkan alat dan obat pada
18
kasus fisiologis tanpa masalah
Mempersiapkan alat dan obat pada
19 kasus patologis kegawatdaruratan
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada
kebidanan
20 klien/pasien kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala I
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada
21 klien/pasien kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala II
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada
22 klien/pasien kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala IIII
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada
23 klien/pasien kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala IV
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada
klien/pasien kasus fisiologis Kesehatan
24
reproduksi remaja dan monopause,
klimakterium, bayi, KB, AKDR
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada
25 klien/pasien kasus fisiologis
bermasalah pada persalinan Kala I
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada
26 klien/pasien kasus fisiologis
bermasalah pada persalinan Kala II
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada
27 klien/pasien kasus fisiologis
bermasalah pada persalinan Kala IIII

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada

28 klien/pasien kasus fisiologis
bermasalah pada persalinan Kala IV
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada
klien/pasien kasus fisiologis
29 bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas,
bayi baru lahir, KB sederhana
hormonal oral dan suntik
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada
30 klien/pasien pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan konseling pada klien/pasien
31 pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan

Melakukan rujukan klien/pasien kasus

32
fisiologis

Melakukan rujukan klien/pasien kasus

33
patologis kegawatdaruratan kebidanan

Melakukan evaluasi asuhan kebidanan

34 klien/pasien pada kasus fisiologis
tanpa masalah
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
35 klien/pasien pada kasus patoloigs
kegawatdaruratan kebidan
Melakukan dokumentasi pada asuhan
36 kebidanan kasus fisiologis tanpa
masalah
Melakukan dokumentasi pada asuhan
37 kebidanan kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan

38 Err:509

Melakukan tugas jaga/shif di

39
tempat/rumah sakit

40 Membuat kantong persalinan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada

41
individu di keluarga

Melaksanakan asuhan kebidanan pada

42
keluarga
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11
Menyajikan cakupan/hasil kegiatan
43 pelayanan kebidanan di tingkat
Desa/Kecamatan
Melakukan dan mencatat deteksi dini
44
resiko kebidanan
Melakukan pembinaan pada Posyandu
45 Melakukan pembinaan pada kader
dan dasawisma
kesehatan, dukun beranak, keluarga
46
Melaksanakan
risti kesehatan,kegiatan
kelompokpenggalian,
kesehatan
penggerakkan
masyarakat dan peranserta
47
masyarakat dalam masalah kebidanan
tingkat desa/Kecamatan
48 Err:509

49

50 Err:509

51 Err:509

52 Err:509

53 Err:509

54 Err:509

55 Err:509

56 Err:509

57 Err:509

58 Err:509 3
BIDAN
0 200701 2 016
BULAN : ...........................

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
 TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
 TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML